陳天琪 黃曉光

南京醫(yī)科大學醫(yī)政學院 江蘇南京 210029

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·衛(wèi)生服務研究·

控制剖宮產(chǎn)率政策措施的效果研究
——以江蘇省4縣為例

陳天琪*黃曉光

南京醫(yī)科大學醫(yī)政學院 江蘇南京 210029

目的：總結江蘇省4縣為控制剖宮產(chǎn)率采取的政策與經(jīng)濟措施，并分析其成效，為控制剖宮產(chǎn)率提供可推廣的經(jīng)驗方法。方法：對2009—2013年江蘇省4縣的住院自然分娩人數(shù)和剖宮產(chǎn)病例進行分析，比較剖宮產(chǎn)率的變化情況、孕產(chǎn)婦和新生兒死亡情況、剖宮產(chǎn)指征變化情況。結果：5年間4縣平均剖宮產(chǎn)率呈逐年下降趨勢，從2009年的60.2%下降至2013年的48.1%。結論：干預措施有效，但發(fā)揮作用有限，應加強社會各方對干預措施的重視程度，建立監(jiān)督考評機制，規(guī)范接產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)療行為，加強助產(chǎn)技術培訓，在政府部門配合下進行干預措施的推廣。

剖宮產(chǎn)率； 政策； 母嬰健康; 效果研究

剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)和搶救母嬰的有效措施之一，既不是分娩的捷徑，也非正常分娩的最佳選擇。剖宮產(chǎn)率上升至一定程度后不僅不能有效降低圍產(chǎn)兒死亡率，而且還會因剖宮產(chǎn)導致對母嬰近期及遠期危害，增加產(chǎn)婦及嬰幼兒的健康風險，如產(chǎn)婦術后出血、并發(fā)癥，新生兒濕肺及感知統(tǒng)合失調(diào)的高發(fā)生率等。[1]20世紀80年代世界衛(wèi)生組織(WHO)提出標準，剖宮產(chǎn)率不應超過15%。WHO在2009年對亞洲的母嬰健康調(diào)查顯示，我國的剖宮產(chǎn)率高達46%，位居世界第一。[2]因此，需要采取相應措施降低過高的剖宮產(chǎn)率、合理運用剖宮產(chǎn)術，這對搶救母嬰生命、保證母嬰安全具有重要的作用。

大量研究指出，降低剖宮產(chǎn)率的關鍵在于減少非醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)比例，有學者通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)造成剖宮產(chǎn)率上升的原因中社會因素(指無顯著醫(yī)學指征，孕婦及家屬要求行剖宮產(chǎn)術)是一個關鍵因素。[3]如何減少社會因素帶來的影響，學者們采取了不同控制手段進行研究，主要包括為三方面：一是對孕產(chǎn)婦方進行產(chǎn)前教育[4]，二是院方應嚴格手術指征[5]，三是政府及醫(yī)保部門推行支付方式改革[6]?，F(xiàn)有研究主要以醫(yī)院為單位，選取某項措施進行干預，在宏觀層面上的研究較少。本文通過江蘇省4個項目縣剖宮產(chǎn)率5年來相關指標的監(jiān)測數(shù)據(jù)，分析各縣為降低剖宮產(chǎn)率采取的政策措施與經(jīng)濟手段，尋找可進行推廣與應用的經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集2009—2013年江蘇省4項目縣(以A、B、C、D替代)發(fā)布的控制剖宮產(chǎn)率政策文件，以及婦幼統(tǒng)計報表中關于自然分娩的孕產(chǎn)婦與剖宮產(chǎn)病例的數(shù)據(jù)資料。

1.2 研究方法

1.2.1 研究設計

在“世行貸款/英國贈款中國農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展項目”的項目縣中選取江蘇省四個縣級市進行干預措施的效果評估。經(jīng)過五年的數(shù)據(jù)收集，比較四個縣的剖宮產(chǎn)率變化及其原因，觀察干預措施對指標的影響情況。同時，監(jiān)測五年間孕產(chǎn)婦死亡率及新生兒死亡率，作為監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量的指標，觀察干預措施是否會降低醫(yī)療質(zhì)量。

