李侗桐 謝 錚 張拓紅

北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191

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·藥物政策·

西部某省鄉(xiāng)村基本藥物制度實(shí)施情況研究

李侗桐*謝 錚 張拓紅

北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191

目的：研究基本藥物制度在西部某省村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)施情況。方法： 對西部某省鄉(xiāng)村醫(yī)生和管理者進(jìn)行個(gè)人深入訪談，了解基本藥物零差率補(bǔ)助、一般診療費(fèi)補(bǔ)償及基本藥物考核機(jī)制的實(shí)施現(xiàn)狀及其對鄉(xiāng)村醫(yī)生用藥行為的影響。結(jié)果：該調(diào)查地區(qū)基本藥物干預(yù)并未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)：鄉(xiāng)村醫(yī)生的用藥行為沒有明顯變化；一般診療費(fèi)制度未能實(shí)現(xiàn)合理補(bǔ)償；鄉(xiāng)村醫(yī)生管理者對鄉(xiāng)村醫(yī)生的考核流于形式。結(jié)論與建議：該地區(qū)應(yīng)充分考慮鄉(xiāng)村醫(yī)生的特殊性，保證干預(yù)的可行性、有效性和可持續(xù)性。

鄉(xiāng)村醫(yī)生； 基本藥物制度； 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，國務(wù)院辦公廳和原國家衛(wèi)生部等部委分別發(fā)布《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購機(jī)制的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2010〕56號)[1]和《關(guān)于印發(fā)<關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見>》(衛(wèi)藥政發(fā)〔2009〕78號)[2]，推動(dòng)基本藥物制度的實(shí)施?；舅幬镏贫仁潜Ｕ纤幤焚|(zhì)量和公平可及的必要手段。[3]政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度的政策目標(biāo)是在基層探索逐步破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”的弊端并積累可以推廣的經(jīng)驗(yàn)。[4]各地區(qū)隨后制定并實(shí)行以省為單位集中招標(biāo)采購、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品零差率銷售、政府提供零差率銷售補(bǔ)助的基本藥物制度，并配套一般診療費(fèi)補(bǔ)償制度和基本藥物制度考核機(jī)制。[5-6]

國內(nèi)基本藥物制度實(shí)施的研究主要集中于對縣醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等的定量研究[7-8]，而深入挖掘基本藥物制度對我國鄉(xiāng)村醫(yī)生用藥行為的影響及其因果聯(lián)系的定性研究較少。本文以西部某省鄉(xiāng)村醫(yī)生及鄉(xiāng)村醫(yī)生管理者為研究對象，通過定性研究方法，針對基本藥物零差率補(bǔ)助、一般診療費(fèi)補(bǔ)償和基本藥物制度考核機(jī)制對醫(yī)療服務(wù)提供者的行為干預(yù)進(jìn)行研究，了解當(dāng)?shù)貙?shí)施基本藥物制度過程中存在的問題，為進(jìn)一步促進(jìn)基本藥物干預(yù)政策在該地區(qū)村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展提供建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取我國西部某省為研究現(xiàn)場，該省為山地丘陵性盆地地貌，2013年農(nóng)業(yè)人口2 604萬，年人均純收入為6 791元。該省共有行政村14 372個(gè)，村衛(wèi)生室21 852個(gè)，鄉(xiāng)村醫(yī)生33 353人，每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)村醫(yī)生1.12人。

本研究以鄉(xiāng)村醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生管理者為研究對象。鄉(xiāng)村醫(yī)生為2014年4月已經(jīng)在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門注冊，并且仍在村衛(wèi)生室從事預(yù)防、保健和一般診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)工作者；鄉(xiāng)村醫(yī)生管理者為調(diào)查地區(qū)縣衛(wèi)生局、縣疾病預(yù)防控制中心、縣鄉(xiāng)村一體化辦公室、縣新農(nóng)合辦公室或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理人員，這些人員從業(yè)務(wù)和管理上與鄉(xiāng)村醫(yī)生存在較為直接的聯(lián)系，對村衛(wèi)生室的基本藥物制度實(shí)施情況有較清晰的了解。針對鄉(xiāng)村醫(yī)生，主要調(diào)查基本藥物干預(yù)政策的落實(shí)程度和政策實(shí)施前后其用藥行為的改變及原因。針對鄉(xiāng)村醫(yī)生管理者，主要了解當(dāng)?shù)鼗舅幬锔深A(yù)措施落實(shí)程度及存在的困難與挑戰(zhàn)等。

