吳舒婷 吳小南 李躍平 邱寧寧 徐旭亮

1.福建醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院 福建福州 350004 2.福建省衛(wèi)生和計劃生育委員會 福建福州 350000

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·醫(yī)院管理·

福建省縣級綜合性公立醫(yī)院運行效率變化分析

吳舒婷1吳小南1李躍平1邱寧寧1徐旭亮2

1.福建醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院 福建福州 350004 2.福建省衛(wèi)生和計劃生育委員會 福建福州 350000

目的：研究福建省40家縣級綜合性公立醫(yī)院的綜合效率、技術(shù)效率和規(guī)模效率變化情況，以及全要素生產(chǎn)率隨著時間變化的情況，為提高縣級綜合性公立醫(yī)院運營效率提供決策依據(jù)和參考。方法：收集2009—2014年福建省40家縣級綜合性公立醫(yī)院運營相關(guān)數(shù)據(jù)，運用數(shù)據(jù)包絡分析法(DEA)的CCR、BCC和Malmquist模型進行分析。結(jié)果：40家縣級綜合性公立醫(yī)院中絕大多數(shù)處于規(guī)模遞減狀態(tài)，2009—2014年的全要素生產(chǎn)率為1.019，21家(52.5%)醫(yī)院生產(chǎn)率有所提高，其中3家醫(yī)院生產(chǎn)率提高是由于技術(shù)進步，3家是由于效率提高，15家是由于技術(shù)進步和效率提高共同作用。結(jié)論:福建省縣級綜合性公立醫(yī)院效率總體不足，且不同地區(qū)醫(yī)院運行效率有差異，山區(qū)醫(yī)院效率有所提高，沿海地區(qū)醫(yī)院效率出現(xiàn)下降。因此，政府在加大對縣級綜合性公立醫(yī)院投入時，應采取差別化政策，注意合理控制醫(yī)院規(guī)模，同時應加強內(nèi)涵建設，重視醫(yī)療技術(shù)的提升。

DEA； Malmquist模型； 縣級公立醫(yī)院； 運行效率

縣級公立醫(yī)院是農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的龍頭，與城市大醫(yī)院分工協(xié)作，為縣域內(nèi)居民提供基本醫(yī)療服務，是連接城鄉(xiāng)醫(yī)療服務體系的紐帶，承擔著農(nóng)村地區(qū)常見病、多發(fā)病的診療以及公共衛(wèi)生預防保健等多方面的任務。[1]因此，縣級公立醫(yī)院的服務效率對于縣域居民基本醫(yī)療服務的提供至關(guān)重要。特別是在深化醫(yī)改以來，研究縣級公立醫(yī)院的效率現(xiàn)狀及其變化趨勢將有助于為新時期縣級公立醫(yī)院改革提供證據(jù)支持。本文基于2009—2014年福建省縣級綜合性公立醫(yī)院效率的有關(guān)數(shù)據(jù)，利用數(shù)據(jù)包絡分析法，分析其效率的變化情況，從而為縣級綜合性公立醫(yī)院的改革和發(fā)展提供決策參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以福建省40家*40家綜合醫(yī)院中不包含剛剛縣改區(qū)的綜合性醫(yī)院，縣級綜合醫(yī)院與中醫(yī)院合并的醫(yī)院以及平潭綜合試驗區(qū)醫(yī)院?？h級綜合性公立醫(yī)院(不包含縣級市)為研究對象，其中地處沿海的醫(yī)院(福州、漳州、泉州、莆田)占17家，地處山區(qū)的(三明、南平、龍巖、寧德)占23家。從國家衛(wèi)生統(tǒng)計信息網(wǎng)絡直報系統(tǒng)收集2009—2014年40家縣級綜合性公立醫(yī)院的相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)包絡法(DEA)

采用DEA的CCR、BCC 模型以及Malmquist模型進行醫(yī)院全要素生產(chǎn)率隨著時間變化的分析。CCR模型是在假設規(guī)模報酬不變的情況下計算出每個決策單元的技術(shù)效率，并用于衡量各決策單元“規(guī)模有效”和“技術(shù)有效”是否同時發(fā)生。BCC模型是假設規(guī)模報酬可變條件下，進一步區(qū)分純技術(shù)效率和規(guī)模效率。Malmquist生產(chǎn)率指數(shù)(MPI)是研究投入產(chǎn)出的一種常用方法，有助于在面板數(shù)據(jù)下對醫(yī)院生產(chǎn)效率做進一步的動態(tài)分析和研究。[2]

