沈 倩 楊才君 武麗娜 朱穩(wěn)穩(wěn) 常 捷 閆抗抗 葉 丹 呂 冰 楊世民 方 宇

1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部藥學(xué)院 陜西西安 710061 2.西安交通大學(xué)藥品安全與政策研究中心 陜西西安 710061 3.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬西安市中心醫(yī)院 陜西西安 710003

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·藥物政策·

陜西省二級(jí)醫(yī)院藥師對(duì)國(guó)家基本藥物制度的認(rèn)知評(píng)價(jià)
——基于KAP問(wèn)卷調(diào)查

沈 倩1,2楊才君1,2武麗娜1,2朱穩(wěn)穩(wěn)1,2常 捷1,2閆抗抗3葉 丹1,2呂 冰1,2楊世民1,2方 宇1,2

1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部藥學(xué)院 陜西西安 710061 2.西安交通大學(xué)藥品安全與政策研究中心 陜西西安 710061 3.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬西安市中心醫(yī)院 陜西西安 710003

目的：評(píng)價(jià)陜西省二級(jí)公立醫(yī)院藥師對(duì)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的認(rèn)知態(tài)度及行為。方法：采用知識(shí)—態(tài)度—行為問(wèn)卷進(jìn)行定量研究，問(wèn)卷內(nèi)容包括個(gè)人信息、知識(shí)、態(tài)度與行為。結(jié)果：共發(fā)放問(wèn)卷520份，獲得有效問(wèn)卷428份，有效回收率82.3%。受訪者的整體認(rèn)知及態(tài)度均處于中等水平；獲得相關(guān)知識(shí)的主要途徑是會(huì)議培訓(xùn)；文化程度與參加培訓(xùn)的次數(shù)對(duì)受訪者的認(rèn)知水平有顯著影響；醫(yī)院的重視程度尚有待加強(qiáng)；受訪者最關(guān)注的問(wèn)題是基本藥物的供應(yīng)與配送。結(jié)論：為了提高二級(jí)醫(yī)院藥師對(duì)于實(shí)施基本藥物制度的認(rèn)知水平及認(rèn)同度，應(yīng)采取人才引進(jìn)、開(kāi)展培訓(xùn)項(xiàng)目、規(guī)范醫(yī)院對(duì)基本藥物使用的日常監(jiān)測(cè)等相關(guān)措施。

國(guó)家基本藥物制度； 二級(jí)公立醫(yī)院； 藥師； KAP問(wèn)卷

國(guó)家基本藥物制度自2009年正式實(shí)施以來(lái)，已取得顯著進(jìn)展，2011年底提前實(shí)現(xiàn)了基本藥物制度基層全覆蓋[1], 在此基礎(chǔ)上下一步的工作重點(diǎn)是積極探索在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣使用基本藥物[2]。陜西省規(guī)定在縣級(jí)公立醫(yī)院優(yōu)先配備、使用基本藥物，提高基本藥物使用比例，并且對(duì)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備基本藥物的品種也做了相應(yīng)的要求。[3]我國(guó)醫(yī)院藥師的基本職責(zé)包括促進(jìn)合理用藥、保障用藥安全、保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品供應(yīng)和藥品質(zhì)量等[4-5]，涉及到基本藥物的遴選、采購(gòu)、配備、使用、報(bào)銷(xiāo)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)拳h(huán)節(jié)[6]，因此評(píng)價(jià)其對(duì)國(guó)家基本藥物制度實(shí)施的認(rèn)知態(tài)度和行為，對(duì)于該制度的有效推行具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究利用陜西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)于2014年11月舉辦“中西部地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師培訓(xùn)暨基本藥物合理使用師資培訓(xùn)班”的機(jī)會(huì)開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查。此次培訓(xùn)面向全省所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每一機(jī)構(gòu)派出兩名藥師參加。其中，面向二級(jí)公立醫(yī)院藥師共發(fā)放問(wèn)卷520份，回收問(wèn)卷520份，剔除無(wú)效問(wèn)卷后獲得有效問(wèn)卷428份，有效率82.3%。

1.2 調(diào)查工具

通過(guò)查閱文獻(xiàn)并結(jié)合二級(jí)醫(yī)院藥師的實(shí)際情況設(shè)計(jì)封閉式“知識(shí)—態(tài)度—行為(Knowledge-Attitude-Practice, KAP)”調(diào)查問(wèn)卷[5-8]，由受訪藥師匿名自填。問(wèn)卷內(nèi)容主要包括：受訪藥師的基本情況，對(duì)國(guó)家基本藥物制度的認(rèn)知、態(tài)度，在執(zhí)行國(guó)家基本藥物制度中的相關(guān)行為。最后咨詢醫(yī)院藥師關(guān)于當(dāng)前基本藥物制度實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題及其建議策略。

