劉 薇 武 鋒 蘇日古嘎 段傳杰 張小雪

北京中醫(yī)藥大學管理學院 北京 100029

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·醫(yī)院管理·

門診患者購藥行為及其影響因素
——以北京、鄭州、廣州市為例

劉 薇 武 鋒 蘇日古嘎 段傳杰 張小雪

北京中醫(yī)藥大學管理學院 北京 100029

目的：了解北京、鄭州、廣州三個城市醫(yī)院門診患者購藥行為、處方流向及影響因素。方法：采用結(jié)構(gòu)式問卷，分別選取北京、鄭州、廣州市三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心各一家，對其患者進行調(diào)查，獲得有效問卷3 155份，利用SAS9.3軟件進行Logistic回歸分析。 結(jié)果：患者所在地區(qū)、就診醫(yī)院的級別、患者享有的醫(yī)保類別、外購的意愿、去藥店購藥頻率等對患者就診后的購藥行為有影響。結(jié)論：完善醫(yī)療保險對藥店的支付制度，規(guī)范醫(yī)院與藥店的供貨渠道以使醫(yī)院與藥店的品種一致，加強宣傳教育以提高患者持方外購意識等措施有助于處方流動，促進醫(yī)藥分開。

門診患者； 購藥行為； 處方流動

由于長期醫(yī)藥不分，我國“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象比較嚴重，公立醫(yī)療機構(gòu)中藥品收入占總收入的42.1%，遠高于經(jīng)濟合作與發(fā)展組織(OECD)國家10%～38%的比例。[1]有研究認為，我國醫(yī)藥不分問題的核心之一在于醫(yī)院壟斷了處方[2]，致使患者購藥行為受到限制，不能充分發(fā)揮藥店的作用。有調(diào)查顯示北京市某醫(yī)院持方外購率僅為2.92%，其余97.08%的處方都集中于醫(yī)院。[3]太原市某三級醫(yī)院75%的患者從未進行過處方外配。[4]從理論上分析，處方自由流通可以打破醫(yī)院對藥品的壟斷地位，有助于實現(xiàn)醫(yī)藥分開。但關(guān)于處方的流動情況，目前只有一些個案報道，缺乏多地區(qū)大樣本的實證研究，因此無法對處方流動的影響因素進行分析，也就無法提出有針對性的改革措施。為了解決這一問題，本研究通過對多地區(qū)不同級別醫(yī)院患者的現(xiàn)場調(diào)查，試圖找到影響處方流通的因素，探索促進醫(yī)藥分開的政策措施。

1 資料與方法

1.1現(xiàn)場調(diào)查

研究采用方便抽樣，根據(jù)從北到南的地理分布，分別選擇北京、鄭州、廣州三市的三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心各一家，對其患者進行系統(tǒng)隨機抽樣，抽樣對象為2012年7月—2013年6月底內(nèi)曾經(jīng)在醫(yī)療機構(gòu)就診的門診患者。

2013年7月開始，調(diào)查員通過對門診患者進行一對一的提問完成問卷，最后進行數(shù)據(jù)的錄入、整理和分析。對9家醫(yī)療機構(gòu)門診患者共發(fā)放調(diào)查問卷3 218份，回收有效問卷3 155份，有效率為98.04%。其中，北京市982份，廣州市1 086份，鄭州市1 087份。

1.2數(shù)據(jù)分析

運用EPI data3.0建立數(shù)據(jù)庫，SAS9.3統(tǒng)計軟件進行分析。對調(diào)查對象的基本情況進行描述性統(tǒng)計；對影響因素進行Logistic逐步回歸分析，即按照α=0.05的進入概率、α=0.10的剔除概率，建立回歸模型。再對初篩后留下的影響因素進行多分類變量設啞變量后的回歸分析，找出影響因素之間的定量關(guān)系，最終得出影響購藥行為的因素。

2 結(jié)果

2.1基本情況

本次調(diào)查的3 155名患者中，女性占55.6%。調(diào)查對象最小者為16歲，最大者為91歲，按勞動能力將年齡分組[5]，30～44歲的患者最多(33.5%)。在調(diào)查的患者中醫(yī)保類別為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、商業(yè)醫(yī)療保險和無保險，分別占44.66%、14.99%、26.91%、5.48%、1.11%和6.85%。調(diào)查對象常住地主要集中在城市，占69.95%。三個城市醫(yī)院的處方絕大多數(shù)都留在了醫(yī)院，其中2 810人在所就診醫(yī)院購藥，105人就診后到其他醫(yī)院購藥，240人到零售藥店購藥，持方外購率僅為7.61%(表1)。