1.2.2 指標選取

通過文獻回顧[3-5]，進行聚類分析，并結(jié)合研究目的，注意投入、產(chǎn)出指標間的邏輯關(guān)系，以及遵循指標總數(shù)不超過決策單元數(shù)一半的原則。最終確定門急診人次、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)和平均住院日三個指標為產(chǎn)出指標，實有床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員、總資產(chǎn)和固定資產(chǎn)四個指標為投入指標。其中，平均住院日

為低優(yōu)指標，對其做“1/低優(yōu)指標值”的正向化處理。由于縣級綜合性公立醫(yī)院強調(diào)公益性，是一個非完全競爭市場，不存在不變的最優(yōu)規(guī)模，因此，本研究選取規(guī)模報酬可變的產(chǎn)出導向模型。綜合技術(shù)效率可分解成純技術(shù)效率和規(guī)模效率，效率值等于1為有效，小于1則無效。全要素生產(chǎn)率(TFP)大于1表明醫(yī)院效率提高，小于1則表明醫(yī)院效率下降，其又可以分解為技術(shù)效率變化(TEc)和技術(shù)變化(Tc)，前者又可分解為純技術(shù)效率變化(PTEc)和規(guī)模效率變化(Sec)。

1.3 統(tǒng)計分析

通過 Excel 2003 錄入建立數(shù)據(jù)庫，運用 Deap2.1軟件進行分析。

2 結(jié)果

2.1 投入—產(chǎn)出指標的描述性分析

福建省40家縣級綜合性公立醫(yī)院平均投入、產(chǎn)出描述性統(tǒng)計結(jié)果見表1，前4項為投入指標，后3項為產(chǎn)出指標，其中，僅有平均住院日為低優(yōu)指標。2009—2014年40家醫(yī)院的各項投入逐年增長，基本呈隨著投入的增加產(chǎn)出也不斷提高的趨勢。

由表1可知，各項投入指標的增長速度明顯高于產(chǎn)出指標中病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院日的增長速度，投入指標中僅有總資產(chǎn)增長率大于產(chǎn)出指標的門急診人次數(shù)。其中，總資產(chǎn)的增長速度最快，年平均增長率達到14.8%，山區(qū)醫(yī)院的總資產(chǎn)和固定資產(chǎn)增長速度快于沿海醫(yī)院，近兩年山區(qū)醫(yī)院的平均固定資產(chǎn)超過沿海醫(yī)院。產(chǎn)出指標中的平均住院日年均增長率為-1.5%，表明2009—2014年醫(yī)院住院患者的平均住院日有所縮短。因此，在進行DEA分析時對平均住院日指標進行趨同化，取其倒數(shù)進行運算。

2.2 CCR模型下綜合技術(shù)效率情況

DEA方法對醫(yī)院綜合技術(shù)效率的評價是相對的，但非總體有效卻是絕對的。將綜合技術(shù)效率值等于1的決策單元視為有效單元，小于1的為非有效單元，介于0.8到1之間的為邊緣非有效，小于0.8的為明顯非有效。[6]2009—2011年總體有效的醫(yī)院逐年減少，之后總體有效的醫(yī)院略有增加。2012年平均綜合技術(shù)效率最低，為0.711，且明顯非有效的醫(yī)院最多，達到28家(表2)。

表1 2009—2014年40家縣級綜合性公立醫(yī)院投入、產(chǎn)出各項指標均值

表2 2009—2014年40家縣級綜合性公立醫(yī)院綜合技術(shù)效率值

2.3 BCC模型下規(guī)模報酬情況

通過分析不同地區(qū)不同規(guī)模報酬情況醫(yī)院的占比可知，2009—2014年，沿海地區(qū)規(guī)模報酬不變的醫(yī)院先減少后增多，山區(qū)除2012年外，均有所減少；40家醫(yī)院中處于規(guī)模遞增狀態(tài)的醫(yī)院較少，且山區(qū)醫(yī)院中規(guī)模遞增醫(yī)院的占比要高于沿海地區(qū)；絕大部分醫(yī)院處于規(guī)模遞減狀態(tài)，2009—2013年山區(qū)醫(yī)院中規(guī)模遞減醫(yī)院的占比低于沿海地區(qū)，2014年沿海地區(qū)規(guī)模遞減的醫(yī)院有所減少。提示福建省縣級綜合性公立醫(yī)院存在規(guī)模過大而影響效率的問題，其中沿海醫(yī)院的規(guī)模效率不如山區(qū)醫(yī)院，但近年呈上升的趨勢(表3)。

