何杭英,金芝平,馬雙蓮,許曉妹

(東陽市人民醫(yī)院 內(nèi)科，浙江 東陽 322100)

·論著·

運動訓(xùn)練改善維持性血液透析患者的身心狀態(tài)

何杭英,金芝平,馬雙蓮,許曉妹

(東陽市人民醫(yī)院 內(nèi)科，浙江 東陽 322100)

【摘要】目的探討運動訓(xùn)練對改善維持性血液透析患者生理和心理狀態(tài)的作用。方法將2010年1月至2013年12月在東陽市人民醫(yī)院血液透析中心門診治療的120例血液透析患者隨機(jī)分為研究組和對照組各60例。研究組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上每周進(jìn)行4次(20~30 min/次)運動訓(xùn)練，對照組按常規(guī)護(hù)理，研究周期為24周。比較兩組患者的血液透析充分性、體能及焦慮自評量表、抑郁自評量表評分。結(jié)果運動訓(xùn)練后，研究組尿素下降率和尿素清除指數(shù)均明顯高于干預(yù)前及對照組同期，正常步速和最大步速均明顯大于干預(yù)前及對照組同期，焦慮、抑郁評分均明顯低于干預(yù)前及對照組同期，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。結(jié)論運動訓(xùn)練可提高維持性血液透析患者的透析充分性，增強患者體能，緩解焦慮和抑郁情緒，促進(jìn)患者的身心康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】血液透析;運動訓(xùn)練;護(hù)理

Effect of Sport Training on the Improvement of Physical and Mental State of Patients with Maintained Hemodialysis

He Hangying,Jin Zhiping,Ma Shuanglian,Xu Xiaomei(Internal Medicine Department,People’s Hospital of Dongyang,Dongyang 322100,Zhejiang Province,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effect of exercise training on physiological and psychological state of maintenance hemodialysis patients.MethodsOne hundred and twenty maintenance hemodialysis patients were recruited in our hospital outpatient hemodialysis center from January 2010 to December 2013 and were randomly divided into experimental group and control group with 60 patients in each group.In experimental group，patients performed four times a week exercise training (20-30 mins/time) on the basis of the routine care for 24 weeks,and patients were only presented a routine care in control group.The hemodialysis adequacy,physical ability,self-rating anxiety scale and self-rating depression scale were compared between two groups.ResultsAfter rehabilitation exercise training,patient decrease rate of urea and the rate of urea clearance index were significantly increased before intervention in experimental group than which in control group.The normal step speed and the maximum step speed were all significantly larger before intervention in experimental group than that in control group,and the scores of anxiety and depression were significantly lower than before intervention in experimental group than that in control group (P<0.05 orP<0.01).ConclusionThe rehabilitation exercise training can improve the patient’s physiological condition and relieve negative emotions in patients,and promote the patient’s mental and physical recovery.

【Key words】hemodialysis;sport training;nursing

[Nurs J Chin PLA,2015，32(8)：1-4]

血液透析是終末期腎病(end stage renal disease,ESRD)——腎功能衰竭患者重要的腎臟替代療法。雖然血液透析能使終末期腎病患者維持長期生存[1]，但它不是完全的腎臟替代，不能完全清除尿毒癥毒素及糾正尿毒癥引起的代謝紊亂，也不能替代腎臟的內(nèi)分泌功能。長期的維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)往往導(dǎo)致患者體力活動水平和體能儲備明顯低于一般人群，并且容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒[2]。有文獻(xiàn)[3-4]報道，運動療法對血液透析患者的體力活動水平及生活質(zhì)量都會產(chǎn)生積極的影響。本研究通過分析運動訓(xùn)練對MHD患者血液透析充分性、體能和焦慮、抑郁情緒的影響，探討運動訓(xùn)練對改善MHD患者身心狀態(tài)的作用。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象便利選擇2010年1月至2013年12月在我院血液透析中心門診治療的120例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)行MHD治療持續(xù)時間大于2個月，且每周進(jìn)行透析治療>2次；(3)病情穩(wěn)定；(4)意識清楚，思維正常，能進(jìn)行語言溝通，有一定的學(xué)習(xí)能力；(5)無活動障礙，能進(jìn)行一般的體育鍛煉；(6)自愿參與本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有嚴(yán)重心腦疾病者，如嚴(yán)重心律失常、心功能不全、心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、腦卒中等；(2)高血壓病患者，運動前血壓超過170/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為研究組和對照組各60例，兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)，具有可比性。

