李巖　周海華　寧勇　萬伯順　朱玉敏

(上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院普外科，上?！?01800)

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點(diǎn)式引流手術(shù)在下肢慢性靜脈功能不全伴脂質(zhì)硬皮癥中的療效

李巖周海華寧勇萬伯順朱玉敏

(上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院普外科，上海201800)

摘要目的：探討點(diǎn)式引流手術(shù)在下肢慢性靜脈功能不全(chronic venous insufficiency，CVI)伴脂質(zhì)硬皮癥(lipodermatosclerosis，LDS)患者中的療效和可行性。方法：將60例CVI伴L(zhǎng)DS患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各30例。試驗(yàn)組行下肢淺靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)、淺靜脈抽剝術(shù)和交通靜脈結(jié)扎術(shù)聯(lián)合LDS病灶點(diǎn)式引流手術(shù)治療；對(duì)照組僅行下肢淺靜脈高位結(jié)扎術(shù)、淺靜脈抽剝術(shù)和交通靜脈結(jié)扎術(shù)。比較2組患者術(shù)后皮下硬結(jié)厚度、臨床嚴(yán)重程度評(píng)分(venous clinical severity score，VCSS)、生活質(zhì)量調(diào)查量表(chronic venous insufficiency questionnaire，CIVIQ)評(píng)分及術(shù)后下肢靜脈血中轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)濃度的差異。結(jié)果：術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，平均8.6個(gè)月，隨訪率100%。試驗(yàn)組患者術(shù)后LDS臨床表現(xiàn)先于對(duì)照組緩解消退。術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)試驗(yàn)組僅分別有7、2例仍有皮下硬結(jié)，而對(duì)照組仍有22、15例，P<0.01。術(shù)后1、3、6個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組VCSS評(píng)分低于對(duì)照組、CIVIQ評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。術(shù)后1個(gè)月時(shí)試驗(yàn)組TGF-β1明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：下肢淺靜脈高位結(jié)扎術(shù)、淺靜脈抽剝術(shù)和交通靜脈結(jié)扎術(shù)聯(lián)合LDS病灶點(diǎn)式引流手術(shù)，對(duì)CVI伴L(zhǎng)DS患者有較好的療效。

關(guān)鍵詞下肢靜脈功能不全；脂質(zhì)硬皮癥；手術(shù)治療；點(diǎn)式引流手術(shù)

脂質(zhì)硬皮癥(lipodermatosclerosis，LDS)是下肢慢性靜脈功能不全(chronic venous insufficiency，CVI)臨床表現(xiàn)中一種較為嚴(yán)重的皮膚改變，主要表現(xiàn)為局限團(tuán)塊狀硬性扁平樣腫塊，中等硬度，與皮膚粘連；嚴(yán)重時(shí)有紅腫熱痛、皮下硬結(jié)處觸痛，皮膚色澤逐漸加深，甚至皮膚發(fā)黑，慢性患者可發(fā)展至下肢靜脈性潰瘍形成，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和肢體美觀。我院近年來嘗試對(duì)CVI伴L(zhǎng)DS患者進(jìn)行常規(guī)CVI手術(shù)及LDS病灶點(diǎn)式引流手術(shù)治療，現(xiàn)作回顧分析。

1資料與方法

1.1一般資料2011年10月—2013年11月共60例CVI伴L(zhǎng)DS患者納入本研究，其中男性18例，女性42例；年齡22～81歲，平均(56.2±1.7)歲；病程2～53個(gè)月，平均10.9個(gè)月；病灶位于左下肢38例，右下肢22例；LDS伴潰瘍18例(30%)。將60例患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組30例。試驗(yàn)組行常規(guī)CVI手術(shù)+LDS病灶點(diǎn)式引流手術(shù)治療，對(duì)照組行常規(guī)CVI手術(shù)治療。2組患者的性別、年齡、病灶位置、靜脈曲張時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2入組標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)入組標(biāo)準(zhǔn)主要參考臨床表現(xiàn)：皮下局限性團(tuán)狀扁平硬結(jié)，可涉及皮膚、皮下組織，甚至筋膜，可伴有瘢痕、攣縮。CVI按CEAP分類法作臨床分級(jí)(C0~C6)，選擇C4~C6伴有的LDS患者。