表1 調(diào)查對象基本情況及就診后的購藥地點

2.2 影響因素的Logistic回歸模型變量描述

將上次在醫(yī)院就診后購藥的地點作為因變量(Y)，其中購藥于就診醫(yī)院藥房、其它醫(yī)院藥房視為非外購行為，購藥于零售藥店視為外購行為。將所在城市、就診醫(yī)院類別、性別、年齡、常住地、醫(yī)保類別、外購意愿、是否想過外購、對醫(yī)院處方可否外購的了解、處方藥可否在藥店購買的了解、一年內(nèi)看病次數(shù)、一年內(nèi)去零售藥店購藥次數(shù)、對藥品質(zhì)量認知、對藥品價格認知、是否聽說過醫(yī)保藥店、是否曾在醫(yī)保藥店購藥、距離醫(yī)保藥店時長等17個因素作為自變量(表2)。

表2 影響患者外購行為各變量的賦值

2.3 影響因素的Logistic回歸分析

采用Logistic逐步回歸分析法對影響因素進行初步篩選，設定進入的概率為0.05，退出的概率為0.10。根據(jù)分析結(jié)果，以下變量被篩選出來，包括：患者所在地區(qū)、就診醫(yī)院級別、醫(yī)保類別、年齡、外購意愿、一年內(nèi)就診頻率、一年內(nèi)購藥次數(shù)、距離醫(yī)保藥店時長等是患者外購行為的相關(guān)因素，其它變量則被剔除。

在回歸方程的基礎上，再對其中的地區(qū)、醫(yī)院級別、醫(yī)保類別等分類變量設k-1個啞變量，進行進一步邏輯回歸得出影響因素的定量關(guān)系(表3)。

表3 門診患者購藥行為影響因素分析

2.3.1 地區(qū)

由表3可知，患者所在的地區(qū)與外購行為相關(guān)。以北京為參照，廣州和鄭州的回歸系數(shù)分別為0.1763和0.8417，差異顯著。通過優(yōu)勢比可以看出，在其他條件不變的前提下，廣州和鄭州外購比例分別是北京的1.193倍和2.32倍。

2.3.2 醫(yī)院類別

以社區(qū)醫(yī)院作參照，二級醫(yī)院和三級醫(yī)院的回歸系數(shù)分別為0.3575和0.6207?；貧w系數(shù)為正值，說明醫(yī)院等級提高，患者外購行為幾率增加。二級醫(yī)院P值為0.1674，說明在其他條件不變的情況下，不能有效預測因變量概率值。

2.3.3 醫(yī)保政策

患者享有的醫(yī)保類別與外購行為顯著相關(guān)。以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險作為參照組，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)合、公費醫(yī)療、商業(yè)醫(yī)保、無保險等幾個啞變量的回歸系數(shù)分別為0.153 5、0.489 9、0.460 2、-0.335 7和0.598 3，其中城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、商業(yè)保險回歸系數(shù)不顯著，且商業(yè)保險是負相關(guān)。與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險患者相比，新農(nóng)合和無保險患者的外購幾率分別是其1.632和1.819倍。在其他條件不變的情況下，無保險患者外購率最高。

2.3.4 外購意愿、是否聽過醫(yī)保藥店

外購意愿和是否聽過醫(yī)保藥店作為二分類變量，與外購行為呈正相關(guān)，回歸系數(shù)分別是1.515 8和0.393 2，說明有外購意愿、聽過醫(yī)保藥店的患者外購幾率高于沒有外購意愿、沒聽過醫(yī)保藥店的患者。

2.3.5 年齡、一年內(nèi)就診次數(shù)、一年內(nèi)去藥店購藥次數(shù)、距離醫(yī)保藥店的時長

年齡、一年內(nèi)就診次數(shù)、一年內(nèi)去藥店購藥次數(shù)、距離醫(yī)保藥店的時長這四組數(shù)據(jù)屬于等級資料，未作啞變量處理。結(jié)果顯示，年齡、一年內(nèi)就診次數(shù)和距離醫(yī)保藥店的時長與外購行為呈負相關(guān)，回歸系數(shù)分別是-0.1947、-0.2406和-0.095，提示年齡越大、看病次數(shù)越多和距離醫(yī)保藥店越遠的患者外購行為幾率越低。一年內(nèi)去藥店購藥次數(shù)與購藥行為呈正相關(guān)，回歸系數(shù)為0.2783。

