陸安靜 董朝暉 陳斌斌 孫利華

1.沈陽藥科大學工商管理學院 遼寧沈陽 110016 2.人力資源與社會保障部社會保障研究所 北京 100080

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·醫(yī)療保障·

我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)利用公平性研究

陸安靜1*董朝暉2陳斌斌1孫利華1

1.沈陽藥科大學工商管理學院 遼寧沈陽 110016 2.人力資源與社會保障部社會保障研究所 北京 100080

作為一種收入再分配機制，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險應(yīng)該在制度設(shè)計中體現(xiàn)對弱勢群體的傾斜，如慢性病和低收入人群。因此，弱勢群體獲得的醫(yī)療服務(wù)狀況是否得到改善，是決定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度成效的重要指標。本研究通過雙重差分模型(DID)分析城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險建立前后不同社會經(jīng)濟及健康狀況的強、弱勢人群在醫(yī)療服務(wù)方面的利用情況(包括門診和住院兩個方面)，根據(jù)不同人群間醫(yī)療服務(wù)利用情況差距的改變來衡量城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的的公平性。研究發(fā)現(xiàn)，通過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的建立和施行，縮小了不同社會經(jīng)濟地位和健康狀況的強、弱勢群體之間保障水平的差距，弱勢人群的醫(yī)療服務(wù)利用水平明顯提高，健康狀況明顯改善，從縱向和橫向兩個方面都證明了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的建立提高了不同人群間醫(yī)療保障的公平性。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險； 弱勢群體； 公平性

隨著我國經(jīng)濟體制改革的深入，原有以公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療為主要內(nèi)容的醫(yī)療保障制度已無法滿足社會發(fā)展需要。我國于1998年和2003年相繼建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口和農(nóng)村人口。但占全國人口約1/3(約4.2億人口)的城鎮(zhèn)非就業(yè)人口一直沒有正式的醫(yī)療保障制度安排。因此，為解決城鎮(zhèn)非就業(yè)人口的醫(yī)療保障問題，2007年開始在全國79個城市開始試點推行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度(以下簡稱“居民醫(yī)?！?。制度試點推行至今已有8年時間，總體上，居民醫(yī)保的建立和實施使城鎮(zhèn)居民擁有了最為基本的醫(yī)療保障制度，促進了城鎮(zhèn)居民增加衛(wèi)生服務(wù)利用。

居民醫(yī)保的建立，解決了對疾病風險抵御能力較差的城鎮(zhèn)非就業(yè)人口的醫(yī)療保障問題，固然能夠提升整個醫(yī)療保險體系的公平性。但在居民醫(yī)保內(nèi)部不同參保人群對疾病風險的抵御能力也不相同，尤其是慢性病患病人群和低收入人群，其就醫(yī)需求高或支付能力較弱，更需要獲得醫(yī)療資源的政策傾斜。否則在醫(yī)療保障不到位的情況下，容易壓抑其醫(yī)療服務(wù)需求或因病致貧，導致醫(yī)療服務(wù)利用不公平，最終不利于居民醫(yī)保的持續(xù)發(fā)展，甚至會威脅到社會穩(wěn)定。作為一種收入再分配機制，應(yīng)該在制度設(shè)計中體現(xiàn)對弱勢群體的照顧，如慢性病患病人群和低收入人群，從而合理改善其醫(yī)療狀況，解決參保人群間的公平性問題，這在很大程度上是決定居民醫(yī)保制度效果的重要指標。

居民醫(yī)保試點之后，相關(guān)研究大多將重點集中在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的實施情況、經(jīng)驗總結(jié)以及對政策效果的評估方面，而缺乏政策施行后對其公平性方面的研究。本文利用2007和2011年國務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險入戶調(diào)查的數(shù)據(jù)，通過雙重差分模型(Difference-in-Difference，DID)分析居民醫(yī)保建立前后不同社會經(jīng)濟及健康狀況強、弱勢人群在醫(yī)療服務(wù)方面的利用情況(包括門診和住院兩個方面)，根據(jù)不同人群間醫(yī)療服務(wù)利用情況差距的改變來衡量居民醫(yī)保的公平性。