表1　兩組患者一般資料比較(n)

均P>0.05

1.2方法

1.2.1對照組對照組按常規(guī)護(hù)理，患者按原有的習(xí)慣進(jìn)行運動，并給予適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)。

1.2.2研究組研究組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行運動訓(xùn)練,共24周。(1)發(fā)放運動干預(yù)健康教育手冊。主要內(nèi)容為運動對透析患者健康促進(jìn)的益處、運動鍛煉的原則和一般運動方案等；發(fā)放運動情況記錄本，指導(dǎo)患者進(jìn)行運動形式、運動時間的自我記錄，研究者每周查閱患者的運動情況記錄本，督促患者準(zhǔn)確完整地記錄運動情況，并告知家屬對患者的自我記錄進(jìn)行監(jiān)督。(2)干預(yù)開始時，先組織1次集中理論授課，講授內(nèi)容與健康教育手冊內(nèi)容一致，指導(dǎo)患者根據(jù)自身情況選擇適宜的運動項目，主要包括打太極、騎自行車、爬樓梯等中低強度運動，患者可自行完成，無需家屬陪同。教會患者自測心率的方法，運動時心率應(yīng)控制在最大心率(最大心率=220-年齡)的60%~70%；運動時機(jī)宜選擇在9:00-10:00和16:00-17:00，或飯后2 h患者體能最好的時間，運動時間為20~30 min/次，4次/周，且兩次運動間隔的時間< 2 d。(3)運動干預(yù)初期，在血液透析中心休息室組織研究組患者進(jìn)行1次低中強度的運動(采用快走形式)，整個運動持續(xù)30 min，運動開始及結(jié)束前安排5 min的熱身及放松活動，運動訓(xùn)練階段維持15~20 min。使患者通過運動鍛煉時的切身體會，消除其害怕參加運動會加重病情的疑慮，增強其參加運動的信心。(4)訓(xùn)練過程中，依據(jù)患者的運動記錄內(nèi)容給予個性化指導(dǎo)，與患者面對面溝通，及時回答患者關(guān)于運動鍛煉提出的疑問，每1次/2周，30 min/次。

1.3評價指標(biāo)(1)血液透析充分性: 測定干預(yù)前及干預(yù)后24周時患者透析前后的尿素氮，計算兩組患者尿素下降率(urea reduction rate，URR)和尿素清除指數(shù)(Kt/V)。Kt/V值應(yīng)用Daugirdas第二代對數(shù)公式計算[5]，Kt/V=-In(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/W，其中In是自然對數(shù)，R是透析后BUN/透析前BUN，t是一次透析的時間(用h表示)，UF是超濾量(用升表示)，W是患者透析后的體重(用kg表示)。URR=100×(1-Ct/Co)，其中Ct是透析后BUN，Co是透析前BUN。(2)體能：采用步行速度評價干預(yù)前及干預(yù)后12周及24周時兩組患者的體能，包括正常步速和最大步速。即測量患者以正常速度(在最舒適狀態(tài)下)和最大步速在平地10 m范圍內(nèi)的步行時間，并計算出正常速度(cm/s)和最大步速(cm/s)[6-7]。(3)心理狀態(tài)：在干預(yù)前及干預(yù)后12周及24周時對兩組患者進(jìn)行焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)和抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)的評定。SAS、SDS量表均包含20個項目，均采用Likert 4級評分，將各項目得分求和并乘以系數(shù)1.25后所得的整數(shù)部分即為標(biāo)準(zhǔn)分。SAS標(biāo)準(zhǔn)分>50分為存在焦慮，SDS ≥50分表示存在抑郁狀態(tài)[8-9]。所有量表測試均由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理人員完成。指導(dǎo)語嚴(yán)格按照量表要求表述，使患者充分理解后進(jìn)行自評。