1.3 問(wèn)卷發(fā)放及質(zhì)量控制

完成問(wèn)卷初稿后，發(fā)放給5名二級(jí)醫(yī)院藥師進(jìn)行預(yù)填，根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)整，最終確定問(wèn)卷終稿。每份問(wèn)卷均附有封面信，說(shuō)明研究的主要目的及意義，并說(shuō)明此調(diào)研是匿名的，以消除受訪藥師的顧慮。在正式調(diào)研前對(duì)所有的調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，以保證問(wèn)卷的順利發(fā)放與回收。問(wèn)卷填寫(xiě)完成后，由調(diào)查員當(dāng)場(chǎng)回收，初步核驗(yàn)質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

對(duì)所有有效問(wèn)卷進(jìn)行編碼，數(shù)據(jù)由專(zhuān)人整理，雙人錄入，并進(jìn)行二次檢查與復(fù)核,確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確和完整。采用Excel 2007軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，使用SPSS 18.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以x±s表示，計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，影響因素分析采用二元Logistic回歸。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

在受訪的428名藥師中，大部分是女性(61.2%)，藥師年齡主要在26～45歲之間，工作年限以11～30年居多，具有大專(zhuān)或本科學(xué)歷的人數(shù)最多，絕大多數(shù)受訪者有初級(jí)或中級(jí)職稱，超過(guò)一半(55.6%) 的受訪者表示僅參加過(guò)1～2次國(guó)家基本藥物制度相關(guān)培訓(xùn)(表1)。

表1 受訪藥師基本情況

2.2 對(duì)國(guó)家基本藥物制度的認(rèn)知情況

2.2.1 受訪藥師知識(shí)得分總體情況

對(duì)國(guó)家基本藥物制度認(rèn)知內(nèi)容包括正式實(shí)施時(shí)間、目錄調(diào)整時(shí)間、基本藥物種類(lèi)、采購(gòu)與配送、零差率銷(xiāo)售及醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)六個(gè)方面。結(jié)果顯示：受訪藥師對(duì)國(guó)家基本藥物制度認(rèn)知的總體得分均數(shù)為4.16±1.10，經(jīng)百分制轉(zhuǎn)化后平均得分為69.3分，處于中等水平。受訪者對(duì)是否全部基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)均實(shí)行藥品零差率銷(xiāo)售的認(rèn)知度最高(89.3%)，對(duì)國(guó)家基本藥物目錄的調(diào)整時(shí)間認(rèn)知最差，回答正確率僅為22.2%(表2)。

表2 受訪藥師知識(shí)得分總體情況

2.2.2 基本藥物制度知識(shí)的來(lái)源途徑

受訪藥師中通過(guò)會(huì)議渠道了解基本藥物知識(shí)的最多(72.4%)，其次分別為互聯(lián)網(wǎng)(41.4%)、傳統(tǒng)媒體(25.2%)與專(zhuān)業(yè)期刊(29.7%)，另有少數(shù)藥師通過(guò)其他途徑 (8.4%) 獲得相關(guān)知識(shí)，如政府文件、宣傳手冊(cè)、執(zhí)業(yè)藥師書(shū)籍等。

2.3 影響因素的Logistic回歸分析

將總體認(rèn)知水平分為好5～6分與不好0～4分兩類(lèi)，并以此為因變量，受訪者的性別、年齡、工作年限、教育水平、職稱及參加培訓(xùn)的次數(shù)作為自變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，文化程度與參加培訓(xùn)次數(shù)對(duì)認(rèn)知水平有顯著影響，文化程度越高、培訓(xùn)次數(shù)越多，基本藥物制度知識(shí)水平越好(表3)。

表3 基本藥物制度知識(shí)水平影響因素Logistic回歸

注：*表示P<0.05

2.4 受訪藥師對(duì)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的態(tài)度

受訪者對(duì)于實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的總體態(tài)度平均得分為20.31±2.97，經(jīng)百分制轉(zhuǎn)化后為67.7分，處于中等水平。其中，得分最高的是“實(shí)施基本藥物制度能促進(jìn)臨床合理用藥”，而得分最低的則是“實(shí)施基本藥物制度會(huì)降低醫(yī)務(wù)人員的收入”，僅有34.6%的藥師對(duì)當(dāng)前基本藥物制度的實(shí)施效果持肯定態(tài)度(表4)。