1 分析模型和數(shù)據(jù)來源

公平性問題是醫(yī)療保障最為關(guān)注的問題之一。以往研究都針對其定義、測量、解釋以及決定因素進行探討[1]，本文在借鑒相關(guān)研究的基礎(chǔ)上，重點研究居民醫(yī)保的建立和實施對不同人群在醫(yī)療服務(wù)利用方面的影響，以此評估其公平性。

1.1 分析模型

作為一項重要的醫(yī)療保障政策，居民醫(yī)保的建立及實施過程中必將產(chǎn)生一系列的政策效應(yīng)，其中對參保人群醫(yī)療服務(wù)利用狀況的影響，可以視為一項典型的政策效果檢驗。在相關(guān)研究文獻中，安德森行為模型是研究醫(yī)療服務(wù)利用的常用方法。[2]這一模型基本假定在于認為決定醫(yī)療服務(wù)利用的主要因素包括三類變量——先定變量(predisposing variables) ：與個體先天性因素有關(guān)，包括年齡、性別、民族等；使能變量(enabling variables)：與個體的經(jīng)濟狀況密切相關(guān)，包括收入、受教育程度等；需求變量( need variables)：與個體健康狀況有關(guān)的指標，如兩周患病率、大病以及慢性病的患病情況。根據(jù)以上說明定義本文的主要研究變量：產(chǎn)出變量為醫(yī)療服務(wù)的利用情況，包括門診服務(wù)利用(Outpatient)和住院服務(wù)利用(Inpatient)兩個指標。解釋變量方面，先定變量(XP)=年齡(Age)、性別(Gender)、婚姻狀況(Marri)；使能變量(XE)=收入水平(Income)；需求變量(XN)=慢性病狀況(Mb)；政策虛擬變量=DT。

根據(jù)安德森的醫(yī)療服務(wù)利用模型，引入雙重差分原理后，本研究構(gòu)建當前廣泛用于估計政策凈效應(yīng)的雙重差分模型(DID)，可以將研究的產(chǎn)出變量和解釋變量之間的數(shù)量關(guān)系用以下簡單的差分模型方程來描述：

Outpatient =α1DiT+∑βm1(XiP+XiE+XiN)

+∑λn1(DiT*XiE+DiT*XiN)+εi1

Inpatient=α2DiT+∑βm2(XiP+XiE+XiN)

+∑λn2(DiT*XiE+DiT*XiN)+εi2

上式中，每個人i都由兩個基本的函數(shù)來分別描述其門診、住院服務(wù)利用情況的決定關(guān)系。且產(chǎn)出變量函數(shù)都由政策虛擬變量(DT)、先決變量(XP)、使能變量(XE)、需求變量(XN)以及交叉效應(yīng)項(政策虛擬變量與使能變量和需求變量的乘積)所決定。其中，εm(m=1,2)為隨機變量，用來控制為觀測到的殘差；αk、βm和λn為待估參數(shù)，其中βm的參數(shù)結(jié)果為居民醫(yī)保建立前控制組與對照組醫(yī)療服務(wù)的利用情況的比較，λn的參數(shù)結(jié)果為政策凈效應(yīng)，即去除了不可觀測的非政策效應(yīng)之后，參加居民醫(yī)保控制組與對照組醫(yī)療服務(wù)利用情況差距的變化。