2結(jié)果

2.1兩組患者血液透析充分性的比較從表2可見，干預(yù)前，兩組患者的URR和Kt/V值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，研究組URR和Kt/V值均明顯高于干預(yù)前及對照組同期，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2　兩組患者血液透析充分性的比較±s)

2.2兩組患者體能狀況比較從表3可見，干預(yù)前，兩組患者的正常步速和最大步速差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后12周，研究組正常步速和最大步速均大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后24周，研究組正常步速和最大步速均明顯大于干預(yù)前及對照組同期，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。

表3　兩組患者體能狀況比較±s,分)

a：與干預(yù)前比較，P<0.01

2.3兩組患者SAS、SDS評分比較從表4可見，干預(yù)前，兩組患者的SAS、SDS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后12、24周，研究組SAS、SDS評分均明顯低于干預(yù)前及對照組同期，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。

表4　兩組患者SAS、SDS評分比較,分)

a：與干預(yù)前比較，P<0.05

3討論

3.1運動訓(xùn)練對血液透析效果的影響終末期腎病是慢性腎臟病的第5期，患者腎臟濾過功能嚴(yán)重受損，不能有效排出機(jī)體代謝廢物，需要行腎臟替代治療(如血液透析、腹膜透析或腎移植)，其中MHD是最常用、最重要的腎臟替代療法之一[10]。我們的研究顯示，MHD過程中進(jìn)行運動訓(xùn)練可顯著提高透析的充分性。分析原因可能為：運動促使全身組織血液供應(yīng)加速，促使組織細(xì)胞(尤其是尿素、肌酐、尿酸等溶質(zhì)最多的肌肉組織)內(nèi)的尿素、肌酐、尿酸等溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運速度加快，通過透析而被帶到體外，從而增加了透析時溶質(zhì)的清除量，使Kt/V增加，URR加快，這與其他學(xué)者[11]的報道結(jié)果一致；此外，運動可以加大尿素等的汗排量，減輕腎臟代謝負(fù)擔(dān)。

3.2運動訓(xùn)練對患者體能的影響體力活動不足是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一[7]。長期透析可造成患者肢體肌肉萎縮、協(xié)調(diào)性差、耐力減退等，從而導(dǎo)致不同程度的生活自理障礙，體力活動水平和體能的不足嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[12]。本研究通過測量正常步速和最大步速反映患者體力活動水平的改變，結(jié)果提示長期進(jìn)行運動訓(xùn)練可以有效增強患者的體能，這與Painter等[13]研究結(jié)果一致。分析原因可能為：運動鍛煉改善了患者久坐的生活方式，減少患者的肌肉萎縮；增加患者肌肉的血流量及肌肉毛細(xì)血管的密度，肌纖維增多增粗，從而有效加強肌肉力量，提高患者體能。此外，運動能增加患者的肺活量，提高血液中的氧含量，改善心肺功能，增強體能儲備，從而有效提升患者體能。

