重度顱腦損傷后運動性失語癥1例患者運用輔助溝通系統(tǒng)的康復(fù)訓練護理

葉巧萍1，汪四花2，吳芳1

(1.麗水市人民醫(yī)院，浙江麗水323000；2.浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310006)

關(guān)鍵詞：顱腦損傷；運動性失語癥；輔助溝通系統(tǒng)；康復(fù)護理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.12.031

重度顱腦損傷是指外傷后昏迷時間超過12 h以上，且意識障礙逐漸加重，有顯著的神經(jīng)系統(tǒng)陽性征，基礎(chǔ)生命體征有明顯變化[1]。重度顱腦損傷常導致患者出現(xiàn)失語情況[2]，其中以運動性失語最常見，造成患者溝通、交流障礙，使其產(chǎn)生焦慮、煩躁情緒，嚴重影響患者日常生活質(zhì)量。運動性失語患者傳統(tǒng)語言康復(fù)治療方法主要采取反復(fù)刺激和聽理解訓練。輔助溝通系統(tǒng)(augmentative and alternative communication，AAC)主要由符號(sym—bols)、輔具(aids)、策略(strategies)及技術(shù)(techniques)4項元素組成[3]，其中符號指利用視覺、聽覺、觸覺等形式(如圖片、手語等)來表達概念，輔具指應(yīng)用裝置(如溝通簿、溝通板、電腦等)傳送或接受溝通信息，策略指個體自我學習或通過教導而獲得功能的提高，技術(shù)指傳送信息的方法。國外已有不少學者對AAC在失語癥患者溝通及語言能力發(fā)展中的作用進行了深入研究。美國言語語言病理學學會研究[4]結(jié)果顯示，200多萬美國言語障礙者中，從AAC服務(wù)中受益較多的是腦性麻痹、唐氏綜合征、自閉癥等發(fā)育障礙兒童。國內(nèi)AAC在失語癥患者中的應(yīng)用還處于起步階段。2014年2月，本院神經(jīng)外科收治1例重型顱腦損傷導致的運動性失語癥患者，通過近4個月AAC康復(fù)護理，取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1病例簡介

患者，女，34歲，文化程度高中。2014年2月4日因“高處墜落致意識不清、嘔吐4 h”入院，入院診斷為“左側(cè)額顳部硬膜下血腫、多發(fā)腦挫裂傷、顱底骨折”。入院后急診行“左額顳頂開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)+硬膜下顱內(nèi)壓探頭置入術(shù)”。術(shù)后呼吸機輔助呼吸，抗感染、止血、醒腦、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。術(shù)后第2天停呼吸機。2月28日患者意識清楚，失語，左側(cè)肢體肌力Ⅳ級，右上肢肢體肌力0級，右下肢肢體肌力Ⅱ級，轉(zhuǎn)康復(fù)科繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)科診斷：不完全運動性失語?；颊邿┰?，不肯配合評定治療，詢問無應(yīng)答，言語困難，說出字詞難以辨析，BDAE失語癥嚴重程度分級[5]為0級(無有意義的言語)。經(jīng)過4個月AAC康復(fù)訓練，患者失語程度分級為2級，即聽者的幫助下，可進行熟悉話題的交談，但對陌生話題常常不能表達出自己的思想，使患者與檢查者都感到進行言語交流有困難。

2康復(fù)訓練護理

2.1康復(fù)訓練前的準備

2.1.1康復(fù)訓練環(huán)境Madani等[6]研究顯示：環(huán)境直接影響患者及家屬的情緒，環(huán)境整潔、人性化可體現(xiàn)對患者的關(guān)心和體貼。本例患者訓練時安排在獨立的隔音效果好的語言治療室，治療室里配有一面小鏡子，小兒電子交流板、識字卡片、圖片、小學課文、漫畫書，讓家屬在場陪同，體現(xiàn)人性化關(guān)愛同時，也讓家屬同期接受培訓，以便患者出院后繼續(xù)康復(fù)訓練。