如上所述，本研究模型設(shè)計的核心是度量兩組比較人群醫(yī)療服務(wù)利用率差異在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險建立和施行前后的變化，從而衡量居民醫(yī)療服務(wù)利用的公平性。用一個健康狀況指標和一個社會經(jīng)濟狀況指標來定義兩組比較人群，首先，根據(jù)慢性病狀況定義比較人群，其定義為是否在過去的6個月中發(fā)生重大慢性疾?。夯加新圆榻】禒顩r較差的人群，而未患有慢性病為健康狀況較好的人群。過去的研究表明，慢性病將在很大程度上顯著增加醫(yī)療服務(wù)的利用，因此，待檢驗的假設(shè)將考證居民醫(yī)保的建立和實施是否能有效促進慢性病患病人群對醫(yī)療服務(wù)的利用情況。其次，是從收入狀況的角度劃分比較人群?？紤]到當前宏觀經(jīng)濟仍處在穩(wěn)步增長中，個人收入同樣持續(xù)增長，本研究并沒有以絕對的收入值作為人群收入高低的區(qū)分標準，而是采用相對值作為參考，將人群分為高低收入的兩個類別：收入最低的25%為低收入水平人群，其余75%作為較高收入水平人群。模型的估計將測量高收入人群與低收入人群之間個人醫(yī)療服務(wù)利用情況在居民醫(yī)保建立和實施前后的變化。待檢驗的假設(shè)是由于收入水平不同造成的人群間醫(yī)療服務(wù)利用情況的差異，這一差異在居民醫(yī)保建立和實施之后將會有所縮小。

1.2 數(shù)據(jù)來源

本研究數(shù)據(jù)來源于2007年國務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點評估入戶調(diào)查(URBMI)數(shù)據(jù)。根據(jù)研究模型需要，同時按照上文選取變量，本研究對原始數(shù)據(jù)做了如下幾個方面的處理：第一，僅保留居民醫(yī)保入戶調(diào)查2007和2011年兩年的數(shù)據(jù)作為政策試驗期和非實驗期。兩期原始樣本被調(diào)查人數(shù)分別為32 958人和29 704人，2007年篩選出不參加任何保險的人群共7 326人，2011年則選擇參加居民醫(yī)保的人群共11 492人。第二，圍繞研究所使用的全部變量，刪除使用變量中存在缺失值的樣本。經(jīng)過上述處理后，待研究樣本數(shù)據(jù)兩期共計18 232人，其中各主要變量的具體含義和統(tǒng)計描述如表1所示。

表1 模型主要變量具體含義及統(tǒng)計描述

根據(jù)一般統(tǒng)計描述，2007年無任何保險人群與2011年參加居民醫(yī)保的人群相比，主要變量的構(gòu)成都較為接近。如男性占比較為恒定，維持在45%左右；在婚狀況的比例小幅下降，由58%降為53.5%；年齡方面小幅增長，平均年齡由36.8歲上漲至39.2歲；個人收入方面則增長明顯，平均收入由2 069.9元上漲至3 697.5元，增長近一倍；值得注意的是，樣本人群2011年相對2007年慢性病的患病率出現(xiàn)了較為明顯的下降，由20.2%下降到16.0%。此外，從一般統(tǒng)計情況還可以明顯看出人群對醫(yī)療服務(wù)利用狀況的變化。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險建立和實施后，樣本人群的住院服務(wù)利用明顯增加，住院率由4.1%提高到5.1%，但與此同時門診服務(wù)的利用減少，就診率由7.5%下降為5.3%。這可能是由于居民醫(yī)保以“保大病保住院”為主，存在“住院替代門診”的情況。

2 實證結(jié)果

表2是以慢性病因素和收入因素作為對照因素的雙重差分模型關(guān)鍵估計值的回歸結(jié)果。

注：括號內(nèi)為P值。***表示在1%的水平上顯著；**表示在5%的水平上顯著；*表示在10%的水平上顯著。

慢性病患病狀況對醫(yī)療服務(wù)利用影響的回歸結(jié)果顯示：在居民醫(yī)保建立之初，慢性病患病人群門診服務(wù)利用比非慢性病患病人群多194.09%(P<0.0001)，住院服務(wù)利用比非慢性病患病人群多122.18%(P<0.0001)，慢性病患病人群的醫(yī)療服務(wù)利用情況顯著高于非慢性病患病人群。2011年慢性病患病人群與非慢性病患病人群的醫(yī)療服務(wù)利用差距進一步加大，慢性病患病人群相對非慢性病患病人群門診服務(wù)利用和醫(yī)院服務(wù)利用的差距分別增加了108.3%(P<0.0001)和91.19%(P<0.0001)，即在居民醫(yī)保實施4年之后慢性病患病人群門診服務(wù)利用比非慢性病患病人群多302.39%，住院服務(wù)利用比其多213.37%。