3.3運動訓(xùn)練對患者焦慮和抑郁情緒的影響MHD作為一種長期的治療手段，患者容易產(chǎn)生明顯的焦慮和抑郁情緒，情況嚴(yán)重時可出現(xiàn)自殺傾向和精神癥候群；而改善患者的焦慮和抑郁情緒則有利于提高患者的治療效果[14]。本研究通過對兩組患者進(jìn)行干預(yù)前后的SAS和SDS評分，發(fā)現(xiàn)MHD患者存在明顯的焦慮和抑郁情緒；但進(jìn)行運動訓(xùn)練12周后即可有效緩解這種不良心理狀態(tài)，24周后改善更為明顯。分析原因可能為：運動訓(xùn)練增加了骨骼肌肉的供氧，改善體內(nèi)鈣、磷代謝，促進(jìn)了機(jī)體對藥物的正性反應(yīng)，增強了患者戰(zhàn)勝疾病的信心；而且在訓(xùn)練過程中，可以使患者將注意力轉(zhuǎn)移到運動中，并在運動中增加與他人的交流，減輕心理壓力，享受到運動的快樂，起到輔助治療的作用；另外，運動增加了患者的食物代謝能力，改善胃納，增強食欲，有助于改善其營養(yǎng)狀況及機(jī)體免疫力，提高身體的舒適度，從而更好地調(diào)節(jié)心情，擺脫焦慮和抑郁情緒。從另一個角度來看，當(dāng)患者擺脫焦慮和抑郁情緒后，周圍的親人和朋友將會更愿意和患者交流，探討生活中的事情，使患者重燃對生活的希望和對健康的向往，進(jìn)而形成良性循環(huán)，促進(jìn)患者的康復(fù)。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 李金秀,陸美林,梁碧琴,等.護(hù)理干預(yù)對維持性血液透析患者社會支持與遵醫(yī)行為影響研究[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2013,35(3):419-420.

[2] 周文均,孫嵐云,車樹強.腎衰系列方對維持性血液透析患者癥狀積分的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2013,20(5):300-301.

[3] 董釗揚,尤黎明,鄭晶,等.維持性血液透析患者體力活動水平的追蹤研究[J].護(hù)理學(xué)報,2011,18(4B):14-17.

[4] 王欣欣,宋桂蕓,宿志梅,等.有氧運動對維持性血液透析患者生理功能、心肺耐力及生活質(zhì)量的影響[J].中國血液凈化,2012,11(9):501-504.

[5] 延兵，陳秉良，賈強，等.運動療法提高血液透析充分性的隨機(jī)對照觀察[J].中國臨床康復(fù)，2003，7(27):3702-3703．

[6] Blake C,O’Meara Y M.Subjective and objective physical limitations in high-functioning renal dialysis patients[J].Nephrol Dial Transplan,2004,19(12):3124-3129.

[7] 冷成香,曹文媚,趙岳.有氧運動對維持性血液透析患者的干預(yù)效果[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(8):698-670.

[8] 張明園.精神科評定量表手冊[M].長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1998:35-42．

[9] 湯鴻鷹,吳燕,吳紅敏.康復(fù)運動護(hù)理對老年血液透析患者焦慮和抑郁狀態(tài)的影響[J].解放軍護(hù)理雜志,2007,24(3):61-62.

[10]李軍,曹德文.血液透析治療糖尿病終末期腎病臨床體會[J].中國實用醫(yī)藥,2012,7(35):37-38.

[11]黃燕林,李建英,滕艷娟,等.運動療法對尿毒癥血液透析患者透析充分性的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(7):587-588.

[12]World Health Organization.Global recommendations on physical activity for health[Z].Geneva:WHO,2010．

[13]Painter P,Carlson L,Carey S,et al.Physical functioning and health-related quality-of-life changes with exercise training in hemodialysis patients[J].Am J Kidney Dis,2000,35(3):482-492.

[14]沈燕清,施素華,李燕娃,等.終末期腎病血液透析患者抑郁障礙的調(diào)查及護(hù)理[J].中國誤診學(xué)雜志,2011,11(2):499-499.

(本文編輯：仇瑤琴)

【作者簡介】何杭英，本科，主管護(hù)師，主要研究方向為呼吸科護(hù)理管理

【收稿日期】2014-09-21【修回日期】2015-01-03

【中圖分類號】R459.5

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號】1008-9993(2015)08-0001-04

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.08.001