1.2 研究方法

采用個(gè)人深度訪談法，依據(jù)目的抽樣原則，選取年齡、性別、受教育程度、經(jīng)濟(jì)水平等社會人口學(xué)特征差異較大且有意愿接受訪談的研究對象進(jìn)行調(diào)查。根據(jù)地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平和地理特征抽取了4縣10鄉(xiāng)18村，分別訪談了鄉(xiāng)村醫(yī)生18人，鄉(xiāng)村醫(yī)生管理者10人。征得訪談對象同意后，對訪談過程進(jìn)行錄音，依據(jù)錄音整理訪談文字稿。利用Nvivo 10軟件對文字稿進(jìn)行逐行開放式編碼，逐步形成主軸編碼、聚焦編碼和理論編碼，使用主題框架法進(jìn)行資料分析，歸納研究發(fā)現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 基本藥物政策內(nèi)容

該省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳和食品藥品監(jiān)督管理局聯(lián)合制定了《村衛(wèi)生室實(shí)施基本藥物制度細(xì)則(暫行)》，于2012年12月在村衛(wèi)生室實(shí)施基本藥物制度，目的是“為保障人民群眾基本用藥，減輕醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)”。該文件規(guī)定了實(shí)施的范圍是“所有政府投資建設(shè)的行政村衛(wèi)生室和經(jīng)過申請批復(fù)的非政府建村衛(wèi)生室”，要求所有實(shí)施基本藥物制度的村衛(wèi)生室于2013年1月前“清理、銷毀原庫存非基本藥物，全部按進(jìn)價(jià)銷售基本藥物”。該政策要求“對實(shí)施基本藥物制度的村衛(wèi)生室提供基本藥物零差率補(bǔ)助，要求確保鄉(xiāng)村醫(yī)生合理收入不降低”。因此，該省采取了三項(xiàng)措施：

(1)基本藥物零差率補(bǔ)助。分為總額補(bǔ)助和按比例補(bǔ)助兩種方式。其中，總額補(bǔ)助方式是在不考慮醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)量的情況下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月對實(shí)行基本藥物制度的村衛(wèi)生室補(bǔ)助650元；按比例補(bǔ)助是指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照鄉(xiāng)村醫(yī)生訂購基本藥物金額的15%進(jìn)行補(bǔ)助。這兩種補(bǔ)助方式分別在不同調(diào)查縣/地級市實(shí)施，縣級衛(wèi)生行政部門決定補(bǔ)助方式，縣內(nèi)所有鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)助方式一致。

(2)收取患者一般診療費(fèi)。即將村衛(wèi)生室門診的掛號費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)(含靜脈輸液費(fèi))以及藥事服務(wù)成本統(tǒng)一規(guī)定為一般診療費(fèi)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為3.5元/人次。其中，參加統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合的人員，患者個(gè)人負(fù)擔(dān)1.0元/人次，新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金支付2.5元/人次(表1)。

表1 調(diào)查地區(qū)村衛(wèi)生室一般診療費(fèi)補(bǔ)償情況

(3)對實(shí)施情況進(jìn)行考核及獎(jiǎng)懲。縣級衛(wèi)生行政部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定期對村衛(wèi)生室基本藥物制度實(shí)施情況進(jìn)行檢查，并建立考核機(jī)制，進(jìn)行年終考核。對實(shí)施基本藥物制度好的村衛(wèi)生室予以表彰，對實(shí)施基本藥物制度不規(guī)范的村衛(wèi)生室予以通報(bào)批評，并責(zé)令其整改。