收入狀況對醫(yī)療服務(wù)利用影響的回歸結(jié)果顯示：在2007年低收入人群對門診服務(wù)的利用與高收入人群無明顯差異，只比高收入人群多0.04%(P=0.6902)；相對高收入人群，2011年低收入人群門診服務(wù)利用出現(xiàn)較明顯的下降，兩者間的差距減少了約27%，即居民醫(yī)保建立后低收入人群門診服務(wù)利用比高收入人群少26.96%。而從住院服務(wù)利用情況來看，回歸結(jié)果則相反，2007年低收入人群與高收入人群的住院服務(wù)利用存在明顯差距，前者比后者少23.82%(P=0.0900)；居民醫(yī)保的建立極大的促進了低收入人群對住院服務(wù)的利用，與高收入人群的差距縮小了28.26%，即2011年低收入人群在住院服務(wù)利用方面多4.44%，兩組人群達到相對接近的水平。

3 討論

根據(jù)國內(nèi)外的研究文獻，對公平性的評價一般包括縱向公平性和橫向公平性兩個維度，其中縱向公平性是指對醫(yī)療服務(wù)需要不同的人，應(yīng)得到不同的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供與利用；而橫向公平性則要求對具有相同醫(yī)療衛(wèi)生保健需要的人群，應(yīng)提供相同的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而不受社會經(jīng)濟狀況的影響。[3]因此，本文在設(shè)定解釋變量時借鑒以往的研究經(jīng)驗，用慢性病狀況作為健康狀況的替代指標，由于慢性病狀況會增加患者的就醫(yī)需求，從而對醫(yī)療服務(wù)的利用產(chǎn)生顯著影響，故模型中將以此評價居民醫(yī)保的縱向公平性。而為了評價橫向公平性，需要衡量在醫(yī)療服務(wù)需求相同的情況下，社會經(jīng)濟狀況不同對醫(yī)療服務(wù)利用的影響。以往的研究通常將人群根據(jù)社會經(jīng)濟狀況如收入狀況、受教育狀況和職位狀況分成若干對照組進行比較，本文選擇收入狀況作為人群社會經(jīng)濟狀況的指標。

對于慢性病因素的影響，以往大量的研究證據(jù)表明，慢性病與醫(yī)療服務(wù)利用之間存在很強的正向關(guān)系。[4]無論是門診服務(wù)還是住院服務(wù)，慢性病患病人群相對非慢性病患病人群的就醫(yī)需求要高很多，但由于經(jīng)濟條件、就醫(yī)距離等因素的影響，慢性病患病人群的需求不能得到有效的滿足。因此從縱向公平性的角度出發(fā)，我們的研究假設(shè)是：居民醫(yī)保的建立和實施能夠釋放慢性病患病人群的就醫(yī)需求，促進其對醫(yī)療服務(wù)的利用?；貧w結(jié)果表明，居民醫(yī)保的建立釋放了慢性病患病人群的醫(yī)療服務(wù)需求，對慢性病患病人群醫(yī)療服務(wù)的利用情況有極大的促進作用，顯著提高了居民醫(yī)保的縱向公平性。

對于收入因素的影響，在其他條件恒定的情況下，收入水平的高低能很大程度上影響醫(yī)療服務(wù)的利用，低收入人群由于經(jīng)濟實力有限，往往只在必要的情況下才會接受醫(yī)療服務(wù)。尤其是住院服務(wù)，由于醫(yī)療花費較高，低收入人群就更少利用。[5]因此，從提高醫(yī)療保險橫向公平性的理念出發(fā)，本文的另一個研究假設(shè)是期望居民醫(yī)保的建立能夠縮小不同收入人群之間保障水平的差距，并適當體現(xiàn)對低收入人群的傾斜?；貧w結(jié)果顯示，居民醫(yī)保建立后高、低收入人群門診利用的差距擴大，但住院服務(wù)利用的差距縮小。門診服務(wù)與住院服務(wù)出現(xiàn)截然相反的結(jié)果，這可能是由于居民醫(yī)保在制度設(shè)計之初，以“保大病保住院”為主，忽視了對門診的保障，加上部分門診大病的報銷比例不高，從而存在“住院替代門診”的問題。綜合來看，居民醫(yī)保的建立縮小了不同收入水平人群間醫(yī)療服務(wù)利用的差距，提高了橫向公平性，但縱向公平性仍有待提高。