表4 受訪藥師對(duì)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的態(tài)度

2.5 受訪藥師所在醫(yī)院對(duì)于基本藥物制度的執(zhí)行情況

93.7%的醫(yī)院會(huì)傾向于采購(gòu)基本藥物。大部分醫(yī)院配備基本藥物目錄，但是僅有55.1%的醫(yī)院會(huì)對(duì)基本藥物的使用進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)(表5)。

表5 受訪藥師所在醫(yī)院對(duì)基本藥物制度的執(zhí)行情況(n，%)

2.6 受訪藥師認(rèn)為目前基本藥物制度實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題及建議策略

絕大多數(shù)(85.7%)受訪藥師認(rèn)為當(dāng)前基本藥物制度實(shí)施過(guò)程中存在供應(yīng)及配送體系不完善的問(wèn)題，66.4%的藥師認(rèn)為政府的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制不完善，約一半受訪者(49.8%)認(rèn)為存在部分藥品質(zhì)量低下的問(wèn)題，23.6%的藥師認(rèn)為基本藥物目錄遴選方法不科學(xué)(表6)。

受訪藥師認(rèn)為實(shí)施基本藥物制度過(guò)程中最應(yīng)該完善的是供應(yīng)等配套體系(89.5%)以及促進(jìn)基本藥物合理遴選與使用(84.8%)。除此之外，還應(yīng)建立可持續(xù)籌資機(jī)制、提高基本藥物可支付性(表7)。

表7 受訪者對(duì)于完善基本藥物制度的策略建議

3 討論與建議

3.1 加強(qiáng)宣傳有助于提高藥師對(duì)基本藥物制度的整體認(rèn)知

受訪藥師對(duì)基本藥物制度實(shí)施狀況的整體認(rèn)知處于中等水平，對(duì)基本藥物的目錄品種、集中采購(gòu)與配送、零差率銷(xiāo)售及報(bào)銷(xiāo)比例均有較為良好的認(rèn)識(shí)。但之前的相關(guān)研究認(rèn)為，藥師對(duì)國(guó)家基本藥物制度的認(rèn)知度較低[8]，一方面是由于國(guó)家基本藥物制度的宣傳普及存在一定的地區(qū)差異，另一方面可能是基本藥物制度的宣傳重心主要集中于臨床醫(yī)師，醫(yī)生的處方行為直接影響基本藥物的使用。這也進(jìn)一步表明陜西省基本藥物制度的宣傳一定程度上已初見(jiàn)成效。本次研究中認(rèn)知度最高的是關(guān)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否均實(shí)行藥品零差率銷(xiāo)售，說(shuō)明基本藥物制度核心內(nèi)容的宣傳已普及到二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。認(rèn)知度最差的是關(guān)于基本藥物目錄的調(diào)整時(shí)間，究其原因，可能是因?yàn)樵S多人混淆了我國(guó)與WHO基本藥物目錄的調(diào)整時(shí)間。WHO規(guī)定，基本藥物目錄至少每?jī)赡暾{(diào)整一次[9]，而我國(guó)對(duì)于《國(guó)家基本藥物目錄》實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，原則上每3年調(diào)整一次[10]。因此，為了進(jìn)一步提高藥師對(duì)基本藥物制度的整體認(rèn)知，可采取以下具體的措施：定期舉辦相應(yīng)的培訓(xùn)或講座，并且通過(guò)實(shí)施獎(jiǎng)懲制度鼓勵(lì)藥師積極參與；在醫(yī)院設(shè)立基本藥物宣傳欄，向藥師發(fā)放基本藥物制度宣傳手冊(cè)；要求藥師充分參與到醫(yī)院對(duì)基本藥物使用的日常監(jiān)測(cè)中并進(jìn)行考核等。

3.2 文化程度與培訓(xùn)次數(shù)是影響受訪藥師認(rèn)知的重要因素

二元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)文化程度越高，接受的相關(guān)培訓(xùn)越多，越有助于對(duì)相關(guān)知識(shí)的理解。受訪藥師中學(xué)歷為本科以上的人數(shù)不到一半，一定程度上反映出二級(jí)醫(yī)院尤其是縣級(jí)公立醫(yī)院對(duì)高學(xué)歷人才有較高需求。因此，政府應(yīng)通過(guò)制定科學(xué)、合理的縣級(jí)公立醫(yī)院人才戰(zhàn)略規(guī)劃等措施加強(qiáng)人才建設(shè)。培訓(xùn)是一種短時(shí)間內(nèi)獲得有效、全面知識(shí)的途徑之一。但在本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，絕大部分受訪者參加過(guò)的基本藥物制度相關(guān)培訓(xùn)不足2次。因此，定期舉辦相關(guān)國(guó)家基本藥物制度的培訓(xùn)顯得尤為重要。

