樓奇峰，蔣　禎，鐘芳群，馬文聰，徐　鴻，江　鷹

(杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州　310006)

內(nèi)鏡下取石術(shù)治療膽總管巨大困難結(jié)石的護(hù)理配合

樓奇峰，蔣禎，鐘芳群，馬文聰，徐鴻，江鷹

(杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州310006)

摘要：總結(jié)64例膽總管巨大困難結(jié)石患者行內(nèi)鏡下治療的護(hù)理。主要護(hù)理措施是治療前做好各項(xiàng)器械、儀器及附件的功能檢查和準(zhǔn)備工作，做好患者的準(zhǔn)備；操作中熟知各種治療方式的操作流程和注意要點(diǎn)，密切配合醫(yī)生鏡下操作，操作中注意避免各種可預(yù)見(jiàn)的意外發(fā)生，有效提高患者的安全和治療成功率。本組6例患者采用柱狀球囊擴(kuò)張后取石成功，46例患者采用柱狀球囊擴(kuò)張+鏡內(nèi)機(jī)械碎石取石成功，2例患者鏡內(nèi)機(jī)械碎石失敗后采用鏡外機(jī)械碎石取石成功，10例患者在SpyGlass系統(tǒng)下采用激光碎石將結(jié)石取盡；1例患者柱狀球囊擴(kuò)張時(shí)出現(xiàn)膽道撕裂出血，經(jīng)治療后出血停止。

關(guān)鍵詞：膽總管巨大結(jié)石；內(nèi)鏡；取石術(shù)；護(hù)理配合

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.12.012

隨著內(nèi)鏡器械的飛速發(fā)展和操作技術(shù)的不斷提高，內(nèi)鏡下治療膽總管結(jié)石在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[1]，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)結(jié)合內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)(EST)治療膽總管結(jié)石是通過(guò)人體的自然生理通道，利用取石網(wǎng)籃將結(jié)石取出，創(chuàng)傷小，痛苦輕，恢復(fù)快而且療效肯定[2]。但對(duì)于直徑>2.0 cm的膽總管巨大結(jié)石僅作EST難以取出，且有結(jié)石或取石網(wǎng)籃嵌頓的危險(xiǎn)[3]。對(duì)于膽總管巨大結(jié)石，目前臨床上主要采用開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石或腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)，但開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷痛苦大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。2013年3月至2014年11月，本院消化內(nèi)科對(duì)64例膽總管巨大結(jié)石患者，采用內(nèi)鏡下取石，取得較好的效果，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組64例，男41例，女23例；年齡58～89歲，平均69.7歲；影像學(xué)檢查均提示膽總管擴(kuò)張伴單發(fā)或多發(fā)結(jié)石，結(jié)石直徑在1.8～2.4 cm；臨床表現(xiàn)為反復(fù)右上腹痛21例、黃疸32例，既往有膽道手術(shù)史11例。

1.2結(jié)果64例膽總管巨大結(jié)石患者均取石成功，6例患者采用柱狀球囊擴(kuò)張后取石，46例患者采用柱狀球囊擴(kuò)張+鏡內(nèi)機(jī)械碎石取石，2例患者鏡內(nèi)機(jī)械碎石失敗后，采用鏡外機(jī)械碎石取石成功，10例患者在SpyGlass系統(tǒng)下采用激光碎石將結(jié)石取盡。63例患者治療后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，1例患者柱狀球囊擴(kuò)張時(shí)出現(xiàn)膽道撕裂出血，經(jīng)治療后出血停止。

2護(hù)理配合

2.1取石前準(zhǔn)備

2.1.1主要儀器及附件準(zhǔn)備膽總管巨大結(jié)石患者一般為擇期治療，治療前1 d護(hù)士檢查相應(yīng)的儀器設(shè)備功能是否正常，如：JF260、TJF十二指腸鏡，高頻電刀，BOSTON膽道鏡，激光碎石治療儀等，以及相應(yīng)的附件是否完善，如：三腔乳頭切開(kāi)刀，COOK 取石網(wǎng)、碎石網(wǎng)，搖柄式碎石器，COOK FUSION 膽道擴(kuò)張球囊等。取石治療當(dāng)天需再次檢查。

2.1.2患者準(zhǔn)備治療前患者禁食8 h、禁飲6 h，護(hù)士確認(rèn)患者是否按要求禁食、禁水，對(duì)治療基本操作過(guò)程以及治療中需注意事項(xiàng)進(jìn)行宣教；查看病史及各項(xiàng)檢驗(yàn)等，并報(bào)告醫(yī)生；協(xié)助患者除去金屬配飾及影響攝片的衣著等[4]。