2.2 基本藥物政策實(shí)施情況

2.2.1 財(cái)政對基本藥物零差率補(bǔ)助不足、村醫(yī)用藥行為改變不大

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在一些地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)際得到的基本藥物零差率補(bǔ)助金額少，或根本沒有得到補(bǔ)助。接受總額補(bǔ)助方式的鄉(xiāng)村醫(yī)生多數(shù)反映沒有按時(shí)得到補(bǔ)助：“從實(shí)施基本藥物到現(xiàn)在，我們只拿到過一次，說是去年一整年的，但達(dá)不到一個(gè)月650元?！鄙踔劣朽l(xiāng)村醫(yī)生反映根本沒有得到補(bǔ)助：“基本藥物補(bǔ)助說給，但是什么時(shí)候給啊，我都不知道。” 而接受按比例補(bǔ)助方式的鄉(xiāng)村醫(yī)生多數(shù)反映可以獲得補(bǔ)助：“就是我訂多少錢(基本藥物)，給我15%……還是可以得的?！?/p>

基本藥物零差率補(bǔ)助的落實(shí)程度主要受制于縣級財(cái)政能力。實(shí)施總額補(bǔ)助方式的縣衛(wèi)生局鄉(xiāng)村醫(yī)生管理者表示：“我們貧困縣，一年總收入才2個(gè)億。一共190多個(gè)村醫(yī)，各個(gè)都要弄基藥，一個(gè)(村醫(yī))一個(gè)月650，我想給他，財(cái)政局肯定不同意?！薄捌渌辉？h可能可以，人有錢還能多給點(diǎn)。我們頂多撐一年兩年，長期肯定不行?！编l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的鄉(xiāng)村醫(yī)生管理者也證實(shí)：“那些村醫(yī)不賣藥都能拿一個(gè)月650，誰不愿意干？但是上頭錢實(shí)際上給不了那么多，沒那么多錢來補(bǔ)助的?！倍鴮?shí)施按比例補(bǔ)助的被調(diào)查地區(qū)財(cái)政負(fù)擔(dān)相對較小。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的鄉(xiāng)村醫(yī)生管理者表示：“我們這邊是給村醫(yī)15%的補(bǔ)助，就是他在我們這里訂了多少錢的藥(基本藥物)，我們年底給他補(bǔ)15%?！笨h衛(wèi)生局鄉(xiāng)村醫(yī)生管理者也反映：“我們縣比他們總額支付的要輕松一點(diǎn)，村醫(yī)訂多少給多少，負(fù)擔(dān)小一點(diǎn)?！薄坝行┐遽t(yī)一個(gè)月也就訂一千、兩千的(基本藥物)，我們也就給他們一個(gè)月兩三百的樣子?！?/p>

這種基本藥物零差率補(bǔ)助并沒有對受調(diào)查地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生的用藥行為產(chǎn)生明顯影響。由于沒能按時(shí)得到補(bǔ)助，多數(shù)接受總額補(bǔ)助的受訪鄉(xiāng)村醫(yī)生表示仍會私自出售非基本藥物：“我這一個(gè)月一個(gè)月不光不掙錢，還往里面墊錢，根本撐不下去?！薄坝械臅r(shí)候，我直接跟他(患者)說，我這有其他藥(非基本藥物)，不能報(bào)銷的，你買不買。大多時(shí)候他都會買的。”“這部分藥肯定會加錢的，就跟以前(實(shí)施基本藥物制度干預(yù)之前)一樣。”而接受按比例補(bǔ)助的鄉(xiāng)村醫(yī)生多數(shù)反映：“在基藥以前，我們自己賣的藥也是加成15%左右?，F(xiàn)在也是給補(bǔ)助15%，沒什么變化?！薄八庍€是跟以前一樣，該怎么賣還怎么賣?？梢赃@么說，沒實(shí)行基藥之前，我也沒開過什么大處方，現(xiàn)在藥量也沒有什么能減少的?！?/p>

