張麗芳，劉彩玲，李 婧，王麗坤，秦江梅，張艷春

2010年12月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的意見》明確提出，調(diào)整基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收費項目，將現(xiàn)有的掛號費、診查費、注射費(含靜脈注射費，不含藥品費)以及藥事服務(wù)成本合并為一般診療費。出臺一般診療費政策，一是配合改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”格局，肯定和重視醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)價值，讓醫(yī)生不再充當(dāng)藥商，而是要靠醫(yī)療技術(shù)獲得群眾的認(rèn)可；二是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實行基本藥物零差率銷售后，其收入下降，過去的補(bǔ)償渠道難以彌補(bǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的合理收入損失，只能另辟蹊徑[1]。本調(diào)查通過研究基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對一般診療費的知曉情況及自我感受，從他們的視角分析實施一般診療費取得的成效和存在的問題，從而提出完善一般診療費的政策建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2013年8—9月，按照整群抽樣的方法分別在東、中、西部各選擇2個已經(jīng)實施一般診療費的城市作為調(diào)研城市，分別為蘇州、無錫、武漢、合肥、銀川和中衛(wèi)，采用隨機(jī)數(shù)字表法在每個調(diào)研城市抽取2個區(qū)，每個區(qū)由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局推薦2個基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，以當(dāng)天在崗的醫(yī)務(wù)人員作為調(diào)查對象，共調(diào)查24個基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，包括17個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、2個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和5個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，共740名醫(yī)務(wù)人員，其中蘇州106名、無錫135名、武漢181名、合肥196名、銀川45名和中衛(wèi)77名。

1.2 方法 通過查閱文獻(xiàn)了解我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實施一般診療費的情況，同時結(jié)合研究目的自行設(shè)計了基層醫(yī)務(wù)人員對實施一般診療費的認(rèn)知情況調(diào)查表，主要內(nèi)容包括：醫(yī)務(wù)人員的一般情況，對一般診療費的知曉情況，感覺一般診療費的實施對自身的影響，認(rèn)為實施一般診療費取得的成效，認(rèn)為實施一般診療費存在的問題等。

1.3 質(zhì)量控制 由經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)的調(diào)查員負(fù)責(zé)調(diào)查問卷的發(fā)放、收集及核查，如發(fā)現(xiàn)問題，通過面對面或電話的形式校正，保證調(diào)查問卷的質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用EpiData 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫和錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，調(diào)查結(jié)果采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共發(fā)放調(diào)查問卷740份，回收740份，回收率為100%；有效問卷740份，有效率為100%。調(diào)查的740名醫(yī)務(wù)人員中，涵蓋了全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生人員、其他技術(shù)人員和管理人員。其中男178名(24.1%)，女562名(75.9%)；年齡<25歲65名(8.8%)，25～34歲352名(47.6%)，35～44歲200名(27.0%)，>45歲123名(16.6%)；工作年限<20年562名(75.9%)，≥20年178名(24.1%)；學(xué)歷：初中以下5名(0.7%)，高中和初中116名(15.7%)，大專344名(46.5%)，大學(xué)本科272名(36.7%)，碩士及以上學(xué)歷3名(0.4%)；職稱：高級36名(4.9%)，初級328名(44.3%)，中級174名(23.5%)，士級142名(19.2%)，無職稱60名(8.1%)；執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師299名(40.4%)，注冊護(hù)士256名(34.6%)；月均收入水平：≤2 000元132名(17.9%)，2 001～4 000元527名(71.2%)，>4 000元81名(10.9%)。

2.2 對一般診療費的知曉情況 740名醫(yī)務(wù)人員中，98名(13.2%)對一般診療費非常了解，234名(31.6%)比較了解，249名(33.7%)了解一點，159名(21.5%)不了解，見表1。

表1 調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員對一般診療費的知曉情況〔n(%)〕

2.3 感覺一般診療費的實施對自身的影響 剔除對一般診療費不了解的159名醫(yī)務(wù)人員，回答以下問題者共581名。詢問醫(yī)務(wù)人員實施一般診療費是否體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值，118名(20.3%)不清楚，206名(35.5%)認(rèn)為可以體現(xiàn)，257名(44.2%)認(rèn)為不能體現(xiàn)；詢問醫(yī)務(wù)人員實施一般診療費是否面臨分解處方的壓力，168名(28.9%)不清楚，254名(43.7%)認(rèn)為有壓力，159名(27.4%)認(rèn)為沒有壓力，見表2。