2.1.2康復(fù)訓練時間蘭麗梅等[7]研究結(jié)果顯示：按照人體節(jié)律的規(guī)律性變化，在神經(jīng)活性提高時間區(qū)(10∶00、17∶00)進行語言訓練，對改善失語癥狀效果優(yōu)于傳統(tǒng)常規(guī)時間(8∶00、15∶00)，且構(gòu)音清晰度的康復(fù)效果也優(yōu)于傳統(tǒng)常規(guī)時間。本例患者的康復(fù)訓練時間為10∶00～11∶00和16∶00～17∶00，患者在這段時間進行康復(fù)訓練，情緒穩(wěn)定，思想集中，且不影響患者的日常治療。

2.2運用AAC康復(fù)訓練的護理

2.2.1聽理解訓練為本例患者選取的AAC溝通輔具為小兒電子交流板，板上顯示的內(nèi)容主要包括人體部位、食物、日常生活用品、日常動作、形容詞、人稱、場所、方位詞等圖片，每張圖片上方匹配相應(yīng)文字。開啟交流板播放功能，當患者手按圖片時，交流板會發(fā)出相應(yīng)的聲音信息。訓練時讓患者用健側(cè)手點按圖片并指認相應(yīng)的實物，如點按“嘴巴”圖片時，在交流板輸出聲音信息后護士幫助患者摸自己嘴巴，點按“香蕉”圖片時，護士給患者看具體的水果。2次/d，30 min/次。

2.2.2建立音形義間的聯(lián)系運用AAC的“輔具”，為患者制定訓練順序為：先元音后輔音，先張口音后唇音，先單音節(jié)后多音節(jié)，先練習最容易見效的韻母和聲母，最后過渡到單詞和句子的訓練。訓練中讓患者先用左手點按圖片，在交流板輸出聲音信息后患者對鏡自行發(fā)音，進行復(fù)述，護士注意觀察患者口形與呼吸的配合及發(fā)音的節(jié)奏，患者發(fā)音準確后再跟著交流板復(fù)述些簡單易理解的詞和詞組，如“喝水、吃飯、小便”等，最后跟著交流板復(fù)述復(fù)雜、繞口的詞句。2次/d，30 min/次。

2.2.3體語訓練運用AAC的“符號”改變交流板布局，將動詞圖片、名詞圖片混放在一起，讓患者通過點按相應(yīng)圖片以表達其日常需求，并運用手語、面部表情、手勢等體語做出相應(yīng)動作，如先后點按“吃”和“米飯”圖片以表達“吃飯”信息，然后做出吃飯動作。2次/d，30 min/次。

2.2.4閱讀訓練根據(jù)AAC的策略，指導患者閱讀圖片、雜志上短句、短文，并讓其解釋圖文的意義，閱讀字數(shù)為100 字以內(nèi)，患者開始閱讀時，由護士或家屬領(lǐng)讀1次，然后再由患者自行閱讀，如遇到閱讀不暢時，可以進行首字提醒。2次/d，30 min/次。

2.2.5促進口腔發(fā)音器官的協(xié)調(diào)性訓練本例患者發(fā)病已近1個月，發(fā)音的有關(guān)肌肉有不同程度的廢用性萎縮，不能準確的控制發(fā)音，為患者制定的口腔發(fā)音器官訓練順序是按面部、腮部及下頜練習-唇部練習-舌尖練習的順序進行，2次/d，30 min/次。

2.2.5.1面部、腮部及下頜練習指導患者將下頜向左右兩邊移動，重復(fù)做10次，夸張地做咀嚼動作做10次。張開口說“呀”，動作要夸張，然后迅速合上，重復(fù)做10次。合緊嘴唇，閉氣，吹脹兩腮，維持5 s，放松，重復(fù)做5～10次。

2.2.5.2唇部練習患者合緊雙唇5 s，然后放松，重復(fù)做5～10次。患者雙唇含著壓舌板，合緊雙唇,治療者慢慢輕拉壓舌板感覺有抗力，維持5 s放松，重復(fù)做5～10次；壓舌板放患者嘴唇左側(cè)，患者用力合緊兩唇，治療者慢慢輕拉壓舌板感覺有抗力，維持5 s放松，然后壓舌板放患者嘴唇右側(cè)重復(fù)上述動作，交替重復(fù)做5～10次。重復(fù)說“爸”音10次，重復(fù)說“媽”音10次；合緊嘴唇，然后發(fā)“拍”音做10次。