2.2治療中配合

2.2.1鎮(zhèn)靜和體位安置患者為俯臥位，左腿伸直，右腿彎曲，胸腹部墊一軟三角枕以減少對(duì)呼吸的影響。行無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖及脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)，并給予鼻導(dǎo)管吸氧(3 L/min)。通過(guò)靜脈使用鎮(zhèn)靜藥物使患者達(dá)到中度鎮(zhèn)靜的效果以便完成治療操作[5]。靜脈注射咪達(dá)唑侖和哌替啶予鎮(zhèn)靜、止痛，在治療過(guò)程中如出現(xiàn)肢體動(dòng)作等反應(yīng)，追加咪達(dá)唑侖到理想的輕、中度鎮(zhèn)靜水平。進(jìn)鏡時(shí)使患者頭稍后仰，以增大咽喉部的間隙，利于插鏡和分泌物流出，并隨時(shí)吸凈口腔內(nèi)分泌物。

2.2.2柱狀球囊擴(kuò)張結(jié)合網(wǎng)籃取石的護(hù)理配合護(hù)士在使用柱狀球囊擴(kuò)張時(shí)擴(kuò)張的幅度宜緩慢，密切觀察十二指腸乳頭狹窄處在X線透視下逐漸消失的過(guò)程，不能快速將乳頭括約肌擴(kuò)張到位，否則易導(dǎo)致膽道撕裂出血或穿孔?；颊咄y以忍受擴(kuò)張膽道時(shí)引起的劇烈疼痛，出現(xiàn)躁動(dòng)而導(dǎo)致柱狀球囊的移位，造成膽道撕裂出血，因此在球囊擴(kuò)張前適當(dāng)增加鎮(zhèn)靜、止痛藥物的用量。擴(kuò)張過(guò)程中護(hù)士密切觀察，患者一旦出現(xiàn)躁動(dòng)，及時(shí)控制，加用鎮(zhèn)靜、止痛藥物后要加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)護(hù)，尤其是呼吸和循環(huán)系統(tǒng)[6]。治療中配合護(hù)士迅速回抽球囊，避免出現(xiàn)并發(fā)癥。如果柱狀球囊直徑已擴(kuò)張至1.3～1.4 cm，而乳頭狹窄處在X線透視下狹窄環(huán)仍然非常明顯，及時(shí)提醒醫(yī)生此時(shí)擴(kuò)張表上的壓力，是否需要再增加壓力，隨著壓力的增加導(dǎo)致乳頭括約肌被機(jī)械撕裂的風(fēng)險(xiǎn)就越大。若患者在柱狀球囊擴(kuò)張時(shí)出現(xiàn)膽道撕裂引起的大出血，保留內(nèi)鏡導(dǎo)絲在膽道內(nèi)非常重要，若此時(shí)去掉內(nèi)鏡導(dǎo)絲作止血處理，注入去甲腎上腺素冰鹽水或凝血酶粉溶液，但視野不清非旦止不了血，再次將導(dǎo)絲置入膽道將非常困難。柱狀球囊擴(kuò)張后先用取石網(wǎng)籃取石，如果是松軟的黃色泥巴樣結(jié)石可分次、分塊將其取盡，如果結(jié)石中心是堅(jiān)固的膽固醇內(nèi)核，需結(jié)合機(jī)械碎石，將堅(jiān)硬結(jié)石機(jī)械碎裂后分塊取出。本組6例患者為泥巴樣結(jié)石，柱狀氣囊擴(kuò)張后用取石網(wǎng)籃取石成功；1例患者在柱狀球囊擴(kuò)張時(shí)出現(xiàn)膽道撕裂引起大出血，經(jīng)導(dǎo)絲放置鼻膽管，回病房后通過(guò)鼻膽管定時(shí)注入去甲腎上腺素冰鹽水和凝血酶粉溶液，24 h后出血停止，1周后用機(jī)械碎石將結(jié)石取盡。