2.2.2 受到人際關(guān)系、醫(yī)療競爭的影響

被調(diào)查的鄉(xiāng)村醫(yī)生多數(shù)表示不會主動(dòng)收取一般診療費(fèi)。接受訪談的18位鄉(xiāng)村醫(yī)生中，有11位鄉(xiāng)村醫(yī)生所在的村衛(wèi)生室已開展新農(nóng)合門診統(tǒng)籌且實(shí)施國家基本藥物制度，原則上可以收取一般診療費(fèi)。但是他們均表示只有在患者此次就診費(fèi)用可以獲得新農(nóng)合報(bào)銷時(shí)，他們才會收取此項(xiàng)費(fèi)用。如果該患者當(dāng)年的新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金已經(jīng)用光，或者患者的該次就診沒有開藥不需要參加新農(nóng)合報(bào)銷，這些村醫(yī)就不會主動(dòng)收取一般診療費(fèi)。此外，在未開展新農(nóng)合門診統(tǒng)籌村衛(wèi)生室工作的鄉(xiāng)村醫(yī)生表示即使實(shí)行基本藥物零差率銷售，他們也不會收取此項(xiàng)費(fèi)用。

鄉(xiāng)村醫(yī)生不主動(dòng)收取一般診療費(fèi)的原因主要有兩方面：首先，鄉(xiāng)村醫(yī)生是村中居民，與就診村民較為熟悉，在情感上難以要求患者繳納以前并不需要繳納的一般診療費(fèi)。鄉(xiāng)村醫(yī)生表示：“鄉(xiāng)里鄉(xiāng)親的，像你跟他要錢似的，干脆不說?！逼浯?，隨著交通的便利，患者在發(fā)生疾病時(shí)有多種就醫(yī)選擇。如果收取一般診療費(fèi)，鄉(xiāng)村醫(yī)生會進(jìn)一步流失就診人群。鄉(xiāng)村醫(yī)生表示：“咱們這兒從縣大道下去(向北)就是縣醫(yī)院，你再收錢(一般診療費(fèi))，誰還來呢？”

2.2.3 受地理分布和管轄范圍的限制，考核機(jī)制難以落到實(shí)處

縣衛(wèi)生行政部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院鄉(xiāng)村醫(yī)生管理者多數(shù)表示對鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)行基本藥物制度的考核次數(shù)較少：“有的村衛(wèi)生室，一年到頭我們也不一定去一次?！?即使進(jìn)行實(shí)地考察也不能了解鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)行基本藥物制度的情況：“像有的(村衛(wèi)生室基本藥物制度)根本整改得不好，每個(gè)月就進(jìn)幾百塊或者一兩千塊錢的基本藥物，甚至為了要補(bǔ)助就實(shí)行了基本藥物制度，但是實(shí)行的怎么樣我也不知道?！?/p>

被調(diào)查的鄉(xiāng)村醫(yī)生反映地理分布是限制基本藥物制度考核的原因之一：“我們這到縣里三四個(gè)小時(shí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人想來也來不了幾次?！边€有鄉(xiāng)村醫(yī)生坦言：“基本藥物都是擺在柜子里的，但那些非基本藥物都不在外面，上頭(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)來抽查，也看不到什么的?！?/p>

針對這種情況下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理者表示：“村里和我們衛(wèi)生院是不一樣的。衛(wèi)生院醫(yī)生不好，我們可以扣工資，可以罰。村醫(yī)那邊，我們一扣錢，有的就不弄了，干脆就不推基本藥物了?！蓖瑫r(shí)，縣衛(wèi)生部門的管理者也反映：“村醫(yī)不在系統(tǒng)內(nèi)，做得實(shí)在不好，我們能吊銷他們的資格，可是這么多年也沒吊銷過誰的。本來人就少，再吊銷幾個(gè)就沒了?！?/p>

