張魯豫 朱煒明 馬慧芬 金音子 何 莉 岳大海 孟慶躍

北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

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·專題研究·

青海省湟中縣醫(yī)療聯(lián)合體改革實(shí)踐

張魯豫 朱煒明 馬慧芬 金音子 何 莉 岳大海 孟慶躍

北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

我國西部經(jīng)濟(jì)相對(duì)不發(fā)達(dá)的縣級(jí)地區(qū)普遍面臨著縣域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)體系碎片化，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力嚴(yán)重不足的問題。在有限的公共財(cái)政資源約束下，如何提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力，改善醫(yī)療服務(wù)體系的服務(wù)質(zhì)量、連續(xù)性和便利性成為我國縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)。本文以青海省湟中縣為典型案例，調(diào)研當(dāng)?shù)赝ㄟ^醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體縱向整合縣域醫(yī)療資源的改革實(shí)踐，分析其行政管理一體化、人力資源整合、雙向轉(zhuǎn)診、信息系統(tǒng)互聯(lián)互通以及資源與檢查結(jié)果共享等方面的改革措施及相應(yīng)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，為我國類似地區(qū)改革提供參考案例。

醫(yī)療聯(lián)合體； 改革； 縱向整合

1 研究背景

我國西部地區(qū)的縣級(jí)衛(wèi)生服務(wù)體系普遍面臨著基層醫(yī)療服務(wù)能力不足、服務(wù)體系碎片化的問題[1- 4]，以縱向整合縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療資源為手段的改革方式曾在我國各類地區(qū)得到廣泛實(shí)踐[5]。根據(jù)縱向整合的聯(lián)系程度，可以分為相對(duì)緊密型與松散型的合作模式。相對(duì)緊密型的縱向整合以山東省膠南市為例，膠南市的“縣鄉(xiāng)村縱向一體化改革”是較為全方位的改革，涉及到了政府投入、硬件設(shè)施建設(shè)、管理體制、公共衛(wèi)生、新農(nóng)合、衛(wèi)生人才等多個(gè)層面。黑龍江省龍江縣也是另一個(gè)相對(duì)緊密型的縱向整合案例，其縣鄉(xiāng)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)縱向合作是醫(yī)療集團(tuán)化的一部分，內(nèi)容主要包括技術(shù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)、業(yè)務(wù)統(tǒng)一管理、雙向轉(zhuǎn)診等。而松散型整合模式的特點(diǎn)是縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人員擁有任免和管理的權(quán)限，僅要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與縣醫(yī)院建立合作關(guān)系，要求縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)定期專家坐診、免費(fèi)進(jìn)修和雙向轉(zhuǎn)診的責(zé)任，因此動(dòng)力不足，如山東省龍口市、黑龍江省甘南縣、安徽省鳳陽縣、浙江省普陀區(qū)和江蘇省六合區(qū)。[6- 7]

根據(jù)縱向整合的程度有以江蘇省大豐市為例的虛擬聯(lián)合[8]、以北京、上海等地為例的醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體以及蘇州市、蕪湖市的醫(yī)療集團(tuán)。在經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的東部地區(qū)，如上海市、北京市，多以醫(yī)療聯(lián)合體的方式管理公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源和運(yùn)行管理[9-11]；中部地區(qū)如江西省瑞昌市、湖口縣均建立了縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院幫扶關(guān)系，強(qiáng)化縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的合作和交流，湖北省宜城則建立了醫(yī)療集團(tuán)模式以及湖北省十堰建立了“醫(yī)療協(xié)作模式”[9,12]。

在經(jīng)濟(jì)條件較不發(fā)達(dá)的西部農(nóng)村地區(qū)如陜西省榆林地區(qū)，則開展了縣域醫(yī)療服務(wù)協(xié)同管理的實(shí)踐，為優(yōu)化縣域醫(yī)療服務(wù)體系功能提供可行的實(shí)現(xiàn)路徑[13]，對(duì)于新醫(yī)改背景下如何建立更為切實(shí)有效的資源整合型改革，則是目前醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展的一大挑戰(zhàn)。