排除妊娠或哺乳期、行走功能障礙、下肢深靜脈血栓形成、血液高凝狀態(tài)、動(dòng)脈硬化閉塞癥或全身狀況較差者；同時(shí)排除丹毒和蜂窩組織炎者。

1.3研究方法

1.3.1手術(shù)方法所有患者均接受下肢淺靜脈高位結(jié)扎術(shù)、淺靜脈抽剝術(shù)和交通靜脈結(jié)扎術(shù)。試驗(yàn)組患者同時(shí)聯(lián)合施行LDS病灶點(diǎn)式引流手術(shù)。LDS點(diǎn)式引流手術(shù)的過程為：應(yīng)用下肢驅(qū)血帶后，在LDS處皮膚作較密集的縱行點(diǎn)狀切口(約0.3 cm)，行皮下組織鈍性分離、松解，從切口中擠壓出大量壞死、液化的脂肪組織，直至皮下硬結(jié)徹底清除，術(shù)后局部加壓包扎3 d。手術(shù)操作見圖1。

圖1　點(diǎn)式引流手術(shù)操作

1.3.2觀察指標(biāo)(1)臨床嚴(yán)重程度評(píng)分(venous clinical severity score，VCSS)[1]：按照疼痛、水腫、靜脈曲張、色素沉著、炎性反應(yīng)、LDS、潰瘍7項(xiàng)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后評(píng)分。每項(xiàng)評(píng)分分為0、1、2、3分4個(gè)等級(jí)，計(jì)算總分，總分越高病情越嚴(yán)重；(2)生活質(zhì)量調(diào)查表(chronic venous insufficiency questionnaire，CIVIQ)[2]：采用CIVIQ對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括社會(huì)活動(dòng)、精神心理、體能和疼痛4個(gè)方面，共20個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目由最輕至最嚴(yán)重分為5個(gè)等級(jí)，分別記錄為5、4、3、2、1分。計(jì)算20個(gè)項(xiàng)目評(píng)分之和即為總得分，設(shè)定100分為理想的生活質(zhì)量；(3)皮下硬結(jié)厚度測(cè)定：應(yīng)用德國(guó)Siemens公司S2000彩色多普勒超聲儀測(cè)量患者術(shù)前及術(shù)后皮下硬結(jié)厚度變化；(4)下肢靜脈血轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)濃度測(cè)定：測(cè)定術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月患者下肢靜脈血TGF-β1濃度。

2結(jié)果

術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，平均8.6個(gè)月，隨訪率100%。試驗(yàn)組患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)皮膚紅腫減退、皮下硬結(jié)消退，皮膚觸痛感消失，皮膚色素沉著逐漸轉(zhuǎn)淡，部分患者小腿局部膚色恢復(fù)正常，見圖2～3；試驗(yàn)組術(shù)后LDS臨床表現(xiàn)先于對(duì)照組(見圖4~5)緩解消退。術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組僅分別有7、2例仍有皮下硬結(jié)，而對(duì)照組仍分別有22、15例有皮下硬結(jié)(P<0.01)。術(shù)后1、3、6個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組VCSS評(píng)分低于對(duì)照組，而CIVIQ評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。術(shù)后1個(gè)月試驗(yàn)組TGF-β1明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

圖2　試驗(yàn)組患者術(shù)前局部皮膚隆起、皮膚紅腫、皮下扁平狀硬結(jié)