3 討論

3.1 基本藥物制度設(shè)計(jì)應(yīng)該充分考慮縣級政府財(cái)政能力，加大省級層面的轉(zhuǎn)移支付

西部某省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳和藥監(jiān)局聯(lián)合制定《村衛(wèi)生室實(shí)施基本藥物制度細(xì)則(暫行)》，試圖通過實(shí)施基本藥物制度，規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)生的用藥行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用。但是調(diào)查結(jié)果表明，在該調(diào)查地區(qū)基本藥物干預(yù)并未達(dá)到預(yù)期目的：鄉(xiāng)村醫(yī)生的用藥行為與以前沒有明顯變化，一般診療費(fèi)制度未能實(shí)現(xiàn)合理補(bǔ)償，鄉(xiāng)村醫(yī)生管理者對鄉(xiāng)村醫(yī)生的考核流于形式。出現(xiàn)這種問題的原因之一在于，部分縣級政府無法為鄉(xiāng)村醫(yī)生提供及時(shí)的基本藥物零差率補(bǔ)助，與既往學(xué)者的理論分析一致。[9-10]在受調(diào)查地區(qū)，省、市級政府負(fù)責(zé)制定基本藥物政策細(xì)則，而籌資、落實(shí)過程卻由縣級政府主導(dǎo)，形成明顯的責(zé)權(quán)不對等。在這種情況下，省、市級政府如果不能全面地考慮到不同縣級政府財(cái)政能力的實(shí)際情況，就不可避免地出現(xiàn)專項(xiàng)補(bǔ)助資金在地方上的不確定性，影響總額補(bǔ)助對規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)生用藥行為的有效性。[11-12]針對這種情況，各級政府在進(jìn)行基本藥物制度設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)充分考慮縣級政府的財(cái)政能力，加大省級層面的轉(zhuǎn)移支付。

而按比例補(bǔ)助也未能起到規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)生用藥行為的作用。其原因在于按比例補(bǔ)助是一種放任的管理方式，只是改變了藥品零差率的說法，并沒有改變鄉(xiāng)村醫(yī)生收取零差價(jià)的實(shí)質(zhì)。補(bǔ)助金雖然得以及時(shí)落實(shí)，但是卻未能從根本上解除該地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生收入和藥品銷量之間的聯(lián)系，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象仍然存在，對規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)生用藥行為、控制醫(yī)藥費(fèi)用沒有明顯影響。

3.2 及時(shí)調(diào)整政策，合理平衡并加大配套政策力度

政策調(diào)整的缺乏也是調(diào)查地區(qū)基本藥物干預(yù)未能實(shí)現(xiàn)預(yù)期目的的原因之一。政策的形成需要一個(gè)完整的政策循環(huán)，即一項(xiàng)暫行的政策需要通過完整的“制定—實(shí)施—評估—再制定”循環(huán)才能決定該政策是否可以正式實(shí)施。然而，西部某省的《細(xì)則》實(shí)施一年多來，并未進(jìn)行任何評估與調(diào)整，使得政策修訂閉合環(huán)未能形成，也就無法保證該暫行政策對鄉(xiāng)村醫(yī)生用藥行為的有效干預(yù)。如在基本藥物干預(yù)考核方面，《細(xì)則》要求縣級衛(wèi)生行政部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定期對村衛(wèi)生室基本藥物制度實(shí)施情況進(jìn)行檢查，并建立考核機(jī)制。但是由于地理環(huán)境等因素的限制，定期檢查在偏遠(yuǎn)農(nóng)村無法實(shí)現(xiàn)；并且，縣級衛(wèi)生行政部門也未能制定詳細(xì)的考核機(jī)制，導(dǎo)致該地區(qū)的考核流于形式，缺乏足夠的約束力。類似這種政策制定問題都應(yīng)得到及時(shí)的調(diào)整，并加以配套政策進(jìn)行改進(jìn)。

3.3 農(nóng)村基層基本藥物制度的實(shí)施應(yīng)針對鄉(xiāng)村醫(yī)生的特殊性設(shè)計(jì)適宜的激勵(lì)約束機(jī)制