1.2.2 研究對象與數(shù)據(jù)收集

將四個縣級市五年內(nèi)上報的孕產(chǎn)婦作為研究對象，以縣為單位進行分析比較。數(shù)據(jù)資料由各縣接產(chǎn)醫(yī)院填寫報表后上報所屬衛(wèi)生局進行統(tǒng)計得出，并經(jīng)項目組成員協(xié)助核查監(jiān)督，確保衛(wèi)生局統(tǒng)計數(shù)據(jù)與醫(yī)院上報數(shù)據(jù)一致。

1.2.3 干預效果的統(tǒng)計方法

根據(jù)收集到的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，對分娩總數(shù)、剖宮產(chǎn)分娩數(shù)、剖宮產(chǎn)率及其變化趨勢進行描述，并分析其與采取的干預措施之間的相關性。使用IBM SPSS Statistics 20進行統(tǒng)計學分析，計算相應構成比和率，采用χ2檢驗,檢驗水準α=0.05。

1.2.4 干預措施

(1)對孕產(chǎn)婦進行健康宣教。項目縣利用多種媒體、開展孕婦學校等方式，向全社會宣講順產(chǎn)與剖宮產(chǎn)利弊，使孕婦及家屬正確認識自然分娩。例如，B縣衛(wèi)生局下發(fā)了文件《關于開展“提倡自然分娩、關愛母嬰健康”專題宣傳活動的通知》，召開控制剖宮產(chǎn)專題會議，舉辦“孕婦學校”專題知識講座。C縣制作專門的宣傳資料發(fā)放到各醫(yī)療衛(wèi)生機構，在婦幼保健門診對來檢查的孕產(chǎn)婦發(fā)放資料，進行宣傳，鼓勵孕產(chǎn)婦自然分娩。

(2)推行產(chǎn)前檢查并對助產(chǎn)技術人員培訓。通過產(chǎn)前檢查和培訓，提高助產(chǎn)服務能力，降低高危因素的發(fā)生率，減輕孕產(chǎn)婦對分娩的緊張情緒。D縣邀請省市有關專家對婦幼保健人員、接產(chǎn)醫(yī)師進行技術培訓，專家圍繞孕期保健、自然分娩等相關內(nèi)容進行授課。B縣自2011年5月1日起，全面推行免費產(chǎn)前檢查，提供不少于5次產(chǎn)前基本保健服務，使得母嬰在產(chǎn)前的健康狀況得到保證。

(3)對剖宮產(chǎn)實施進行質(zhì)量控制。多個縣下發(fā)了《關于嚴格剖宮產(chǎn)手術管理的實施意見》、《剖宮產(chǎn)手術服務標準》等，嚴格剖宮產(chǎn)實施的指標。D縣所有剖宮產(chǎn)的實施均需要填寫《醫(yī)療機構住院分娩質(zhì)量控制表》，對患者的入院診斷以及剖宮產(chǎn)的指征進行實質(zhì)性控制，未填寫控制表格的或填寫不合格的新農(nóng)合資金不予以結算。

(4)出臺獎懲措施。A縣將“嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征、控制和降低非醫(yī)學需要剖宮產(chǎn)率”列入婦幼保健工作考核細則中。B縣出臺的經(jīng)濟獎懲政策，凡2011年起，剖宮產(chǎn)率低于50% 的醫(yī)院，按自然分娩數(shù)每例獎勵300元；對于剖宮產(chǎn)率高于50%的醫(yī)院(縣級60%)，超出比例收入予以收繳。D縣對各級醫(yī)療機構剖宮產(chǎn)率超過目標10%以內(nèi)的通報批評，超過目標10%～20%的暫緩校驗，超過既定目標20%的取消剖宮產(chǎn)資格。