青海省湟中縣距西寧市25公里，以農(nóng)業(yè)人口為主，人均醫(yī)療資源量較低。湟中縣醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系在一定程度上代表了我國西部經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)縣域的情況。截至2013年底，全縣共有提供臨床服務(wù)的綜合醫(yī)院2家，?？漆t(yī)院2家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院14家，每千人口床位數(shù)2.26張，千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師1.2人，千人口注冊(cè)護(hù)士0.78人。長期以來湟中縣內(nèi)各公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為典型的事業(yè)單位管理模式，臨床服務(wù)相互獨(dú)立，當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院呈“小、散、弱”的狀態(tài)。[14-16]湟中縣于2013年設(shè)計(jì)了縣域醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體改革，嘗試引導(dǎo)縣級(jí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉到基層，提高基層服務(wù)能力和水平，實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療資源共享，改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性，以期增加當(dāng)?shù)鼐用駥?duì)基層衛(wèi)生服務(wù)的利用。本文以該縣為典型，分析在資源緊張的農(nóng)業(yè)地區(qū)通過醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體縱向整合縣域醫(yī)療資源的改革實(shí)踐，為我國類似地區(qū)改革提供參考。

2 資料與方法

2.1 研究設(shè)計(jì)

本研究采用案例分析法，對(duì)湟中縣醫(yī)聯(lián)體改革及其相關(guān)的政策、經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生體系展開系統(tǒng)分析。資料主要來源于青海省、西寧市和湟中縣2010年以來衛(wèi)生改革相關(guān)的政策文件回顧、當(dāng)?shù)仃P(guān)鍵知情人定性訪談和2010—2014年間相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

(1)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查表：調(diào)查當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生體系2010—2014年間基本衛(wèi)生工作指標(biāo)，包括實(shí)施醫(yī)聯(lián)體改革前后醫(yī)療衛(wèi)生資源配置情況、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作量統(tǒng)計(jì)、衛(wèi)生人力資源統(tǒng)計(jì)、各機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診記錄統(tǒng)計(jì)以及居民死亡率患病率等指標(biāo)。

(2)關(guān)鍵知情人訪談：根據(jù)不同的訪談對(duì)象設(shè)計(jì)了相應(yīng)的訪談提綱，本研究的訪談對(duì)象包括縣級(jí)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局、財(cái)政局、發(fā)展和改革局、人力資源和社會(huì)保障局、新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室、疾病預(yù)防控制中心等機(jī)構(gòu)相關(guān)負(fù)責(zé)人，縣級(jí)醫(yī)院院長、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長、村醫(yī)及患者代表。訪談主要了解衛(wèi)生服務(wù)提供方對(duì)醫(yī)聯(lián)體的準(zhǔn)備、實(shí)施、中期評(píng)價(jià)、后續(xù)改革的意愿，以及衛(wèi)生服務(wù)需求方對(duì)醫(yī)聯(lián)體的滿意度。

(3)政策文件和檔案：系統(tǒng)收集了湟中縣衛(wèi)生局、財(cái)政局、醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室與醫(yī)聯(lián)體改革相關(guān)的政策文件、工作總結(jié)以及湟中縣醫(yī)療保障制度文件。

2.2 分析方法

采用定性與定量研究方法相結(jié)合的混合研究方法。定性訪談與政策文件均整理為文字資料并使用歸納法提取重點(diǎn)內(nèi)容，進(jìn)行主題分析。對(duì)采集的定量數(shù)據(jù)錄入后，使用Excel軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

