殷 濤 尹德盧 秦 坤 佘瑞芳 景 琳 黃金虎 金承剛 毛春芳 張向東 陳博文

1.首都兒科研究所 北京 100020 2.國家衛(wèi)生計(jì)生委體改司 北京 100044 3.成都中醫(yī)藥大學(xué) 四川成都 611137 4.中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì) 北京 100020 5.北京師范大學(xué) 北京 100875 6.上海社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì) 上海 200000 7.北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心 北京 100053

?

·基層衛(wèi)生·

簽約服務(wù)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)高血壓患者血壓控制效果和就診滿意度的影響研究
——基于10省現(xiàn)況調(diào)查

殷 濤1*尹德盧1秦 坤2佘瑞芳2景 琳3黃金虎4金承剛5毛春芳6張向東7陳博文1

1.首都兒科研究所 北京 100020 2.國家衛(wèi)生計(jì)生委體改司 北京 100044 3.成都中醫(yī)藥大學(xué) 四川成都 611137 4.中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì) 北京 100020 5.北京師范大學(xué) 北京 100875 6.上海社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì) 上海 200000 7.北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心 北京 100053

目的：探討簽約服務(wù)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)高血壓患者管理效果和滿意度的影響。方法：使用項(xiàng)目組自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，對(duì)10省20家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的簽約和未簽約高血壓患者進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查。結(jié)果：40～50歲、公費(fèi)醫(yī)療、“小”病就醫(yī)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、簽約的調(diào)查對(duì)象自報(bào)血壓控制效果更好(P<0.05)。參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、“小”病就醫(yī)首選社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和簽約的患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的滿意度更高(P<0.05)。在評(píng)價(jià)簽約和血壓控制效果及滿意度之間關(guān)系的有序多分類logistic回歸方程中，校正了年齡、性別、文化程度、醫(yī)療保險(xiǎn)方式、“小”病就醫(yī)首選機(jī)構(gòu)等因素的影響之后，簽約是血壓控制效果的獨(dú)立影響因素，OR=3.007(95%CI：2.572-3.517)，同樣校正了上述因素的影響之后，簽約與滿意度呈正關(guān)聯(lián)，OR=1.814(95%CI：1.563-2.105)。結(jié)論：簽約是社區(qū)高血壓患者血壓控制效果和就診滿意度的獨(dú)立影響因素，簽約患者血壓控制效果和就診滿意度均高于非簽約患者。

全科醫(yī)生； 簽約服務(wù)； 管理效果； 影響因素

建立分級(jí)診療模式，實(shí)行全科醫(yī)生簽約服務(wù)，將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任落實(shí)到醫(yī)生個(gè)人，是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展方向，也是許多國家的通行做法和成功經(jīng)驗(yàn)。[1]簽約服務(wù)可以有效改善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性[2]，2013年國家衛(wèi)生計(jì)生委開展的調(diào)研也認(rèn)為，簽約服務(wù)是具有探索價(jià)值的管理模式[3]。

但一些基層醫(yī)務(wù)工作者和管理人員認(rèn)為是否簽約并不影響醫(yī)療服務(wù)的提供[3- 4]，一些居民也認(rèn)為簽約的作用不大[5]。因此，簽約對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方式和管理模式的影響亟需科學(xué)的定量證據(jù)。國內(nèi)關(guān)于簽約服務(wù)的研究較少[6]，簽約對(duì)健康的影響效果相關(guān)實(shí)證研究更為缺乏，且研究僅局限于某個(gè)機(jī)構(gòu)或者區(qū)縣，樣本量較小，數(shù)據(jù)分析多以單因素分析為主，未能發(fā)現(xiàn)簽約的獨(dú)立影響作用[7-10]。本文利用10省份全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式改革試點(diǎn)評(píng)估的現(xiàn)況數(shù)據(jù)，選擇社區(qū)高血壓患者作為研究對(duì)象，分析簽約在慢性病管理中的作用，為我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)完善高血壓和其他慢病簽約機(jī)制提供科學(xué)依據(jù)和參考。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