(5)對新農(nóng)合住院分娩支付方式進行改革。多個縣出臺了新農(nóng)合孕產(chǎn)婦住院分娩的補償方案，明確補助政策，從經(jīng)濟、行政方面入手著力降低各個縣區(qū)剖宮產(chǎn)率。D縣對社會因素剖宮產(chǎn)取消新農(nóng)合補償或者進行小額定額補償，新農(nóng)合基金承擔的費用根據(jù)規(guī)定的剖宮產(chǎn)率、實際陰道手術助產(chǎn)人數(shù)和實際正常產(chǎn)人數(shù)進行核撥。A縣召開“新農(nóng)合”專題會議，確定2013年孕產(chǎn)婦住院分娩補助統(tǒng)一額度，以提高自然分娩產(chǎn)婦的收益水平。

2 研究結果

2.1 剖宮產(chǎn)率變化趨勢

根據(jù)各縣婦幼機構報表，5年間剖宮產(chǎn)率在總體上呈現(xiàn)下降趨勢(χ2=1 598.7，P<0.01)(表1)。

A縣和B縣的剖宮產(chǎn)率基礎值相對較高，2009年分別為70.8%和67.6%，兩縣在2011年起開始采取管控措施，其剖宮產(chǎn)率開始逐步下降，A縣由2011年的75.1%下降至2013年的58.7%，B縣則從2011年的72.2%下降至2013年的54.7%，與2009年相比有明顯下降。C縣和D縣剖宮產(chǎn)率從2010年起一直呈下降趨勢，C縣剖宮產(chǎn)率2009年為51.5%，2010年為55.2%，之后開始逐步下降，2013年降為39.3%。D縣則在2013年將剖宮產(chǎn)率控制在37.5%，與2009年相比降低了11.6個百分點。

綜上，4縣剖宮產(chǎn)率均有下降趨勢，且差別有統(tǒng)計學意義，可以看出4縣在5年間控制剖宮產(chǎn)率工作實施情況成效顯著。

表1 2009～2013年4縣剖宮產(chǎn)率變化情況(%)

注：4縣區(qū)5年間剖宮產(chǎn)率比較，P值<0.01，差別均有統(tǒng)計學意義

2.2 孕產(chǎn)婦及新生兒死亡情況

根據(jù)各縣上報數(shù)據(jù)統(tǒng)計，A縣、B縣和D縣的5年孕產(chǎn)婦死亡率均為0，C縣除2009年和2013年孕產(chǎn)婦死亡率為13.2/10萬和12.5/10萬外，其余均為0。各縣新生兒死亡率在5年間基本上呈下降趨勢，B縣從306.2/10萬下降至131.9/10萬，D縣則從289.2/10萬下降至123.5/10萬。

各縣的孕產(chǎn)婦死亡率、新生兒死亡率基本上保持較低數(shù)值且呈下降趨勢，說明在實施控制剖宮產(chǎn)率措施的過程中，沒有出現(xiàn)為單純降低剖宮產(chǎn)率而損害母嬰健康的現(xiàn)象，各地的醫(yī)療質(zhì)量仍保持較高水準(表2、表3)。

表2 2009～2013年4縣孕產(chǎn)婦死亡率情況(1/10萬)

表3 2009～2013年4縣新生兒死亡率情況(1/10萬)

2.3 剖宮產(chǎn)指征變化情況

剖宮產(chǎn)指征可分為三大類，即病理因素、社會因素和醫(yī)源因素。病理因素包括難產(chǎn)、胎位異常、胎兒宮內(nèi)窘迫、妊娠并發(fā)癥、前置胎盤、胎盤早剝、羊水過少、瘢痕子宮、骨盆狹窄等；社會因素包括怕痛、對陰道分娩缺乏信心、認為剖宮產(chǎn)兒聰明、認為陰道分娩會導致體型及陰道改變影響生活、迷信生辰八字等；醫(yī)源因素主要指醫(yī)療糾紛逐年增多，知情同意權的實施、患者法律意識和維權意識的提高、產(chǎn)科醫(yī)師的工作缺乏有力的法律保護、醫(yī)生責任心淡化等導致的剖宮產(chǎn)。