3.3 實(shí)施國(guó)家基本藥物制度能有效促進(jìn)臨床合理用藥

本研究發(fā)現(xiàn)實(shí)施基本藥物制度能促進(jìn)臨床合理用藥的得分最高，表明基本藥物制度的實(shí)施取得了一定效果。二級(jí)公立醫(yī)院對(duì)使用基本藥物的品種和金額均有一定要求，陜西省規(guī)定二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物銷(xiāo)售額占藥品總銷(xiāo)售額的比例不低于40%，這一要求促使醫(yī)生開(kāi)處方時(shí)在同等療效的前提下優(yōu)先考慮使用基本藥物，一定程度上促進(jìn)了臨床合理用藥。而關(guān)于實(shí)施基本藥物制度會(huì)影響醫(yī)務(wù)人員收入的得分最低，可能的原因是目前的藥品集中采購(gòu)政策使得基本藥物制度對(duì)二級(jí)公立醫(yī)院藥品銷(xiāo)售方面的影響并不明顯。

3.4 采取適宜的激勵(lì)措施促進(jìn)藥師在基本藥物制度使用上的行為改變

絕大多數(shù)受訪者所在醫(yī)院都表明會(huì)傾向采購(gòu)基本藥物，但并不是所有醫(yī)院均配有《國(guó)家基本藥物目錄》。一些二級(jí)公立醫(yī)院并未重視此項(xiàng)政策，也沒(méi)有采取相應(yīng)的行動(dòng)進(jìn)一步推廣基本藥物制度。因此，政府應(yīng)該首先提高醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層及醫(yī)務(wù)工作者對(duì)基本藥物制度的認(rèn)同度，尤其是醫(yī)生的態(tài)度會(huì)直接影響其處方行為。通過(guò)規(guī)范醫(yī)院的行為，如規(guī)定醫(yī)院必須配備新版《國(guó)家基本藥物目錄》，鼓勵(lì)藥劑科采購(gòu)藥品時(shí)優(yōu)先考慮同等療效的基本藥物，藥師審核處方時(shí)關(guān)注基本藥物的使用，進(jìn)行基本藥物日常使用監(jiān)測(cè)和處方點(diǎn)評(píng)，并將其納入醫(yī)生和藥師的績(jī)效考核等，從而推動(dòng)基本藥物制度在公立醫(yī)院的進(jìn)一步實(shí)施。

3.5 正視基本藥物制度實(shí)施過(guò)程中的問(wèn)題及藥師的基本訴求，多措并舉完善基本藥物制度

受訪者認(rèn)為基本藥物制度實(shí)施過(guò)程中存在的最大問(wèn)題是基本藥物供應(yīng)體系不完善，其次是政府財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制不完善。原因一方面可能是作為藥師，確保藥品供應(yīng)是其主要工作職責(zé), 另一方面，目前縣級(jí)公立醫(yī)院基本藥物供應(yīng)體系不完善，藥品短缺的現(xiàn)象非常普遍。[11]當(dāng)前陜西省規(guī)定縣級(jí)公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)“三統(tǒng)一”， 即目錄內(nèi)藥品必須通過(guò)縣級(jí)藥品采購(gòu)結(jié)算中心進(jìn)行網(wǎng)上統(tǒng)一采購(gòu)、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一結(jié)算。[12]在對(duì)陜西省縣級(jí)公立醫(yī)院藥師的訪談中發(fā)現(xiàn)基本藥物短缺的現(xiàn)象很普遍，而財(cái)政補(bǔ)償狀況又直接影響醫(yī)院的收入，進(jìn)而影響到藥師切身利益。