3 結(jié)果

3.1 湟中縣醫(yī)聯(lián)體的結(jié)構(gòu)及其特征

湟中縣改革設(shè)計(jì)中以縣第一人民醫(yī)院、縣第二人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院為龍頭組建三個(gè)醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體(圖1)，其基本設(shè)計(jì)為縣醫(yī)聯(lián)體工作領(lǐng)導(dǎo)小組管理下的醫(yī)聯(lián)體理事會(huì)兩級(jí)管理模式。醫(yī)聯(lián)體工作領(lǐng)導(dǎo)小組由副縣長牽頭，縣衛(wèi)生局、縣人力資源和社會(huì)保障局、縣財(cái)政局、縣發(fā)展和改革局、縣監(jiān)察局與縣審計(jì)局等共同組成。其主要職責(zé)包括全縣醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)規(guī)劃、運(yùn)行指導(dǎo)，監(jiān)督、考核與職責(zé)審計(jì)，協(xié)調(diào)各相關(guān)部門政策，為醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行提供政策和資源支持。

醫(yī)聯(lián)體日常運(yùn)營管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體發(fā)展規(guī)劃并落實(shí)具體工作。湟中縣醫(yī)聯(lián)體改革涉及了行政管理、人力資源、雙向轉(zhuǎn)診、信息系統(tǒng)互聯(lián)和檢查結(jié)果互認(rèn)等多個(gè)方面(圖2)。

圖1 湟中縣醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體概況

圖2 湟中縣醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體主要功能框架

(1)統(tǒng)一質(zhì)量管理

各醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)實(shí)行醫(yī)護(hù)質(zhì)量安全統(tǒng)一管理，構(gòu)建醫(yī)護(hù)質(zhì)量安全評(píng)價(jià)體系以及評(píng)價(jià)機(jī)制。各醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍保持獨(dú)立法人資格，直轄于縣衛(wèi)生行政部門，各成員單位保持獨(dú)立的醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，并承擔(dān)相應(yīng)的權(quán)利和責(zé)任。

(2)人員雙向流動(dòng)

在各醫(yī)聯(lián)體內(nèi)通過行政管理安排建立了人員雙向流動(dòng)機(jī)制。各核心醫(yī)院按年度計(jì)劃選派醫(yī)務(wù)人員到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展幫扶工作，保證每個(gè)工作日在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有1名核心醫(yī)院醫(yī)生在崗，全年累計(jì)不少于240個(gè)工作日。各核心醫(yī)院按年度制定免費(fèi)接收進(jìn)修、培訓(xùn)計(jì)劃，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師分批次進(jìn)入核心醫(yī)院進(jìn)修，每人次進(jìn)修時(shí)間不少于3個(gè)月。

各醫(yī)聯(lián)體理事會(huì)制定人員雙向流動(dòng)的考核制度，在確保雙向流動(dòng)人員的崗位、職務(wù)、工資、獎(jiǎng)金和福利待遇不變的基礎(chǔ)上，對(duì)雙向流動(dòng)人員依據(jù)各理事會(huì)考評(píng)結(jié)果，合格以上的人員每天額外給予20元生活補(bǔ)助。

在人員雙向流動(dòng)機(jī)制下，核心醫(yī)院根據(jù)不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的實(shí)際需要，選派適宜的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)駐鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展幫扶工作，通過技術(shù)指導(dǎo)和擔(dān)任學(xué)科帶頭人的形式改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)能力。某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長談到，“縣醫(yī)院的專家來到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，病歷書寫、用藥和醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)上面都有提高，因此患者滿意度有所上升?？h醫(yī)院專家下來之前，我們會(huì)先到村里進(jìn)行宣傳，讓老百姓們都知道，他們就會(huì)來到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診?！?/p>

在醫(yī)聯(lián)體構(gòu)架下，縣級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)接收對(duì)口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師進(jìn)修、培訓(xùn)的制度也得以常態(tài)化。以田家寨鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為例，改革啟動(dòng)后分批次派出9名骨干醫(yī)師到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，土門關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院則先后派出了4名骨干進(jìn)修。湟中縣第一人民醫(yī)院作為第一醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院一直保持著2～3名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的進(jìn)修醫(yī)師規(guī)模。