2012年2月，國務(wù)院醫(yī)改辦從10個(gè)省份遴選了改革條件較為成熟的 10個(gè)城市(北京市西城區(qū)、上海市長寧區(qū)、黑龍江省哈爾濱市、山東省青島市、安徽省蕪湖市、湖北省武漢市、四川省成都市、貴州省貴陽市、河南省焦作市和陜西省寶雞市)進(jìn)行全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式改革試點(diǎn)。[11]本研究以10省參與試點(diǎn)并開展了簽約服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為調(diào)查范圍，每省隨機(jī)抽取2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樣本機(jī)構(gòu)，對(duì)每個(gè)樣本基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)當(dāng)天服務(wù)的原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行問卷調(diào)查。每個(gè)樣本機(jī)構(gòu)調(diào)查簽約和非簽約患者各50名，共計(jì)2 000名。

1.2 研究方法

采用項(xiàng)目組自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，問卷經(jīng)過數(shù)輪專家研討會(huì)修改制定，包括：患者基本情況(性別、年齡、文化程度、醫(yī)保制度、首診機(jī)構(gòu)、就診情況等)、簽約居民的知信行情況(簽約情況、醫(yī)生服務(wù)流程、病情控制情況等)和就診滿意度情況(醫(yī)生水平、態(tài)度、環(huán)境等)三部分。

病情控制情況設(shè)置成前后比較的形式，即2013年(簽約工作開始后)血壓控制情況與2012年(簽約工作開始前)相比是更好、沒變化還是更差。本研究將患者高出正常值的收縮壓和(或)舒張壓降低定義為“更好”，患者的收縮壓或舒張壓增高定義為“更差”，其他定義為“沒有變化”。

滿意度情況同樣設(shè)置成前后比較的形式，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意和非常不滿意五個(gè)維度，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析時(shí)將“非常滿意”和“滿意”合并為“滿意”，“非常不滿意”和“不滿意”合并為“不滿意”計(jì)算，單因素和多因素分析時(shí)使用高血壓患者就診時(shí)的綜合滿意度，即針對(duì)“與2012年相比，您對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員提供的服務(wù)總體上滿意嗎？”這一問題，回答滿意的患者占調(diào)查總?cè)藬?shù)的百分比。

調(diào)查員以全科醫(yī)生為主，統(tǒng)一培訓(xùn)后，2014年8月分5組赴現(xiàn)場對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行一對(duì)一詢問填寫問卷，每組調(diào)查員4人，負(fù)責(zé)調(diào)查2省，5組同時(shí)進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用Epi Data 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫并錄入數(shù)據(jù)，應(yīng)用SAS9.2軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用x±s表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析應(yīng)用非條件logistic回歸模型。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

本研究共發(fā)放問卷2 000份，有效問卷1 881份，問卷有效率94.05%。調(diào)查對(duì)象平均年齡65.72±10.88歲，以女性(62.05%)、60歲以上(73.31%)、初中及以下文化程度(59.97%)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)(63.05%)、“小”病就醫(yī)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(66.45%)、簽約(53.88%)為主。對(duì)比調(diào)查對(duì)象的簽約情況，除年齡構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義以外(P<0.05)，其他均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。

表1 調(diào)查對(duì)象基本情況(n,%)

注：本研究中小病指社區(qū)的常見病和多發(fā)病，如感冒、發(fā)燒等。

2.2 血壓控制效果和就診滿意度

40歲以下年齡組的調(diào)查對(duì)象自報(bào)血壓控制效果最好(P<0.05)，其次為40～50歲年齡組；公費(fèi)醫(yī)療、“小”病就醫(yī)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及簽約的調(diào)查對(duì)象自報(bào)血壓控制效果為“更好”的比例分別為72.41%、63.05%、64.20%和72.36%(P<0.05)。而性別、文化程度則對(duì)血壓控制效果無顯著影響(P>0.05)。