2.4 基于Malmquist模型的全要素生產(chǎn)率分析

2009—2014年全要素生產(chǎn)率提高的醫(yī)院有21家(52.5%)，其中沿海醫(yī)院有3家(17.65%)，山區(qū)醫(yī)院有18家(78.26%)，大部分沿海醫(yī)院(76.47%)效率有所降低。此外，由技術(shù)進步帶來效率提高的醫(yī)院有3家，由技術(shù)效率提高帶來效率提高的醫(yī)院有3家，由技術(shù)效率和技術(shù)進步共同作用帶來效率提高的醫(yī)院有15家(表4)。

表3 2009—2014年40家縣級綜合性公立

表4 2009—2014年40家縣級綜合性公立醫(yī)院全要素生產(chǎn)率情況

(續(xù))

注：H1—H17為沿海地區(qū)縣級綜合性公立醫(yī)院，H18—H40為山區(qū)縣級綜合性公立醫(yī)院。

從每一年的Malmquist指數(shù)來看，2011—2012年和2012—2013年由于技術(shù)進步，效率有所提高，其余年份則出現(xiàn)效率降低，且2010—2011年，2013—2014年效率的降低是由于技術(shù)退步導致，2009—2010年則是由技術(shù)退步和技術(shù)效率下降共同導致。(表5)

表5 2009—2014 年40家縣級綜合性公立醫(yī)院各年全要素生產(chǎn)率變化情況

3 討論

3.1 產(chǎn)出隨投入有所增加，投入增長速度快于產(chǎn)出

縣級綜合性公立醫(yī)院的產(chǎn)出情況與投入密切相關(guān)。福建省縣級公立綜合醫(yī)院隨著投入的增加產(chǎn)出也不斷增加，且投入的增長速度總體上快于產(chǎn)出。投入的增加容易帶來產(chǎn)出的提高，但當投入到一定程度仍繼續(xù)增加時，產(chǎn)出增加的速度和程度可能會下降，即規(guī)模較大的醫(yī)院，盲目繼續(xù)擴大規(guī)模容易導致產(chǎn)出效率下降。原因可能是大型醫(yī)療設備較多，房屋建筑面積大或造價高，但業(yè)務產(chǎn)出量的增加沒有固定資產(chǎn)增加的快。[8]由分析結(jié)果可知，沿海醫(yī)院相較于山區(qū)醫(yī)院總體規(guī)模大，若對其資源配置不合理，更容易出現(xiàn)效率低的現(xiàn)象。

3.2 總體效率較低，運行效率有待提高

2011年福建省深化醫(yī)改實施方案中指出開展以完善公立醫(yī)院補償機制、改革以藥補醫(yī)機制等為重點的綜合改革。[9]縣級公立醫(yī)院綜合改革重點在于管理體制、運行機制等方面的完善，其成效不僅應該體現(xiàn)于群眾得實惠，還應體現(xiàn)于醫(yī)院運行效率得到提高。從分析結(jié)果來看，福建省縣級綜合性公立醫(yī)院的運行效率不足。醫(yī)院在不同的生產(chǎn)前沿面下綜合技術(shù)效率得分有所差異，2012年之前逐年下降，2012年之后有所提升。進一步通過Malmquist指數(shù)對2009—2014年的全要素生產(chǎn)率變化的分析得到：全要素生產(chǎn)率為1.019(TFP >1)，表明近年來醫(yī)院效率略有提高，其主要原因是技術(shù)進步(Tc=1.008 >1)和技術(shù)效率提高(Te>1.011)。從每一年的效率變化情況來看，有兩個年度出現(xiàn)效率提高，且都是由于技術(shù)進步有三個年度出現(xiàn)效率下降，其中2010—2011年，2013—2014年效率的降低是由于技術(shù)退步導致，2009—2010年則是由技術(shù)退步和技術(shù)效率下降共同導致。近年來福建省縣級綜合性公立醫(yī)院的效率有所提升，是否與改革相關(guān)政策推行有關(guān)，有待進一步研究，但其總體效率水平仍較低，規(guī)模效率低的情況尤為顯著。