(3)建立雙向轉(zhuǎn)診制度

在醫(yī)聯(lián)體構(gòu)架下，各醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員機(jī)構(gòu)簽署了雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，建立轉(zhuǎn)診綠色通道。通過便捷式預(yù)約、免收掛號(hào)費(fèi)、優(yōu)先入院等形式方便基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及時(shí)將疑難病例或急危重癥病人從鄉(xiāng)鎮(zhèn)上轉(zhuǎn)到核心醫(yī)院。核心醫(yī)院在完成必要治療后也可以更加及時(shí)地將康復(fù)期患者下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

自醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診制度正式開通以來，各轉(zhuǎn)診醫(yī)院相對(duì)固定化。2014年14個(gè)公立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共向縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診4 424人次。但縣級(jí)醫(yī)院僅向縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下轉(zhuǎn)患者56人次，全部由縣第一人民醫(yī)院下轉(zhuǎn)?？h第一人民醫(yī)院院長談到，“醫(yī)聯(lián)體目前是醫(yī)院自己出錢，派駐到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生由醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)貼。不過在實(shí)施醫(yī)聯(lián)體之后，由于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部轉(zhuǎn)診的數(shù)量增加，同時(shí)也增加了患者數(shù)量，醫(yī)院的收入提高，醫(yī)務(wù)人員工資收入也會(huì)有小幅增加。在2014年收治病人中，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上轉(zhuǎn)、醫(yī)聯(lián)體外轉(zhuǎn)入和直接就診患者大約各占三分之一。”

(4)信息系統(tǒng)互聯(lián)

在國家信息化建設(shè)發(fā)展戰(zhàn)略的帶動(dòng)下，青海省建立了醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，包括醫(yī)療衛(wèi)生人員管理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、居民健康管理等功能。湟中縣在醫(yī)聯(lián)體改革中依托醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)這一規(guī)范化平臺(tái)，有效聯(lián)通了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與管理部門，減少了維護(hù)管理成本。該信息平臺(tái)整合了多方資源，湟中縣醫(yī)聯(lián)體的各項(xiàng)協(xié)作關(guān)系能夠通過信息化系統(tǒng)快速實(shí)現(xiàn)。某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長提到，“我們鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都采用HIS系統(tǒng)，醫(yī)生給人看病時(shí)，要用電腦登錄，可以看到患者的病歷等，然后可以通過HIS系統(tǒng)開處方。HIS系統(tǒng)與公共衛(wèi)生系統(tǒng)對(duì)接，有居民健康檔案，檢查和影像的結(jié)果也可以直接通過HIS系統(tǒng)轉(zhuǎn)到縣里進(jìn)行查看。信息平臺(tái)做得很好了，為上下轉(zhuǎn)診工作提供了基礎(chǔ)。”

(5)醫(yī)療資源、設(shè)備與檢查結(jié)果的共享

各醫(yī)聯(lián)體內(nèi)通過協(xié)議的形式，構(gòu)建了檢查檢驗(yàn)資源共享和部分醫(yī)療檢查結(jié)果互認(rèn)的制度，并利用移動(dòng)診療中心(移動(dòng)診療超聲車、影像車和移動(dòng)檢驗(yàn)車)在各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展巡回醫(yī)療、影像、檢驗(yàn)等服務(wù)，彌補(bǔ)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)設(shè)備的不足。目前大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已完成遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)硬件的搭建,利用信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)了上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診，方便基層患者享受到更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)和資源。

3.2 初步成效

湟中縣醫(yī)聯(lián)體改革自2013年末正式實(shí)施，基本構(gòu)建了縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作制度，縣鄉(xiāng)兩級(jí)服務(wù)體系在2014年初步打通，湟中縣醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系在以下方面出現(xiàn)了積極變化，而醫(yī)聯(lián)體改革對(duì)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生體系整體服務(wù)能力以及居民健康的中長期影響仍有待更長時(shí)間的檢驗(yàn)。