2.4 認(rèn)為實施一般診療費取得的成效 在知曉一般診療費的581名醫(yī)務(wù)人員中，認(rèn)為實施一般診療費取得的成效位居前四位的分別是患者費用負(fù)擔(dān)減輕(58.3%)、患者就診程序減少(44.4%)、引導(dǎo)居民積極參加醫(yī)保(36.0%)、促進(jìn)合理診療和用藥(22.9%)。從各城市看，蘇州、武漢和銀川的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為實施一般診療費取得的成效位居前四位的內(nèi)容與總體情況一致，而無錫、合肥和中衛(wèi)位居前三位的內(nèi)容與總體情況一致，第四位有所不同，無錫和合肥位居第四位的是體現(xiàn)了醫(yī)生勞務(wù)價值，而中衛(wèi)位居第四位的是門診人次數(shù)增加，見表3。

表2 調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員感覺一般診療費的實施對自身的影響〔n(%)〕

Table2 Influence of the implementation of general medical fee in medical staff

例數(shù) 是否體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值是 否 不清楚 是否面臨分解處方的壓力是 否 不清楚蘇州8728(32.2)38(43.7)21(24.1)26(29.9)30(34.5)31(35.6)無錫12644(34.9)59(46.8)23(18.3)72(57.1)28(22.2)26(20.7)武漢12933(25.6)61(47.3)35(27.1)50(38.8)29(22.4)50(38.8)合肥13865(47.1)49(35.5)24(17.4)48(34.8)48(34.8)42(30.4)銀川3411(32.4)14(41.2)9(26.4)15(44.1)7(20.6)12(35.3)中衛(wèi)6725(37.3)36(53.7)6(9.0)43(64.2)17(25.4)7(10.4)合計581206(35.5)257(44.2)118(20.3)254(43.7)159(27.4)168(28.9)

2.5 認(rèn)為實施一般診療費存在的問題 在知曉一般診療費的581名醫(yī)務(wù)人員中，認(rèn)為實施一般診療費存在的問題位居前五位的分別是門診統(tǒng)籌預(yù)算的總額較低(37.2%)、容易造成分解處方(36.8%)、將注射費合并不合理(32.9%)、宣傳和解釋不夠(32.0%)、沒有區(qū)分就診患者種類(31.8%)，見表4。

3 討論

3.1 醫(yī)務(wù)人員對一般診療費的知曉率不高 調(diào)查的740名醫(yī)務(wù)人員中對一般診療費非常了解的僅占13.2%(98/740)，比較了解的占31.6%(234/740)，了解一點的占33.7%(249/740)，不了解的占21.5%(159/740)，因而醫(yī)務(wù)人員在回答一般診療費對自身的影響時，“不清楚”的也占較大比例。究其原因：一方面，相關(guān)部門對一般診療費政策的解讀不夠深入，醫(yī)務(wù)人員沒有理解實施一般診療費的目的、意義等，也不清楚一般診療費的內(nèi)涵、補(bǔ)償方式等，進(jìn)而影響其對就診患者的宣傳和解釋；另一方面，盡管實施一般診療費的初衷是體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值，但是由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)多是實施績效工資制度，績效工資總量基本固定，尤其是在實行收支兩條線的地區(qū)，切斷了人員收入與機(jī)構(gòu)收入之間的鏈條，而一般診療費的實施未能與醫(yī)務(wù)人員的工資收入掛鉤，不能直接體現(xiàn)其技術(shù)勞務(wù)價值，因而醫(yī)務(wù)人員對實施一般診療費的關(guān)注度不高。

3.2 醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為實施一般診療費的成效是患者受益 從調(diào)查訪談中得知，在原來免收掛號費和診療費的武漢，實施一般診療費后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)仍沿用原來的政策，一般診療費由醫(yī)保全支付、個人零支付。實施一般診療費后，改變了原來患者掛號、看醫(yī)生、開藥、劃價、交費、拿藥等繁瑣的就診程序，現(xiàn)在“四費合一”，大大縮減了就診流程，減少患者排隊的次數(shù)，方便其就診[2]。為配合一般診療費的實施，合肥和中衛(wèi)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實行門診統(tǒng)籌，參保人群可在門診統(tǒng)籌賬戶報銷一般診療費和一定比例的藥費，客觀上刺激了居民積極參加醫(yī)療保險。