2.2.3機(jī)械碎石護(hù)理配合由于柱狀球囊擴(kuò)張后乳頭括約肌及膽道壁都相對(duì)較為薄弱，易穿孔，操作中宜選擇外套管較軟、容積規(guī)格大的取石網(wǎng)籃，碎取石一體網(wǎng)籃和絞盤(pán)式碎石器網(wǎng)籃外套管都較硬，進(jìn)入膽道相對(duì)比較困難，且穿孔的風(fēng)險(xiǎn)很大，而搖柄式碎石器適合任何網(wǎng)籃，網(wǎng)籃進(jìn)入膽管后，首先在X線透視下確認(rèn)進(jìn)入膽管而非胰管后方可張開(kāi)網(wǎng)籃。張開(kāi)的幅度和力量都要控制，不能一下子把網(wǎng)籃完全張開(kāi)，尤其是感覺(jué)有阻力的時(shí)候，在X線透視下觀察網(wǎng)籃與膽管的位置是否軸向，如果存在角度較大應(yīng)在操作醫(yī)生調(diào)整后方可張開(kāi)，否則會(huì)出現(xiàn)膽管壁劃傷出血，甚至穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。取石網(wǎng)籃完全套住結(jié)石后護(hù)士抽緊網(wǎng)籃的外套管，使網(wǎng)籃的鋼絲充分勒緊結(jié)石，以防止結(jié)石滑脫。搖柄式碎石器套住結(jié)石后剪斷網(wǎng)籃尾部鋼絲，剪斷時(shí)注意平整，避免碎石器的外套管和鋼絲發(fā)生摩擦，導(dǎo)致網(wǎng)籃鋼絲不能順利通過(guò)碎石器外套管。置入碎石器外套管后勒緊網(wǎng)籃鋼絲，在膽總管的中間最寬處進(jìn)行機(jī)械碎石。護(hù)士根據(jù)具體情況控制碎石器搖柄的進(jìn)退停頓，并注意感受鋼絲的繃緊度，避免尾端鋼絲斷裂。本組46例患者采用鏡內(nèi)機(jī)械碎石取石成功，2例尾端鋼絲斷裂失敗，經(jīng)鏡外機(jī)械碎石成功。

2.2.4SpyGlass系統(tǒng)結(jié)合激光碎石護(hù)理配合遇到結(jié)石過(guò)于巨大，或膽管扭曲、畸形等原因取石網(wǎng)籃無(wú)法套住結(jié)石，需在SpyGlass系統(tǒng)下采用激光碎石將結(jié)石取盡[7]。SpyGlass系統(tǒng)是在膽道子母鏡的基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)出來(lái)的一種膽胰管診療系統(tǒng)，提高了對(duì)膽道的診斷準(zhǔn)確率，并為巨大結(jié)石、膽管梗阻等復(fù)雜疾病提供了有效治療手段[8]。操作時(shí)先行ERCP，成功后用柱狀球囊擴(kuò)張乳頭，通過(guò)內(nèi)鏡導(dǎo)絲置入SpyGlass導(dǎo)管，導(dǎo)管進(jìn)入膽道看到結(jié)石后去掉內(nèi)鏡導(dǎo)絲，置入U(xiǎn)100Plus 激光光纖，定位準(zhǔn)確后進(jìn)行激光碎石，再用取石網(wǎng)籃將結(jié)石取盡，或結(jié)合機(jī)械碎石。護(hù)士準(zhǔn)備好TJF十二指腸鏡(因其工作通道直徑是4.2 mm，比較適合SpyGlass導(dǎo)管)，準(zhǔn)備雙通道負(fù)壓吸引，并做好SpyGlass導(dǎo)光纖維和U100Plus 激光光纖在SpyGlass導(dǎo)管內(nèi)的長(zhǎng)度標(biāo)識(shí)，以便在操作時(shí)能準(zhǔn)確控制兩根光纖在導(dǎo)管內(nèi)及出導(dǎo)管后距離。操作前，先將導(dǎo)光纖維插入SpyGlass導(dǎo)管并調(diào)整好焦距，當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入膽道到位后再置入激光光纖，激光光纖在通過(guò)十二指腸鏡抬鉗器時(shí)往往會(huì)遇到阻力，護(hù)士宜采用左右旋轉(zhuǎn)式將激光光纖小心推進(jìn)膽道，遇有阻力時(shí)報(bào)告操作醫(yī)生，使之把抬鉗器放松到底，并適當(dāng)調(diào)整鏡身以便讓光纖順利進(jìn)入膽道。本組10例患者使用SpyGlass系統(tǒng)結(jié)合激光碎石，均順利取石。

3小結(jié)

隨著內(nèi)鏡器械、附件性能不斷發(fā)展和提高，內(nèi)鏡下開(kāi)展的治療范圍和程度也不斷的擴(kuò)大和加深，在應(yīng)用于膽胰系統(tǒng)疾病的治療時(shí)，配合護(hù)士應(yīng)熟知各種治療方式的操作流程和各個(gè)細(xì)節(jié)，熟悉內(nèi)鏡器械、儀器及附件的操作性能，掌握操作中注意要點(diǎn)，熟練配合醫(yī)生操作，達(dá)到治療目的。

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收稿日期：2015-07-14

作者簡(jiǎn)介：徐娟(1973-)，女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng).

中圖分類號(hào)：R473.57

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-9875(2015)12-1136-03