3.2.1 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到規(guī)范和提高

各醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部建立了統(tǒng)一的醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，相應(yīng)的考核制度在基層得到逐步落實(shí)，特別是推動(dòng)了基層對(duì)臨床診療指南和單病種臨床路徑的使用。如第一醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的田家寨和土門關(guān)兩個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在上級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)下，已實(shí)現(xiàn)21種疾病的標(biāo)準(zhǔn)化治療。每季度均有醫(yī)聯(lián)體專家組織考核督導(dǎo)，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師的病歷書寫、用藥標(biāo)準(zhǔn)等方面進(jìn)行質(zhì)量控制，衛(wèi)生院則根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估結(jié)果對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行績效考核。

3.2.2 醫(yī)療服務(wù)利用縣鄉(xiāng)差距過大的趨勢(shì)得到初步緩解

湟中縣醫(yī)療聯(lián)合體建立后的第一年初步降低了過去幾年間當(dāng)?shù)鼐用窬歪t(yī)選擇中縣鄉(xiāng)差距過快增長的趨勢(shì)，但未實(shí)質(zhì)性扭轉(zhuǎn)現(xiàn)有的失衡狀態(tài)，是否能夠引導(dǎo)患者合理就醫(yī)仍需進(jìn)一步實(shí)踐(表1)。

表1 湟中縣醫(yī)聯(lián)體改革前后醫(yī)療服務(wù)量(萬人次)

3.2.3 基層醫(yī)療人員顯著增加

在醫(yī)聯(lián)體改革過程中，湟中縣基層人力資源狀態(tài)有所改善。與2013年相比，2014年縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員從782人增至793人，增長1.4%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員數(shù)從287人增至343人，增長了19.5%。其中，全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共增加了10名執(zhí)業(yè)醫(yī)師(增長25.0%)、13名執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(增長28.9%)以及17名注冊(cè)護(hù)士(增長30.4%)。

4 討論

湟中縣醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體改革方案在新醫(yī)改的背景下，根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，走出了縣域衛(wèi)生體系改革的第一步，初步提高了縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)協(xié)作和質(zhì)量管理水平，明確了區(qū)域內(nèi)不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的功能定位，雙向轉(zhuǎn)診實(shí)現(xiàn)程度有所提高，初步形成了區(qū)域內(nèi)分級(jí)診療的就醫(yī)格局。[6,17]

湟中縣醫(yī)聯(lián)體改革在行政管理協(xié)調(diào)和醫(yī)療服務(wù)的業(yè)務(wù)整合兩個(gè)層面同時(shí)推進(jìn)，需要在逐級(jí)協(xié)調(diào)行政管理、整合人力資源調(diào)配、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化以及區(qū)域內(nèi)醫(yī)療信息和資源共享等多重職責(zé)關(guān)系相互配合。

在行政管理方面，通過縣醫(yī)聯(lián)體領(lǐng)導(dǎo)小組機(jī)制，在涉及醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行的有關(guān)部門之間構(gòu)建起了固定、直接、雙向的溝通和協(xié)調(diào)渠道，整合了行政資源。

在醫(yī)療業(yè)務(wù)方面，整合度最高的是當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生信息化建設(shè)。湟中縣依托青海省醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，通過推進(jìn)居民健康檔案為核心的信息化建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)了縣域內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)居民醫(yī)療服務(wù)信息的互聯(lián)互通，為各醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的信息互聯(lián)提供了保障平臺(tái)。

為加快提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)能力，湟中縣以行政協(xié)調(diào)為基礎(chǔ)從核心醫(yī)院選派適宜的人員定期到基層進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)或者擔(dān)任學(xué)科帶頭人，同時(shí)使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生能夠獲得在固定的上級(jí)機(jī)構(gòu)進(jìn)修與培訓(xùn)的機(jī)會(huì)。這樣的人員雙向流動(dòng)機(jī)制有助于提高基層醫(yī)務(wù)人員的診療水平。[10]與東部較富裕地區(qū)的醫(yī)聯(lián)體相比，湟中縣縣級(jí)醫(yī)院業(yè)務(wù)收入無法承擔(dān)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院軟硬件建設(shè)或人員收入的補(bǔ)貼，公共財(cái)政也難以承擔(dān)更多的經(jīng)濟(jì)成本，因此使用行政命令手段調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員是基于縣情的現(xiàn)實(shí)選擇。