因此，受訪者認(rèn)為應(yīng)完善藥品供應(yīng)等配套體系。建議政府從多方面入手：首先，政府應(yīng)該完善基本藥物的招標(biāo)和定價(jià)制度，爭(zhēng)取降低空標(biāo)率，防止棄標(biāo)現(xiàn)象的發(fā)生。在招標(biāo)采購(gòu)過(guò)程中應(yīng)考慮藥品生產(chǎn)企業(yè)的生產(chǎn)成本和藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)的配送成本，以增加生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)的積極性。其次，完善基本藥物定點(diǎn)生產(chǎn)制度，提高定點(diǎn)企業(yè)的市場(chǎng)地位，保障短缺藥品生產(chǎn)的積極性。最后，全力保障政府對(duì)基本藥物臨床配備使用的監(jiān)管?？傊瑧?yīng)通過(guò)多種措施盡力完善基本藥物的供應(yīng)配送體系，保證政府財(cái)政補(bǔ)償及時(shí)到位，最終保障基本藥物在公立醫(yī)院的使用。

4 本研究的不足之處

本研究以定量和定性相結(jié)合的方法評(píng)價(jià)了陜西省二級(jí)公立醫(yī)院藥師對(duì)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的認(rèn)知與態(tài)度，對(duì)于政策的進(jìn)一步推廣及完善有一定的借鑒意義，但是研究中仍存在以下不足：一方面調(diào)查對(duì)象僅針對(duì)陜西省二級(jí)醫(yī)院藥師，研究結(jié)果的代表性尚有一定的局限，無(wú)法代表全國(guó)的整體情況。另一方面，此次研究?jī)H針對(duì)醫(yī)院藥師群體，不能代表整體醫(yī)務(wù)工作者的認(rèn)知與態(tài)度。實(shí)際上，醫(yī)生作為基本藥物制度實(shí)施過(guò)程中的“終端操作者”之一，對(duì)基本藥物的使用具有關(guān)鍵性影響，只有醫(yī)生的整體認(rèn)知與認(rèn)同度上升到一定高度，進(jìn)而影響到其處方行為，并且將基本藥物的相關(guān)信息傳遞給患者，使患者了解并最終認(rèn)同基本藥物制度，才能保障基本藥物制度在公立醫(yī)院的有效實(shí)施。

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[12] 陜西省人民政府.我省率先在全國(guó)全面啟動(dòng)縣級(jí)公立醫(yī)院改革[EB/OL]. [2015-09-07].http://www.shaanxi. gov.cn/0/1/6/17/953/958/116464.htm

(編輯 趙曉娟)

Awareness evaluation of National Essential Medicine System among pharmacists from secondary public hospitals in Shaanxi province: Based on KAP questionnaire survey

SHENQian1,2,YANGCai-jun1,2,WULi-na1,2,ZHUWen-wen1,2,CHANGJie1,2,YANKang-kang3,YEDan1,2,LVBing1,2,YANGShi-min1,2,FANGYu1,2*

1.SchoolofPharmacy,Xi’anJiaotongUniversity,Xi’anShannxi710061,China2.TheCenterforDrugSafetyandPolicyResearch,Xi’anJiaotongUniversity,Xi’anShannxi710061,China3.TheAffiliatedXi’anCentralHospital,MedicalCollegeofXi’anJiaotongUniversity,Xi’anShannxi710003,China

Objective: To evaluate the knowledge, attitudes and practices (KAP) on National Essential Medicine System among pharmacists from secondary public hospitals in Shaanxi province. Methods: The quantitative research of KAP questionnaire is used, and the content of questionnaire includes personal information, knowledge, attitudes and practices. Results: A total of 520 copies of questionnaires were distributed and 82.3% were effective. Respondents’ overall knowledge and attitudes are at the middle level; the main way to obtain knowledge is via training and meeting; respondents’ education level and frequency of participating in training have a significant impact on their level of knowledge; the degree of attention paid by hospitals has yet to be strengthened; and respondents are mostly concerned about the supply and distribution of essential drugs. Conclusion: In order to improve the awareness and recognition levels of pharmacists on the implementation of National Essential Medicine System in secondary public hospitals, the government should take the relevant measures, including introducing the high educated persons into secondary public hospitals, organizing related training programs and standardizing the daily monitoring of essential drugs in secondary public hospitals, etc.

National Essential Medicine System; Secondary public hospital; Pharmacists; KAP questionnaire

國(guó)家自然科學(xué)基金(71473192)；陜西省社科界重大理論與現(xiàn)實(shí)問(wèn)題研究項(xiàng)目(2015Z031);中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費(fèi)專(zhuān)項(xiàng)資金(SK2014041)

沈倩，女(1989年—)，碩士研究生，主要研究方向?yàn)樗幨鹿芾砼c藥物政策。E-mail: sinianzaig@126.com

方宇。 E-mail: yufang@mail.xjtu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.10.011

2015-08-08

2015-09-09