3.3 醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為實施一般診療費仍存在問題 本調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員反映的問題主要包括：(1)門診統(tǒng)籌預(yù)算的總額較低。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，合肥市居民醫(yī)療保險的門診統(tǒng)籌賬戶每人每年120元，>60歲老年人240元，中衛(wèi)則是300元，普遍反映門診統(tǒng)籌預(yù)算的總額較低。倪世樹[3]研究表明，門診統(tǒng)籌預(yù)算較高，會誘導(dǎo)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解處方，套取一般診療費；而預(yù)算較低，則會促使定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉患者自付一般診療費。(2)將注射費合并是否合理尚需論證。姜日進(jìn)[4]認(rèn)為，多年來，注射一直按次數(shù)收費，合并到一般診療費后，如果一次注射收取一次一般診療費，就變相提高了注射費的收費標(biāo)準(zhǔn)，而如果按照一個療程收取一次一般診療費，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就面臨虧損的地步。(3)分解處方。調(diào)查結(jié)果顯示，除了28.9%(168/581)的不清楚外，43.7%(254/581)的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為實施一般診療費會面臨分解處方的壓力，而實際中，實施一般診療費后，調(diào)查的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均將靜脈注射的療程調(diào)整為1 d。一般診療費的報銷方式是按照每診療人次10元的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償，診療人次數(shù)的增加就能帶來機(jī)構(gòu)收入的增加，客觀上刺激了醫(yī)生分解處方的行為。

表3 調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為實施一般診療費取得的成效〔n(%)〕

表4 調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為實施一般診療費存在的問題〔n(%)〕

3.4 政策建議

3.4.1 完善門診統(tǒng)籌預(yù)算管理 在全面分析區(qū)域內(nèi)經(jīng)濟(jì)增長、物價變動、地理環(huán)境、人口增長、人口流動等因素的前提下，結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)前三年的門診患者數(shù)及其增幅，合理確定門診統(tǒng)籌預(yù)算總額，同時按照門診統(tǒng)籌基金總量的10%安排調(diào)節(jié)基金，對合理超支予以補(bǔ)助，防止基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在下半年出現(xiàn)推諉患者的現(xiàn)象。

3.4.2 科學(xué)核定一般診療費的標(biāo)準(zhǔn) 一般診療費的實施不僅覆蓋注射患者，而且覆蓋非注射患者，非注射患者的補(bǔ)償將一定程度上彌補(bǔ)注射帶來的虧損，如果由于實施一般診療費減少了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收入，應(yīng)該反思10元/人次的標(biāo)準(zhǔn)是否合適。我國地域廣闊，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，各地應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶嶋H情況科學(xué)核定一般診療費的標(biāo)準(zhǔn)。

3.4.3 加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量多、分布廣，一般診療費的實施給監(jiān)管部門帶來了難題。既要建立一套嚴(yán)格的考核監(jiān)管制度，將抽查、巡查和現(xiàn)場督查結(jié)合起來，又要嚴(yán)厲處理“分解處方，套取一般診療費基金”的行為，實行問責(zé)制；既要加強(qiáng)醫(yī)保、衛(wèi)生、監(jiān)督等部門的配合，又要利用信息化的有利條件實行有效監(jiān)管。

3.4.4 加強(qiáng)一般診療費政策的宣傳和解讀 醫(yī)保或衛(wèi)生行政部門應(yīng)該借助電視、網(wǎng)絡(luò)等媒體加強(qiáng)一般診療費政策的宣傳和解讀，讓社會人群及時了解政策動態(tài)、解除疑惑。更重要的是，基層醫(yī)務(wù)人員作為衛(wèi)生政策的執(zhí)行者和宣傳者，應(yīng)該通過學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，真正了解一般診療費的內(nèi)涵、實施細(xì)則和意義，以便更好地推動政策實施以及與患者的溝通交流。

1 李文韻，劉均.一般診療費政策質(zhì)疑及啟示[J].中國醫(yī)療保險，2011(12)：40-42.

2 新華報業(yè)網(wǎng).“一般診療費”有政策漏洞？[EB/OL].[2012-07-04].Http://js.xhby.net/system/2012/07/04/013687284.html.

3 倪世樹.一般診療費政策亟待調(diào)整[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2013(3)：29-31.

4 姜日進(jìn).三問“一般診療費”[J].中國社會保障，2011(12)：82-83.