4 結(jié)論與建議

居民醫(yī)保是我國醫(yī)療保障體系的重要構(gòu)成部分，與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合相比，居民醫(yī)保的制度設(shè)計初衷具有“補缺”性，是為了彌補醫(yī)療保險板塊缺損而設(shè)計的，它的建立對解決城鎮(zhèn)非就業(yè)人口的醫(yī)療保障問題具有重大意義。而且，其覆蓋群體主要是城鎮(zhèn)居民中的弱勢群體。因此，弱勢群體的境況能否在其中得到改善，其權(quán)益能否得到合理保障，是衡量居民醫(yī)保是否成功的重要指標。本文實證分析得出結(jié)論如下：從總體上看，通過居民醫(yī)保的建立和實施，弱勢人群的醫(yī)療服務(wù)利用水平和健康狀況得到了明顯的提高和改善。說明居民醫(yī)?？s小了不同社會經(jīng)濟地位和健康狀況群體之間的保障水平差距，改善了弱勢群體的醫(yī)療保障狀況，從縱向和橫向兩個方面提高了不同人群間醫(yī)療保障的公平性。

與此同時，研究也發(fā)現(xiàn)了居民醫(yī)保存在“住院替代門診”、縱向公平性有待提高等情況。因此，為使居民醫(yī)保更有效地改善弱勢群體的境況，提高醫(yī)療保障制度的公平性，還需要做好以下幾個方面的工作。

首先，重視對日常保健和護理的保障，大力發(fā)展門診統(tǒng)籌。居民醫(yī)保以“保住院保大病”為主，在住院醫(yī)療以及大病支出額度大，對患者家庭經(jīng)濟狀況沖擊強烈的前提下，這種制度設(shè)計是合理的，能夠幫助患者家庭應(yīng)對住院及大病風險。但由于居民醫(yī)保對于門診費用的報銷范圍限制比較嚴格甚至不報銷，一方面可能出現(xiàn)參保人在接受醫(yī)療服務(wù)時，本可通過門診治療就能得到控制，但為了可以報銷與醫(yī)生合謀選擇住院服務(wù)，導致過多消費醫(yī)療資源；另一方面，也造成對門診保障的忽視，甚至影響參保人群的受益面，導致弱勢群體尤其是缺乏支付能力的低收入者，在面對日常小病時選擇放棄治療或治療不充分，從而相對減少了對門診服務(wù)的利用。而從長遠來看，提升參保人群的健康水平和醫(yī)?；鸬氖褂眯?，根本路徑應(yīng)當是重視小病治療和醫(yī)療保健。因此，居民醫(yī)保應(yīng)當加大對年度健康體檢、醫(yī)療保健和小病的覆蓋和保障，讓城鎮(zhèn)居民能夠更好的利用必要的保健和醫(yī)療服務(wù)，提升參保人群的健康水平，避免小病演化成為大病。

其次，進一步完善居民醫(yī)保制度設(shè)計，加大對低收入人群的保障力度。以往的研究發(fā)現(xiàn)，人群收入的差距會對醫(yī)療服務(wù)的利用產(chǎn)生顯著影響[6]，尤其是對于弱勢群體，更容易造成因病致貧、因病返貧，從而又影響醫(yī)療服務(wù)的使用，導致惡性循環(huán)。因此，居民醫(yī)保的制度設(shè)計需要針對低收入人群，有傾向性的增強醫(yī)療保障水平。使低收入人群根據(jù)實際的醫(yī)療需求，在能夠承擔的成本下接受醫(yī)療服務(wù)，而不會因為收入的差異造成醫(yī)療服務(wù)利用的差異過大。在這些方面，可以嘗試進一步加大政府補貼額度，減免低收入人群的繳費額度；同時，針對低收入人群改善醫(yī)保報銷機制，在起付線、封頂線、大額醫(yī)療支出補貼、慢病治療等方面給予更多傾向性照顧，縮少與相對高收入人群間的醫(yī)療服務(wù)利用差異，從而進一步提高居民醫(yī)保的橫向公平性。