A縣2009年因社會因素導致的剖宮產(chǎn)術占所有剖宮產(chǎn)術的比例為65.22%，而醫(yī)源因素導致的剖宮產(chǎn)為0，之后每年因病理因素實施剖宮產(chǎn)的比重呈下降趨勢，而因社會因素實施的剖宮產(chǎn)比重呈下降趨勢，沒有因醫(yī)源因素實施剖宮產(chǎn)的情況。5年間的數(shù)據(jù)P值均小于0.01，差別有統(tǒng)計學意義(表4)。

表4 2009～2013年A縣剖宮產(chǎn)指征比例變化情況(%)

B縣5年來因病理因素和社會因素實施剖宮產(chǎn)所占總剖宮產(chǎn)數(shù)的比重基本上維持不變，差別無統(tǒng)計學意義。提示該縣在社會健康宣教、產(chǎn)婦健康教育等方面的政策效果不顯著，因社會因素而實施剖宮產(chǎn)的比重仍偏高。而因醫(yī)源因素實施剖宮產(chǎn)的比重則有小幅下降，差別有統(tǒng)計學意義(表5)。

表5 2009～2013年B縣剖宮產(chǎn)指征比例變化情況(%)

C縣因社會因素實施剖宮產(chǎn)的比重一直較高，維持在80%左右，甚至有上升趨勢，差別有統(tǒng)計學意義。提示C縣在剖宮產(chǎn)的健康教育知識的普及度效果不顯著(表6)。

表6 2009～2013年C縣剖宮產(chǎn)指征比例變化情況(%)

D縣只有3個年份的數(shù)據(jù)，但是可以看出，D縣在剖宮產(chǎn)的控制上成效顯著。因社會因素實施剖宮產(chǎn)比重一直呈下降趨勢，到2012年為34.2%，處于4縣最低。3年間因病理因素和社會因素實施剖宮產(chǎn)的比重的P值分別為0.01和0.02，差別有統(tǒng)計學意義(表7)。提示D縣在控制剖宮產(chǎn)的健康宣教及采取的政治經(jīng)濟措施有顯著成效。

表7 2010～2012年D縣剖宮產(chǎn)指征比例變化情況(%)

*D縣2013年剖宮產(chǎn)指征情況暫缺

3 討論

2009年底，“世行貸款/英國增款中國農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展項目”在我國八個省、40個縣范圍內(nèi)開展農(nóng)村衛(wèi)生綜合、全面的改革試點項目，在此契機下，江蘇省項目縣開始陸續(xù)實施針對控制剖宮產(chǎn)率的干預措施，如實行差別化補償政策，跨領域合作，積極開展以探索新農(nóng)合支付方式降低剖宮產(chǎn)率為主體的項目活動，努力降低剖宮產(chǎn)率，為保障母嬰安全、提升農(nóng)村婦女健康水平而努力[7]。

3.1 剖宮產(chǎn)率有下降趨勢

從數(shù)據(jù)上分析，4縣的剖宮產(chǎn)率均有不同程度下降，成效顯著。探究其原因：首先，隨著我國醫(yī)療技術水平的發(fā)展，一些過去的醫(yī)學難題已經(jīng)被逐步攻克，原本需要借助剖宮產(chǎn)進行分娩的某些案例現(xiàn)在通過自然分娩也能順利進行。其次，許多地區(qū)都已經(jīng)認識到非醫(yī)學需要的剖宮產(chǎn)對于母嬰確實會產(chǎn)生許多不必要的危害，因此都開始積極推廣實施控制剖宮產(chǎn)率的措施。此外，媒體宣傳引導社會輿論開始正確認識剖宮產(chǎn)的利與弊，使得孕婦及其家屬的醫(yī)學健康素養(yǎng)逐漸提升，對于剖宮產(chǎn)有了更全面的認識，自我要求自然分娩并積極配合?？偟膩碚f，隨著我國人民的生活水平的提高，孕產(chǎn)婦對于剖宮產(chǎn)有了更理性的了解，對于自身的健康有了更高的要求，而院方也在國家政策的引導與支持下，由追求效益以及自我保護的心理轉變?yōu)榉e極提升醫(yī)療服務水平。