參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的調(diào)查對(duì)象對(duì)醫(yī)務(wù)人員滿意度較高(P<0.05)，認(rèn)為滿意的占42.07%；“小”病就醫(yī)首選社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和簽約的患者的滿意度更高(P<0.05)(表2)。

2.3 簽約與血壓控制效果和患者滿意度的關(guān)聯(lián)分析

2.3.1 簽約和血壓控制效果之間的關(guān)聯(lián)分析

在評(píng)價(jià)簽約和血壓控制效果之間關(guān)系的有序多分類logistic回歸方程中，經(jīng)校正年齡、性別、文化程度、醫(yī)療保險(xiǎn)方式、小病就醫(yī)首選機(jī)構(gòu)等因素的影響后，簽約是血壓控制效果的獨(dú)立影響因素，即簽約患者血壓控制效果更好，OR=3.007(95%CI：2.572-3.517)(表3)。

表2 調(diào)查對(duì)象過去一年血壓控制效果和對(duì)醫(yī)務(wù)人員的滿意度(n，%)

表3 簽約與血壓控制效果關(guān)聯(lián)的有序

注：血壓控制效果，好=2，一般=1，不好=0

2.3.2 簽約與患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員滿意度的關(guān)聯(lián)分析

在評(píng)價(jià)簽約與患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員滿意度之間關(guān)系的有序多分類logistic回歸方程中，經(jīng)校正年齡、性別、文化程度、醫(yī)療保險(xiǎn)方式、小病就醫(yī)首選機(jī)構(gòu)等因素的影響后，簽約與滿意度呈正相關(guān)，即簽約患者滿意度更高，OR=1.814(95%CI：1.563-2.105)。

表4 簽約與患者滿意度關(guān)聯(lián)的有序多分類logistic回歸分析

注：患者滿意度，滿意=2，一般=1，不滿意=0

3 討論

簽約服務(wù)其實(shí)就是健康權(quán)的委托代理[12]，通過簽約的形式，使醫(yī)患之間的關(guān)系更加牢固緊密，更有利于全科醫(yī)生對(duì)患者疾病進(jìn)行連續(xù)性管理，也有利于患者主動(dòng)尋求服務(wù)，從而改善疾病管理效果。全科醫(yī)生也更加有責(zé)任關(guān)注簽約患者，通過建立健康檔案和隨訪資料跟蹤患者疾病情況，可以提供個(gè)性化的建議和服務(wù)，有利于增強(qiáng)患者的信任和遵醫(yī)行為。[13-14]目前，除本研究的10個(gè)試點(diǎn)城市外，還有一些基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也對(duì)簽約服務(wù)有所探索，在簽約流程、就診流程和內(nèi)容等方面有一定的經(jīng)驗(yàn)積累和成效。[6，14]但由于受到籌資渠道的限制，簽約服務(wù)內(nèi)容較為單薄，基本上以免費(fèi)的國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的服務(wù)包為簽約內(nèi)容，這可能也會(huì)影響居民主動(dòng)簽約的意愿。[15]由于工資封頂、無有效激勵(lì)機(jī)制等原因，全科醫(yī)生主動(dòng)簽約的積極性和服務(wù)效果也受到影響。[5，16]應(yīng)加強(qiáng)宣傳并提高全科醫(yī)生簽約服務(wù)積極性和主動(dòng)性。宣傳活動(dòng)不僅會(huì)降低博弈雙方(醫(yī)患)的信息不對(duì)稱，而且還能顯著增強(qiáng)居民采納激勵(lì)相容的合作策略(即簽約)。[17]