2.2.5.3舌部運動順序是前伸-后縮-卷舌-向兩側(cè)上下運動，4～6次/d，5～8 min/次。

2.3促使語言中樞的功能恢復(fù)Li等[8]研究顯示，通過頭皮針刺大腦的皮質(zhì)功能，可以促使語言中樞的功能恢復(fù)。本例患者運動性失語的同時伴有右側(cè)肢體功能障礙，治療上采取子午搗臼手法針刺金津、玉液穴。操作時患者取仰臥位，兩手平放于身體兩側(cè)，取75 mm長、直徑0.35 mm的毫針，直刺入金津，刺入深度10～15 mm，運用子午搗臼手法，即提插捻轉(zhuǎn)相結(jié)合的針刺方法，反復(fù)施針1 min(頻率為20次/min)，刺激強度以患者大聲呼喊為度，然后以相同方法刺入玉液穴。在患者實施針刺過程中，護士協(xié)助醫(yī)生，讓患者舌尖抵上顎，充分暴露兩穴，密切觀察患者的情緒表情和耐受情況；治療結(jié)束后觀察患者針刺處局部黏膜情況。

2.4心理護理本例患者由于言語困難，說出的字詞難以辨析，造成日常溝通交流障礙，因此患者產(chǎn)生了恐懼、焦慮等情緒。與患者建立平等、相互信賴的護患關(guān)系，讓患者在治療師及護士面前完全放松，訓練前向患者講解疾病的相關(guān)知識及康復(fù)治療，與患者共同商討訓練計劃；當患者在訓練中取得進步時及時表揚，充分肯定訓練效果，以增強患者康復(fù)信心；當患者誤答時不直接否定，鼓勵其再說一遍，不急于求成；當患者煩躁而發(fā)脾氣時，先讓其發(fā)泄后再加以勸導，在其情緒平穩(wěn)后，與其分析原因，在訓練之余采用放松訓練和音樂療法等疏導患者的心理壓力。

3小結(jié)

失語癥是腦血管疾病、腦外傷和腦腫瘤等疾病發(fā)生后的常見癥狀，通過有效的康復(fù)訓練，可激發(fā)大腦的言語功能重建。運用AAC進行語言康復(fù)訓練時，首先做好訓練前的準備工作，訓練中做好配合工作，選用子午搗臼手法針刺金津、玉液穴促使語言中樞的功能恢復(fù)，加強心理護理，適時給予患者鼓勵和表揚，增強其自信心，促進患者語言功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。

參考文獻：

[1] 黃銀喜,黃英.康復(fù)訓練對輕中型顱腦損傷認知功能恢復(fù)作用[J].中國當代醫(yī)藥,2009,16(11):42-43.

[2] 梁萍.重型顱腦外傷及腦內(nèi)出血后失語患者語言訓練[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(16):76-77.

[3] Chen SHK,Hill K,孫克興,等.輔助溝通系統(tǒng)概要[J].中國康復(fù)理論與實踐,2012,18(9):898-900.

[4] 白銀婷,黃昭鳴,金星,等.輔助溝通系統(tǒng)的發(fā)展及運用概述[J].中國聽力語言康復(fù)科學雜志,2010,11(1):41-43.

[5] 燕軼斌,鮑秀芹,尹安春.康復(fù)護理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:76.

[6] Madani A,Umar SU,Taghaodi R,et al.The effect of tong-term steroid therapy on linear growth of nephrotic children[J].Iran J Pdeiatr,2011,21(1):21-27.

[7] 蘭麗梅,彭惠蘭,楊秋菊,等.時間護理聯(lián)合唇舌功能訓練在腦卒中運動性失語患者早期康復(fù)中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學,2012,33(22):3508-3509.

[8] Li GC,Zhao X.Clinical study on combined acupuncture and speech rehabilitation in treating postapoplectic aphasia[J].J Acupunct Tuina Sci,2011,9(2):120-122.

通信作者：俞伶，浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院

收稿日期：2015-07-28

作者簡介：尹旭映(1977-)，女，本科，主管護師.

中圖分類號：R493

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2015)12-1183-03