但是從圖2中也可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員的雙向流動(dòng)是醫(yī)聯(lián)體改革的核心內(nèi)容，而支持人力資源所必需的人事管理和薪酬制度則仍保持著以縣衛(wèi)生局、人社局、財(cái)政局為中心直接管理各事業(yè)單位工作人員的結(jié)構(gòu)，因此不能有效激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員，體現(xiàn)在選派到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員長期在基層工作的積極性不足，這與以往文獻(xiàn)中認(rèn)為專家下鄉(xiāng)坐診持續(xù)性不足的結(jié)論相一致。[7]由于目前大部分醫(yī)聯(lián)體采用以行政手段、考核指標(biāo)為主的組織形式，籌資機(jī)制及醫(yī)保政策等與改革本身不匹配，使得醫(yī)聯(lián)體欠缺內(nèi)在激勵(lì)機(jī)制。[9]如何為穩(wěn)定現(xiàn)有的醫(yī)聯(lián)體匹配長效的人事與薪酬制度仍是湟中縣醫(yī)聯(lián)體改革面臨的后續(xù)挑戰(zhàn)。

5 小結(jié)

綜上所述，湟中縣醫(yī)聯(lián)體改革中以下幾個(gè)特點(diǎn)值得情況類似的地區(qū)在設(shè)計(jì)相關(guān)改革時(shí)參考：(1)在財(cái)政能力較薄弱，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療資源不足的情況下，政府組織與協(xié)調(diào)是短期內(nèi)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的組織保證；(2)以行政指令為基礎(chǔ)的醫(yī)聯(lián)體改革能夠通過人力資源雙向流動(dòng)和統(tǒng)一診療標(biāo)準(zhǔn)短期初步提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本能力；(3)縣域衛(wèi)生信息化平臺(tái)是整合服務(wù)體系的技術(shù)基礎(chǔ)。

在未來的類似改革頂層設(shè)計(jì)中建議深化改革相關(guān)方之間的職責(zé)關(guān)系，盡量匹配相應(yīng)的長效保障機(jī)制，特別是賦予縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人事管理和薪酬制度，從而實(shí)現(xiàn)人力資源雙向交流的目標(biāo)。

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(編輯 薛云)

The practice of health care alliance in Huangzhong county, Qinghai province

ZHANGLu-yu,ZHUWei-ming,MAHui-fen,JINYin-zi,HELi,YUEDa-hai,MENGQing-yue

ChinaCenterforHealthDevelopmentStudies,PekingUniversity,Beijing100191,China

The fragmentation of health care system within a county and serious capacity constraints of healthcare services in township health centers are generally the most significant problems facing underdeveloped counties in western China. Under constraints of limited public financial resources, how to increase service capability of township health centers and improve service quality, continuity and convenience of health care system has become one of the most severe challenges in implementing China’s county health care system reform. This paper takes Huangzhong county, Qinghai province as a case study. It investigates how the locals use health care alliance to vertically integrate county health care resources during reform implementation, analyzes various aspects of reform measures and the corresponding structural characteristics such as the integration of administrative management, integration of human resources, dual diagnosis referral, interoperability of information systems, sharing of resources and test results, etc., and provides similar China’s counties with a case study to be used for reference.

Health care alliance; Reform; Vertical integration

世界銀行資助——OECD以及中等收入國家以人為本的衛(wèi)生服務(wù)案例研究 作者簡介：張魯豫，女(1991年—)，博士研究生，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生經(jīng)濟(jì)和政策。E-mail: lulilu@sina.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.10.005

2015-08-07

2015-09-11