值得注意的是，鄉(xiāng)村醫(yī)生身份的特殊性是基本藥物干預(yù)的主要限制因素。鄉(xiāng)村醫(yī)生是我國農(nóng)村基層衛(wèi)生工作的三大支柱之一，承擔(dān)著6.7億農(nóng)村人口的衛(wèi)生服務(wù)提供和預(yù)防保健責(zé)任。[13]但是，由于歷史遺留問題的影響，鄉(xiāng)村醫(yī)生未被我國醫(yī)療衛(wèi)生體系所接納[14]。在該調(diào)查地區(qū)，鄉(xiāng)村醫(yī)生被排斥在國家工資、福利待遇政策以外，個(gè)體經(jīng)營，自負(fù)盈虧，身份地位不明。正是這種自負(fù)盈虧的經(jīng)營模式限制了該調(diào)查地區(qū)一般診療費(fèi)的補(bǔ)償作用。調(diào)查結(jié)果顯示，被調(diào)查的鄉(xiāng)村醫(yī)生不主動(dòng)收取一般診療費(fèi)。原因之一在于，隨著醫(yī)療資源可及性增加，鄉(xiāng)村醫(yī)生在該地區(qū)的醫(yī)療壟斷勢力和盈利能力不斷降低。他們不愿意因?yàn)槭杖∫话阍\療費(fèi)，進(jìn)一步降低其在醫(yī)療市場中的競爭力。而鄉(xiāng)村醫(yī)生所處的鄉(xiāng)土社會也是限制該調(diào)查地區(qū)一般治療費(fèi)補(bǔ)償作用的另一因素。鄉(xiāng)村醫(yī)生所處的社會富有地方性、人口空間流動(dòng)性小[15]，鄉(xiāng)村醫(yī)生與村民的接觸相對固定。在這種熟人環(huán)境下，受調(diào)查鄉(xiāng)村醫(yī)生的診療行為很大程度受制于鄉(xiāng)土文化的影響，其中包括調(diào)查發(fā)現(xiàn)的不愿收取一般診療費(fèi)的現(xiàn)象。這與以往針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的研究結(jié)果存在明顯不同。[16]因此，針對該地區(qū)基本藥物對鄉(xiāng)村醫(yī)生用藥行為的干預(yù)措施應(yīng)充分考慮鄉(xiāng)村醫(yī)生的特殊性，保證干預(yù)措施的可行性，有效性和可持續(xù)性。

4 結(jié)論

一項(xiàng)政策是否有效，要考慮其設(shè)計(jì)是否科學(xué)可行，籌資與監(jiān)管是否可以落實(shí)到位，實(shí)施一段時(shí)間后是否及時(shí)進(jìn)行評估和修訂。由于財(cái)政原因，該被調(diào)查地區(qū)村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物干預(yù)措施無法保障零差率總額補(bǔ)助的合理落實(shí)；由于文化原因，難以實(shí)現(xiàn)一般診療費(fèi)補(bǔ)償；同時(shí)由于交通和人力因素的限制，無法實(shí)行及時(shí)有效的監(jiān)督考核。針對這一現(xiàn)象，該省的政策制定者應(yīng)該充分了解村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物制度實(shí)施情況，及時(shí)做出政策調(diào)整。例如，由省定原則，縣制細(xì)則，加大省級層面轉(zhuǎn)移支付，保證基本藥物政策細(xì)則切實(shí)可行；改善一般診療費(fèi)收取模式，通過宣傳和醫(yī)保收費(fèi)方式提高一般診療費(fèi)的收取范圍；采用互聯(lián)網(wǎng)等手段節(jié)省監(jiān)管的人力，提高監(jiān)管的效率等。

5 局限性

本研究雖然采用了深入訪談的方法獲取資料，并用主題框架法來分析資料，但由于調(diào)查范圍的局限性，研究結(jié)果的解釋范圍有限。

[1] 國務(wù)院. 建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購機(jī)制的指導(dǎo)意見(國辦發(fā)[2010] 56號)[Z]. 2010.

[2] 衛(wèi)生部. 關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見(衛(wèi)藥政發(fā) [2009]78號)[Z]. 2009.