3.2 剖宮產(chǎn)率的干預政策仍需完善

A縣和B縣的剖宮產(chǎn)率在采取管控措施后仍然較高，2013年兩縣剖宮產(chǎn)率分別為58.7%和54.7%，而C縣和D縣則已控制在較為理想的比例，2013年兩縣區(qū)剖宮產(chǎn)率分別為39.3%和37.5%。雖然4縣的剖宮產(chǎn)率控制成效顯著，但仍然超過WHO的剖宮產(chǎn)率應定于15%的標準。其中原因主要有三方面：首先，部分地區(qū)政策實施時間不長，僅兩年，因此政策的效用尚未充分發(fā)揮。西方國家的剖宮產(chǎn)率在70年代后呈明顯上升趨勢,在80年代中期達到峰值，為10～20%,美國甚至超出20%，直到20世紀80年代后期, 這些國家剖宮產(chǎn)率基本都已降至合理水平，期間花費了大約10年時間。[8]由此可見，我國在降低剖宮產(chǎn)率的道路上仍有很長的一段路要走。其次，有的政府部門僅僅是下達文件，但這些政策是否真正實施，是否起到了一定效果，卻無人監(jiān)督與反饋。此外，僅靠行政手段和經(jīng)濟刺激可能無法有效控制剖宮產(chǎn)率，最根本的還是要配合剖宮產(chǎn)臨床標準的制定與實施，綜合各項措施來控制剖宮產(chǎn)率。

3.3 因社會因素實施剖宮產(chǎn)率比重過高

雖然在剖宮產(chǎn)指征中，A縣和D縣因社會因素實施剖宮產(chǎn)術在總剖宮產(chǎn)中所占比重處于下降趨勢，說明干預措施在A縣和D縣能有效發(fā)揮作用，但實際比重依然居高不下，C縣超過了80%，A縣和B縣也在50%以上，最低的D縣為34.2%，說明剖宮產(chǎn)率仍然有較大的下降空間，行政手段和經(jīng)濟刺激的效果沒有發(fā)揮最大效用，社會的傳統(tǒng)觀念阻礙著高水平醫(yī)學技術的推廣，若孕婦及其家屬仍舊固守一些不科學的想法，必然會嚴重影響當?shù)貗D女幼兒的健康水平，所以各地應繼續(xù)積極加大健康宣教，降低因社會因素和醫(yī)源因素實施剖宮產(chǎn)的比重。

3.4 干預措施具備外推可行性

近年來，許多學者都認為我國非醫(yī)學指征的剖宮產(chǎn)率總體居高不下，嚴重影響了我國婦女兒童的健康水平[9-10]，對剖宮產(chǎn)采取干預措施勢在必行。研究中的四個縣屬同一省份，卻代表了該省內(nèi)不同的經(jīng)濟狀況、衛(wèi)生服務水平、地理環(huán)境等，而干預措施在四個縣內(nèi)均能有效發(fā)揮作用，說明推廣干預措施是有可行性的。

4 建議

4.1 建立有效監(jiān)督考評機制

政府應加強對非醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)率居高不下的問題的重視與投入，促使其降低至合理范圍內(nèi)。根據(jù)激勵理論，建立一套合理的激勵與考評機制，注重成果的反饋以便及時完善配套措施[11]，能夠有效提升組織效率。同時，要公正合理地解決醫(yī)療糾紛, 不能單純?yōu)槠较⑨t(yī)鬧而犧牲醫(yī)方利益，真正消除醫(yī)生顧慮, 降低職業(yè)風險[12]，健全醫(yī)護人員法律保障體系，解決醫(yī)護人員后顧之憂，因醫(yī)源因素實施剖宮產(chǎn)數(shù)量才會迅速下降。