3 討論

3.1 地區(qū)對購藥行為的影響

北京患者的持方外購率低于其他兩地，其原因比較復雜，但其中一個應引起關(guān)注的因素是三地醫(yī)保藥店的發(fā)展情況差別較大。有關(guān)數(shù)據(jù)表明，北京市參保人數(shù)1 354.77萬，醫(yī)保定點藥店只有91家[6]；廣州市參保人數(shù)1 754萬，醫(yī)保定點藥店1 754家[7]；鄭州市參保人數(shù)315.40萬，醫(yī)保定點藥店739家[8]；北京市每萬參保人口擁有醫(yī)保藥店比重遠低于廣州和鄭州。醫(yī)保定點藥店少、藥店持方外購報銷手續(xù)復雜、藥店不能刷醫(yī)?？ǖ仍蛞矊е禄颊卟辉敢獬址酵赓彛虼?，北京市醫(yī)保藥店的利用率遠低于廣州和鄭州。

3.2 醫(yī)院級別對外購行為的影響

從回歸分析的結(jié)果來看，醫(yī)院的級別與患者的外購行為有顯著關(guān)聯(lián)。社區(qū)衛(wèi)生服務中心、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院患者持方外購的比例分別為4.26%、6.94%、9.08%。這可能與以下兩個因素有關(guān)：首先，醫(yī)院等級越高，單次就診花費也越高，患者經(jīng)濟負擔越重。所以，三級醫(yī)院的患者更愿意持方外購。其次，政府對不同級別醫(yī)院的政策不同。例如北京自2006年12月25日起，在其所轄18個區(qū)(縣)的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)全部執(zhí)行“藥品零差率”銷售?！?006年北京市社區(qū)衛(wèi)生服務藥品政府集中采購成交品種目錄》中包括了17個類別，312個品種，923個品規(guī)，達到了基本劑型和基本疾病全部涵蓋，由政府集中采購，統(tǒng)一配送，并取消15%的銷售加成，全面實行新的零售價格。[9]取消社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)藥品加成，使得社區(qū)患者更傾向于在其藥房購藥。

3.3 醫(yī)保政策對購藥行為的影響

根據(jù)回歸分析的結(jié)果，患者持方外購的行為與醫(yī)療保險的保障水平呈負相關(guān)，保障水平較低的新農(nóng)合患者和無保險患者的外購比例高于城鎮(zhèn)職工等保險的患者。這可以從兩個方面得到解釋：首先是經(jīng)濟壓力，保障水平低的患者個人負擔醫(yī)療費的比例大，同時這些人往往收入也較低。而醫(yī)院的藥品價格高，可選擇的品種有限，就迫使一些患者去藥店購藥，藥店更容易買到性價比高的替代藥品。其次是醫(yī)保報銷制度的限制。目前我國的醫(yī)保制度限制藥店藥品的報銷，患者在醫(yī)院購藥報銷，在藥店購藥不報銷或報銷程序繁瑣，導致更多醫(yī)保患者更傾向于選擇在醫(yī)院購藥。比如北京市居民在藥店購藥的費用為個人現(xiàn)金支付或由單位的補充醫(yī)療保險進行部分支付[10]，其他城市的政策也都大同小異。所以醫(yī)療保險制度對患者的保障反而讓處方更多的留在了醫(yī)院，醫(yī)療保險制度不完善阻礙了處方的流通。同時三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心每個月報銷限額，也導致了很多患有慢性病的老年人每個月都會在固定的時間去醫(yī)院排隊掛號購藥，間接地導致了醫(yī)院患者增多。

3.4 外購意愿對購藥行為的影響

本報訊為進一步提高企業(yè)班組長管理水平和工作水平，大力推進基層班組長隊伍建設，全面提升班組長隊伍整體素質(zhì)，促進班組建設工作不斷發(fā)展，立足崗位創(chuàng)新創(chuàng)造，10月16日上午，瀘天化股份公司舉行了班組長管理創(chuàng)新經(jīng)驗分享活動。

回歸分析的結(jié)果顯示，患者外購意愿與外購行為呈正相關(guān)，這個結(jié)果符合預期。但有外購意愿的患者比例(49%)明顯高于有外購行為的比例(7.61%)，這說明意愿轉(zhuǎn)化為實際行動存在障礙。影響患者意愿轉(zhuǎn)化為實際行動的原因有很多，其中藥店與醫(yī)院藥房藥品品種差異較大是比較重要的原因。有研究發(fā)現(xiàn)，如果患者持醫(yī)院處方去藥店購藥，有60%的可能購不到所開藥品。按商品名統(tǒng)計(藥品名稱、劑型、規(guī)格、生產(chǎn)企業(yè)相同)，醫(yī)院門診藥房和零售藥店經(jīng)營的同類品種僅有35.3%，這約占醫(yī)院門診藥房銷售金額的39.9%。按通用名統(tǒng)計(藥品名稱、劑型)，醫(yī)院門診藥房和零售藥店經(jīng)營的同類品種有51.2%，占醫(yī)院門診藥房銷售金額的56.1%。也就是說，持醫(yī)院的門診處方到零售藥店，約有60%的品種不能按處方要求調(diào)劑。其中有48.2%的品種藥店不經(jīng)營，有15.9%的品種在醫(yī)院和零售藥店存在不同。[11]這些數(shù)據(jù)都表明，藥品市場存在專供醫(yī)院藥品現(xiàn)象，這抑制患者持方外購。