最后，需要指出的是，提高公平性并不是要消除人群間所有醫(yī)療服務(wù)利用的不公平，創(chuàng)造一種絕對公平的狀態(tài)，而是要降低或消除由本可避免的因素造成的差異。盡管各國都強調(diào)醫(yī)療保險的公平性，但是沒有一個國家能做到理論上的絕對公平。公平是個相對的概念，絕對公平是不存在的，政策調(diào)整的目的是不斷提高公平程度，以適應(yīng)當前社會經(jīng)濟發(fā)展階段民眾可接受的公平性程度。

[1] Liu G, Zhao Z, Cai R, et al. Equity in the Distribution of HealthCare Utilization: Assessing Urban Health Care Reform in China[J]. Social Science and Medicine, 2002, 55(10): 1779-1794.

[2] Liu G, Cai R, Zhao Z, et al. Urban Health Care Reform Initiative in China: Findings from its Pilot Experiment in Zhenjiang City[J]. International Journal of Economic Development, 1999(1): 504-525.

[3] Newbold K, Eyles J, Birch S. Equity in Health Care: Methodological Contribution to the Analysis of Hospital Utilization within Canada[J]. Social Science and Medicine, 1995, 40(9): 1181-1192

[4] 李亞青. 醫(yī)療保險制度整合是否有利于弱勢群體——基于雙重差分模型的實證研究[J]. 財經(jīng)科學, 2013(2): 81-90.

[5] 陳家應(yīng). 經(jīng)濟收入和醫(yī)療保健制度對衛(wèi)生服務(wù)公平性的影響[J]. 中國衛(wèi)生資源, 2001，4(4): 170-173.

[6] 歐序生. 三峽貧困地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)公平性研究[J]. 中國衛(wèi)生事業(yè)管理, 2001，18(12): 746-748.

(編輯 薛云)

Equity on healthcare service utilization of China’s Urban Resident Basic Medical Insurance

LUAn-jing1,DONGZhao-hui2,CHENBin-bin1,SUNLi-hua1

1.SchoolofBusinessAdministration,ShenyangPharmaceuticalUniversity,ShenyangLiaoning110016,China2.InstituteofSocialSecurityResearch,MinistryofHumanResourcesandSocialSecurity,Beijing100080,China

As an income redistribution mechanism, the design of Urban Resident Basic Medical Insurance (URBMI) should reflect the inclination to take care of vulnerable populations, such as people with chronic diseases and low incomes. Therefore, whether the healthcare services of vulnerable populations have been improved, is the most important indicator to determine the effectiveness of the URBMI. Using the DID model, this paper analyzes healthcare service utilization of invulnerable and vulnerable populations before and after the establishment of URBMI (including both outpatient and inpatient), based on the idea that these two populations have different socio-economic and health status. Then, based on the gap between the healthcare service utilization changes of different groups, we can measure the equity in URBMI. The results show that the establishment and implementation of URBMI has indeed narrowed the gap of invulnerable and vulnerable populations with different socio-economic and health status; healthcare service utilization of vulnerable populations has increased significantly, and health status has significantly improved. From vertical and horizontal perspectives, the results prove that the establishment of URBMI has improved the equity of healthcare service utilization among different populations across China.

Urban Resident Basic Medical Insurance; Vulnerable populations; Equity

陸安靜，男(1987年—)，碩士研究生，主要研究方向為藥物經(jīng)濟學、醫(yī)保政策。E-mail: luanjing0423@gmail.com

孫利華。E-mail:slh-3632@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.06.002

2015-04-15

2015-05-08