4.2 規(guī)范醫(yī)院接產(chǎn)行為，加強助產(chǎn)技術培訓

若將對助產(chǎn)人員技能培訓作為一項長期的人才培養(yǎng)計劃，對于提升自然分娩率將大有裨益。院方可改變產(chǎn)科服務模式,不要將分娩過程過分醫(yī)療化，應提供舒適、溫馨的待產(chǎn)環(huán)境，從而減輕孕產(chǎn)婦心理因素的影響。[13]此外，醫(yī)院還應加強管理, 合理掌握剖宮產(chǎn)指征，將剖宮產(chǎn)率長期納入考核指標，讓孕產(chǎn)婦分娩回歸到自然狀態(tài)，達到穩(wěn)步控制剖宮產(chǎn)率推動農(nóng)村婦幼衛(wèi)生工作的預期效果。

4.3 繼續(xù)健康宣教及媒體推廣，轉變社會觀念

由上述分析可看出，單純由于病理因素實施剖宮產(chǎn)的比重其實僅在所有剖宮產(chǎn)病例中占少數(shù)，主要還是因社會因素實施剖宮產(chǎn)，這說明了社會及群眾對于剖宮產(chǎn)的健康知識仍缺乏了解，因此繼續(xù)加強健康教育，形成正確的輿論導向。一是醫(yī)療衛(wèi)生機構要持續(xù)開展健康教育工作，長期開展孕產(chǎn)期的健康教育, 提供孕產(chǎn)期的心理支持。二是報紙、電視等媒體應發(fā)揮宣傳作用，將普及科學的分娩知識作為一個長期的健康宣教欄目，從根本上糾正人們對分娩認識上的錯誤觀念和態(tài)度，從而降低非醫(yī)學需要的剖宮產(chǎn)率。

4.4 干預措施的推廣需要政府部門大力配合

推廣干預措施的關鍵在于政府的配合與支持，健康宣教與技術人員培訓都需要一定的財力物力的投入。同時，要推行新農(nóng)合支付方式改革，不僅需要新農(nóng)合基金在籌資與補償機制方面進行調(diào)整，還需配合臨床路徑實施，防止低效率問題。當?shù)卣畱e極組織，以衛(wèi)生部制定的臨床路徑為基礎，根據(jù)各地情況制定適宜本地的住院分娩臨床路徑。[14]缺乏當?shù)卣闹С峙c配合，干預措施的實施就會顯得寸步難行，若獲得了合理的政策引導，干預措施將會顯現(xiàn)應有的效能，非醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)率將會得到有效控制，使現(xiàn)代醫(yī)療技術能夠更好的為當?shù)厝罕姺铡?/p>

由于目前我國將逐步開放二胎政策，這意味著更多的婦女將有機會生育二胎，對于剖宮產(chǎn)率的控制必定會有相應的影響，因此我們更應嚴格剖宮產(chǎn)指征的把控，在全社會范圍內(nèi)做好宣教工作，形成倡導自然分娩的健康社會風氣，從而在根本上維護好廣大婦女兒童的健康權益。

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(編輯 謝宇)

The effects of the policy measures to control the rate of cesarean section in four counties

CHENTian-qi,HUANGXiao-guang

SchoolofPublicHealthAdiminstration,NanjingMedicalUniversity,NanjingJiangSu210029,China

Objective:To explore the propagable experience and methods of controlling the rate of cesarean section through the summary of the innovative measures in four counties. Methods: The cases of natural birth and cesarean section from 2009 to 2013 in four counties were analyzed respectively. The interventions of controlling cesarean section rate have been summarized. Results: The average cesarean section rate of four counties in five years is on the decline, since 2009 the rate were 60.2%，62.3%，59.3%，51.4%，48.1%. Conclusions: The interventions really worked, but did not do the best. Improving the social attention on these innovative measures, strengthening surveillance mechanism, regulating the medical behaviors of delivery hospitals, enhancing the midwifery training and promoting the interventions under the coordination of local government can further reduce the rate of cesarean section.

Cesarean section rate; Policy; Maternal and child health; Effect study

世界銀行貸款/英國政府贈款“中國農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展項目”(7551-CN)

陳天琪，女(1991年—)，碩士研究生，主要方向為衛(wèi)生服務研究。E-mail: 241991940@qq.com

黃曉光。E-mail: xghuang@njmu.edu.cn

R197

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10.3969/j.issn.1674-2982.2015.06.011

2015-02-12

2015-05-08