本文意在探討簽約對(duì)社區(qū)慢病的管理是否有效，高血壓是社區(qū)慢病管理的最主要人群，我國35～74歲成人患病率為27.2%，即全國約有1.3億高血壓患者[18]，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)范化管理高血壓患者8 000萬人[19]，所以本研究選擇高血壓人群作為研究對(duì)象。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)簽約對(duì)社區(qū)高血壓患者血壓控制效果和滿意度具有重要作用，提示對(duì)諸如糖尿病、COPD等慢病管理方面可能同樣有益，但仍需進(jìn)一步研究。簽約服務(wù)使醫(yī)務(wù)人員工作量增加明顯[16]，在目前籌資和全科醫(yī)生人員配備不足的情況下[20]，加強(qiáng)對(duì)簽約服務(wù)和其他基層衛(wèi)生管理重點(diǎn)人群健康效果的關(guān)系研究，可以為衛(wèi)生計(jì)生主管部門制定簽約服務(wù)目標(biāo)和選擇重點(diǎn)簽約人群提供科學(xué)參考。

本研究未對(duì)高血壓患者諸如血壓值等定量數(shù)據(jù)進(jìn)行搜集，僅依據(jù)患者自身對(duì)疾病控制效果評(píng)價(jià)進(jìn)行分析，有可能會(huì)產(chǎn)生信息偏倚，以后研究中可加以改善。

[1] 國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見[Z]. 2011.

[2] 李子貴， 樊朝陽， 呂巖玉, 等. 簽約制對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性作用的調(diào)查分析[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2004, 7(15): 1010-1012.

[3] 徐杰. 簽約服務(wù)是有探索價(jià)值的管理模式[J]. 中國農(nóng)村衛(wèi)生, 2014(3)： 19-20.

[4] 搜狐網(wǎng). 產(chǎn)業(yè)觀察NO.90期.基層醫(yī)生批簽約服務(wù)流于形式[EB/OL]. (2012-09-17) [2015-03-20]. http://health.sohu.com/20120917/n353375009.shtml

[5] 郭建輝. 北京“家庭醫(yī)生式服務(wù)”知難而進(jìn)[J]. 首都醫(yī)藥, 2014(11): 29-30.

[6] 張躍紅， 張拓紅， 王志鋒. 北京市德勝地區(qū)居民家庭醫(yī)生式服務(wù)的簽約現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2013, 16(31): 3715-3718.

[7] 杜兆輝，梁穎. 全科醫(yī)生簽約服務(wù)在社區(qū)原發(fā)性高血壓患者管理中的作用[J]. 中華全科醫(yī)師雜志, 2013, 12(10)： 844-846.

[8] 溫秀琴， 韓琤琤， 路瑜, 等. 北京市德勝社區(qū)簽約慢性病患者健康行為現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素分析[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2014(18)： 2123-2125.

[9] 常靜娟， 岳仁宋. 全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約管理糖尿病患者的效果評(píng)價(jià)[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究, 2014(2): 55-57.

[10] 王姣， 姜明霞， 孫利華, 等. 家庭醫(yī)生與貧困老人簽約服務(wù)健康管理效果研究[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2014(15)： 1547-1550.

[11] 全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式改革試點(diǎn)工作方案(發(fā)改社會(huì)〔2012〕287號(hào))[Z]. 2012.

[12] 賴光強(qiáng)， 陳嗥磷， 張校輝． 深圳市實(shí)施家庭醫(yī)生責(zé)任制項(xiàng)目路徑的分析與思考[J]. 中華全科醫(yī)師雜志， 2009(8)： 813-814．

[13] 孫謹(jǐn)芳. 城市社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式對(duì)居民醫(yī)藥費(fèi)用的影響及預(yù)測[D]. 太原： 山西醫(yī)科大學(xué), 2003.

[14] 孔憨， 吳浩， 葛彩英, 等. 方莊社區(qū)家庭醫(yī)生式服務(wù)就診模式的實(shí)踐與探討[J]. 中華全科醫(yī)師雜志, 2014, 13(10)： 804-805.