3.3 不同地區(qū)醫(yī)院運行效率存在差異

從結(jié)果可以看出，沿海醫(yī)院的規(guī)模效率均低于山區(qū)醫(yī)院，絕大多數(shù)非規(guī)模有效的醫(yī)院處于規(guī)模報酬遞減狀態(tài)，因此，需要控制規(guī)模的進一步擴大，甚至壓縮規(guī)模。個別處于規(guī)模報酬遞增狀態(tài)的醫(yī)院，可在原有的投入上，合理加大投入，將會有更高比例的產(chǎn)出。[4]近年來福建省大部分山區(qū)縣級綜合性公立醫(yī)院效率有所提高，而大部分沿海地區(qū)縣級綜合性醫(yī)院出現(xiàn)效率下降。可見，衛(wèi)生主管部門應根據(jù)各地區(qū)、各醫(yī)院的實際情況，對縣級綜合性公立醫(yī)院的各項投入進行及時適度的調(diào)整，加大對規(guī)模收益遞增醫(yī)院的各項資源的投入，減少對規(guī)模收益遞減醫(yī)院的資源供給，尤其是對醫(yī)院建設和大型設備購置應合理控制，以提高其衛(wèi)生資源利用效率。[10]此外，無論是山區(qū)還是沿海地區(qū)的醫(yī)院都應提高績效管理水平，激發(fā)技術(shù)效率和規(guī)模效率，使多個要素發(fā)揮協(xié)同作用。[11]本文的分析結(jié)果與文獻結(jié)果相比在醫(yī)院的有效率上基本相似[3,6,8,12]，都存在效率不足的情況，且低效規(guī)模效益遞減型醫(yī)院較多，說明目前在國內(nèi)很多地區(qū)的縣級醫(yī)院存在規(guī)模不合理現(xiàn)象，運行效率仍有待提高。

4 小結(jié)

在縣級公立醫(yī)院改革的背景下，政府不應僅限于對縣級公立醫(yī)院加大財政投入以體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，應同時注重醫(yī)院運行效率的提升，可以從提升技術(shù)水平和提高資源配置的合理性方面著手，使有限的投入發(fā)揮出最大的效益。一方面注重衛(wèi)生人才培養(yǎng)，引導人才向基層流動，提高縣級公立醫(yī)院服務能力。另一方面通過提高醫(yī)院的資源配置效率，對醫(yī)院建設和大型設備購置進行嚴格審批，控制醫(yī)院盲目擴張。針對沿海和山區(qū)醫(yī)院運行情況的差異，還應采取差別化政策。此外，醫(yī)院自身應加強內(nèi)涵建設，加強內(nèi)部運行管理，重視醫(yī)療服務技術(shù)的提升，可將運行效率納入績效考核體系以及與政府投入力度相掛鉤，促使各醫(yī)務人員和各科室共同重視醫(yī)院運行效率的提高。

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(編輯 劉博)

Operational efficiency of county public general hospitals in Fujian province from 2009 to 2014

WUShu-ting1,WUXiao-nan1,LIYue-ping1,QIUNing-ning1,XUXu-liang2

1.SchoolofPublicHealth,FujianMedicalUniversity,FuzhouFujian350004,China2.FujianProvincialHealthandFamilyPlanningCommission,FuzhouFujian350000,China

Objective: In order to provide policy-makers with basis and reference for improving the operational efficiency of county general public hospitals, this paper studies the changes in overall efficiency, technical efficiency and scale efficiency of 40 county general public hospitals in Fujian province from 2009 to 2014, as well as how the total factor productivity changes over the time. Methods: After collecting the relevant data of hospital operations from 2009 to 2014, this paper uses CCR, BBC, Malmquist model and other data envelopment analysis (DEA) methods to analyze the data. Results: The vast majority of those 40 county general public hospitals are in decreasing state. The total factor productivity of 40 hospitals from 2009 to 2014 is 1.019. There are 21 hospitals (52.5%) that slightly improved their productivity, of which 3 hospitals increased their productivity mainly due to technological progress, 3 hospitals due to efficiency increase, and the rest 15 hospitals due to the effect of both technological progress and efficiency increase. Conclusions: The operational efficiency of county general public hospitals in Fujian province is generally insufficient, and there are significant differences between operating efficiency of different regions. The efficiency of hospitals in mountainous areas had increased, but the efficiency of hospitals in coastal areas had decreased. Therefore, in order to increase investment in county general public hospitals, the government should take differential policy and pay attention to the reasonable control of hospital size, as well as to strengthen the connotation building and attach importance to improving medical service technologies.

DEA; Malmquist model; County public hospitals; Operational efficiency

吳舒婷，女(1991年—)，碩士研究生，主要研究方向為社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理。E-mail: 453470113@qq.com 通訊作者：吳小南。E-mail：wuxiaonan728@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.10.008

2015-06-11

2015-10-15