3.5 購藥經(jīng)驗、購藥方便性對購藥行為的影響

是否聽說過醫(yī)保藥店、一年內(nèi)去醫(yī)保藥店購藥次數(shù)體現(xiàn)了患者對藥店的了解程度。這兩個因素與患者的外購行為呈正相關(guān)，其原因可能是去藥店購藥次數(shù)多的患者，對醫(yī)保政策、報銷手續(xù)以及藥店藥品的價格、質(zhì)量等都比較熟悉，更傾向于貨比三家，以找到相對便宜的藥品。距離醫(yī)保藥店的時長代表了患者購藥的方便程度。根據(jù)回歸結(jié)果，距離醫(yī)保藥店的時長與患者的外購行為呈負相關(guān)，這說明，藥店購藥越方便，越能鼓勵患者的外購行為。此外，根據(jù)回歸分析，患者的年齡、去醫(yī)院就診頻率等兩個因素與購藥行為呈負相關(guān)，其原因有待進一步研究。

4 小結(jié)

醫(yī)院對處方的壟斷對醫(yī)藥分開產(chǎn)生了較大障礙。未來的改革應從以下幾個方面進行：一是增加定點藥店數(shù)量、提高患者購藥的方便性。一方面，改革醫(yī)療保險制度，從報銷政策上鼓勵處方自由流動，引導患者持方外購。另一方面，2015年10月，國務院已經(jīng)提出取消基本醫(yī)療保險定點零售藥店資格審查，因此，在政策執(zhí)行上應通過統(tǒng)一實現(xiàn)刷卡購藥實時結(jié)算等措施簡化患者持方外購的程序。二是對藥品生產(chǎn)、銷售商區(qū)別醫(yī)院、藥店的供貨模式加強監(jiān)管，懲罰違規(guī)者，逐漸消除醫(yī)院與藥店的藥品品種、規(guī)格的差異。三是加強媒體宣傳和患者教育，以提高患者的外購意愿。通過以上三個方面的綜合改革，逐漸引導醫(yī)院處方流動，發(fā)揮藥店的競爭作用，促進醫(yī)藥分開。

[1] 趙斌. 歐盟國家藥品支出控制政策工具述評[J].中國藥房， 2012， 23(29): 2696- 2701

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[7] 廣州醫(yī)保管理網(wǎng)[EB/OL].[2015-07-10].http://www. gzyb.net/xxcx/infosearch.html?iframeurl=/xxcx/ddlsydsearch. html

[8] 鄭州市人力資源與社會保障局網(wǎng)站[EB/OL].[2015-07-10].http://www.hazz.lss.gov.cn/sitegroup/root/html/ 000000002a296a8c012a2a6f238f060d/20100801053839243.html

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(編輯 劉博)

Influencing factors and the drug purchase behaviors of outpatients in Beijing, Zhengzhou and Guangzhou

LIUWei，WUFeng,SURIGu-ga,DUANChuan-jie,ZHANGXiao-xue

SchoolofManagement，BeijingUniversityofChineseMedicine，Beijing100029，China

Objective: To understand the drug purchase behaviors and prescription flows of outpatients and their influencing factors. Methods: After selecting and investigating tertiary hospitals, secondary hospitals, community health service centers (one per each level) in Beijing, Zhengzhou, Guangzhou, this paper uses structured questionnaire method to analyze 3,155 valid questionnaires. A logistic regression analysis is performed to understand the factors influencing the drug purchase behaviors. Results: The factors influencing the drug purchase behaviors of outpatients mainly include the region where the patient is, level of the hospital, type of health insurance that the patient has, frequency of drug purchase, etc. Conclusions: This paper suggests hospital administrators to take measures to improve prescription flows, such as reforming the health care insurance to make payment system more suitable for pharmacies standardizing supply channels in order to make varieties consistent between hospitals and pharmacies, strengthening education and publicity to raise the outpatients’ awareness for drug purchase outside of hospitals, etc.

Outpatients; Drug purchase behaviors; Prescription flows

教育部人文社科基金(11YJCZH192) 作者簡介：劉薇，女(1990年—)，碩士研究生，主要研究方向為藥物政策、醫(yī)院管理。E-mail:18686137304@163.com

武鋒。E-mail:wofee1@sina.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.10.009

2015-04-27

2015-10-18