[15] 潘良鳳, 曾思強(qiáng). 社區(qū)門診患者簽約家庭醫(yī)師的意愿及影響因素分析[J]. 中國醫(yī)藥指南, 2013(27): 1151-1153.

[16] 景琳， 李家偉， 李嬌月, 等. 推行家庭簽約醫(yī)生服務(wù)模式的政策思考——基于四川省試點(diǎn)地區(qū)調(diào)查[J]. 中國初級(jí)衛(wèi)生保健, 2014, 28(8): 8-10.

[17] 趙德余， 梁鴻. 基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給中的醫(yī)患關(guān)系重構(gòu)——社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公眾簽約與就診行為決策的影響因素分析[J]. 世界經(jīng)濟(jì)文匯, 2007(4): 3-14.

[18] 顧東風(fēng)， Jiang He， 吳錫桂, 等. 中國成年人高血壓患病率、知曉率、治療和控制狀況[J]. 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志, 2003, 37(2): 84-86.

[19] 國家衛(wèi)生計(jì)生委. 關(guān)于做好2014年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知[Z]. 2014.

[20] 秦懷金. 貫徹《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》促進(jìn)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)[J].中華全科醫(yī)師雜志, 2011, 10(10): 697-698.

(編輯 薛云)

Effect of sign-contract service on blood pressure control and patients satisfaction of hypertensive patients in primary health centers: Based on investigation in 10 provinces

YINTao1,YINDe-lu1,QINKun2,SHERui-fang2,JINGLin3,HUANGJin-hu4,JINCheng-gang5,MAOChun-fang6,ZHANGXiang-dong7,CHENBo-wen1

1.CapitalInstituteofPediatrics,Beijing100020,China2.NationalHealthandFamilyPlanningCommissionofthePeople’sRepublicofChina,Beijing100044,China3.ChengduUniversityofTCM,ChengduSichuan611137,China4.CommunityHealthAssociationofChina,Beijing100020,China5.BeijingNormalUniversity,Beijing100875,China6.CommunityHealthAssociationofShanghai,Shanghai200000,China7.CommunityHealthManagementCenterofBeijing,Beijing100053,China

Objective: To investigate the effects of sign-contract services on hypertension patient disease control and the satisfaction of medical staff. Methods: a face-to-face questionnaire survey was conducted among hypertension patients selected from 20 primary health centers in 10 provinces in China. Results: This paper collected 1,881 valid questionnaires, and the average age of the population was 65.72±10.88. Respondents that received sign-contract services accounted for 53.88%, and there was no difference between patients who signed the service contract and who did not in terms of demographics. In self-reporting of blood pressure controls, respondents who signed the service contract, aged 40～50 years old, enjoyed the free medical care, preferred to seek medical services from primary agencies (i.e. community health centers and township hospitals) for minor illnesses, controlled their blood pressure better (P<0.05). Respondents enjoyed the civil resident medical insurance, preferred to seek medical care from community health centers for minor illnesses and signed the service contract were more likely to be satisfied with their medical practitioner (P<0.05). After adjusting for age, gender, education level, medical insurance style, patient willingness to seek medical care for minor illnesses, signing service contracts was found to be an independent factor both associated with blood pressure self-control and attitudes towards medical service providers, with the odds ratio of 3.007 (95%CI: 2.572-3.517) and 1.814 (95%CI: 1.563-2.105) respectively. Conclusion: Contracts are correlated with blood pressure control and satisfaction toward medical practitioners, which means that patients who signed the service contract control their blood pressure better and are more satisfied with their medical deliverers.

General practitioner; Sign-contract service; Management effect; Influencing factors

世界銀行“中國經(jīng)濟(jì)改革實(shí)施項(xiàng)目”子項(xiàng)目 (TCC5-A29-12)

殷濤，男(1983年—)，助理研究員，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生管理。E-mail：gouweicao2911@163.com

陳博文。E-mail：bowenc@126.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.06.008

2015-03-11

2015-05-08