[3] 胡善聯(lián)， 張崖冰， 葉露. 國家基本藥物制度研究[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究, 2007(10): 3-5.

[4] 李克強(qiáng). 不斷深化醫(yī)改推動(dòng)建立符合國情惠及全民的醫(yī)藥衛(wèi)生體制[J]. 求是, 2011, 22(3): 10.

[5] 黃金星， 楊春艷， 陳宇， 等. 村衛(wèi)生室實(shí)施基本藥物制度的補(bǔ)償水平測算——以湖北省江陵縣為例[J]. 中國衛(wèi)生政策研究, 2012, 5(7): 35-38.

[6] 苖艷青， 王祿生. 基本藥物制度下村醫(yī)收入的補(bǔ)償渠道研究[J]. 中國衛(wèi)生政策研究, 2011, 4(9): 35- 40.

[7] 尹愛田, 李新泰. 山東省基本藥物制度對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診服務(wù)的影響研究[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2011, 30(4): 20-22.

[8] 宗文紅, 周洲, 買淑鵬, 等. 基本藥物制度的實(shí)施對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心運(yùn)行狀況的影響研究[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2013, 16(10): 1099-1102.

[9] 雒保軍， 李曉斌， 馬振江， 等. 利益相關(guān)者視角下基本藥物制度實(shí)施的障礙與對策[J]. 中國衛(wèi)生事業(yè)管理, 2012, 32(6): 426-430.

[10] 于風(fēng)華， 孟慶躍， 王健， 等. 基本藥物零差率銷售對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)挠绊懷芯縖J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2011, 30(1): 42-44.

[11] 王靜， 張亮， 馮占春. 基本藥物及合理用藥政策對農(nóng)村用藥情況的影響分析[J]. 醫(yī)學(xué)與社會, 2004, 17(1): 63-64.

[12] 胡善聯(lián). 中國衛(wèi)生改革的形勢: 問題和挑戰(zhàn)[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究, 2004(12): 15-18.

[13] 衛(wèi)生部. 2012 年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒[M]. 北京: 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2012.

[14] 劉繼同. 中國鄉(xiāng)村醫(yī)生的未來與醫(yī)務(wù)社會工作者隊(duì)伍建設(shè)工程[J]. 中國衛(wèi)生人才, 2007(3): 36-38.

[15] 張旭平， 呂兆豐， 王曉燕， 等. 村落文化境遇中的鄉(xiāng)村醫(yī)生[J]. 中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué), 2010, 23(3): 60-62.

[16] 宋燕， 卞鷹. 基本藥物制度實(shí)施后基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品價(jià)格變動(dòng)分析——基于中國四省 (自治區(qū)) 的實(shí)證研究[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究, 2013(4): 48-51.

(編輯 薛云)

Status quo of National Essential Medicine System in village clinics of a province in western China

LITong-tong,XIEZheng,ZHANGTuo-hong

SchoolofPublicHealth,PekingUniversity,Beijing100191,China

Objective：To study the status quo of National Essential Medicine System (NEMS) in village clinics of a province in western China. Methods: Individual in-depth interview was carried out with village doctors and their managers of a province in western China, to understand the subsidies of zero-markup rate, compensations for general medical fees, and status quo of NEMS assessment mechanism and its impacts on prescribing behavior of village doctors. Results: In the surveyed area, the intervention of NEMS has not achieved the desired objectives: the prescribing behavior of village doctors has not changed significantly; general medical fee system has failed to achieve reasonable compensations; and the assessment mechanism done by village doctor managers has been a mere formality. Conclusions and Suggestions: To ensure the feasibility, effectiveness and sustainability of the intervention, the area policymakers should take into full consideration the special nature of village doctors.

Village doctor; National Essential Medicine System; Primary healthcare institutions

國家自然科學(xué)基金面上(青年)項(xiàng)目(71403006)

李侗桐，女，碩士研究生，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生政策與管理。E-mail：litongtongpku@163.com

張拓紅。E-mail: tzhang@bjmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.06.006

2015-04-23

2015-06-16