圖3　試驗(yàn)組患者術(shù)后6個(gè)月局部皮膚紅腫、皮下硬結(jié)消失

圖5　對(duì)照組患者術(shù)后10個(gè)月局部皮膚紅腫消退及皮下硬結(jié)消失

觀察指標(biāo)試驗(yàn)組對(duì)照組t值P值下肢靜脈血TGF-β1/(pg/mL) 術(shù)前60.3±18.758.5±11.00.460.65 術(shù)后1個(gè)月51.3±18.661.5±15.02.350.02皮下硬結(jié)厚度/cm 術(shù)前1.0±0.20.9±0.20.720.47 術(shù)后1個(gè)月0.5±0.2(22例)0.6±0.2(28例)2.96<0.01 術(shù)后3個(gè)月a0.2±0.1(7例)0.5±0.1(22例)0.060.95 術(shù)后6個(gè)月a0.1±0.1(2例)0.2±0.1(15例)2.090.05VCSS評(píng)分 術(shù)前10.5±3.111.7±3.01.980.05 術(shù)后1個(gè)月4.3±1.67.3±2.35.96<0.01 術(shù)后3個(gè)月1.8±1.15.2±1.69.33<0.01 術(shù)后6個(gè)月0.6±0.83.1±1.010.72<0.01CIVIQ評(píng)分 術(shù)前79.5±8.076.5±6.81.530.13 術(shù)后1個(gè)月90.6±4.884.1±5.64.83<0.01 術(shù)后3個(gè)月97.2±2.489.7±4.58.17<0.01 術(shù)后6個(gè)月99.3±1.993.8±2.69.32<0.01

注：a術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月仍殘存皮下硬結(jié)病例數(shù)經(jīng)卡方檢驗(yàn)，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)

3討論

LDS是CVI臨床表現(xiàn)中一種較為嚴(yán)重的皮膚改變。LDS概念由Huriez等[3]于1955年首次提出，臨床表現(xiàn)為患肢皮膚局限性硬化，病變累及皮膚、皮下組織，甚至筋膜。文獻(xiàn)[4]報(bào)道，LDS伴潰瘍的發(fā)生率約13%。本研究60例LDS患者中18例伴潰瘍，占30%。既往研究[5]顯示，CVI引起LDS的主要機(jī)制是靜脈高壓、缺氧與炎性反應(yīng)。靜脈高壓可導(dǎo)致微循環(huán)障礙、液體潴留和長(zhǎng)期的局部組織缺氧，進(jìn)而促使細(xì)胞變性壞死，潰瘍形成；炎性反應(yīng)表現(xiàn)為白細(xì)胞在靜脈高壓和缺氧環(huán)境下活化、移行，在血管外釋放炎性趨化性細(xì)胞因子TGF-β1，加重靜脈瓣、靜脈壁、靜脈周圍組織和微血管的損傷，導(dǎo)致靜脈進(jìn)行性擴(kuò)張、屈曲，加速組織壞死，并進(jìn)入下肢靜脈高壓、缺氧、炎性反應(yīng)、靜脈擴(kuò)張、組織損傷、更嚴(yán)重下肢靜脈高壓、缺氧的惡性循環(huán)過程[6]。

目前，有關(guān)LDS治療的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道僅有小規(guī)模的臨床研究或者個(gè)例報(bào)告，治療方法主要有以下幾種：(1)彈力襪壓迫治療：此法通過改變下肢局部壓力，增強(qiáng)腓腸肌泵功能，促進(jìn)靜脈回流，促使纖維蛋白溶解；(2)口服類固醇激素：類固醇激素具有降低血中纖維蛋白水平以及改善血管通透性的功能，故能改善局部皮膚的纖維化，比較適用于急性期LDS患者；(3)局部注射類固醇激素和切除局部病變皮膚：該法具有一定的療效[7]，尚未得到大規(guī)模的前瞻性臨床試驗(yàn)證實(shí)；(4)手術(shù)治療：CVI是累及淺靜脈、深靜脈和交通靜脈三大系統(tǒng)的疾病，通過大隱靜脈高位結(jié)扎、淺靜脈抽剝術(shù)和交通靜脈結(jié)扎術(shù)，可以糾正下肢靜脈高壓，延緩LDS病變的進(jìn)程，這是目前療效比較確切的治療方法。

針對(duì)LDS病因和發(fā)病機(jī)制，本研究共完成60例CVI伴L(zhǎng)DS患者的手術(shù)治療。試驗(yàn)組和對(duì)照組均采用下肢淺靜脈高位結(jié)扎術(shù)、淺靜脈抽剝術(shù)和交通靜脈結(jié)扎術(shù)；同時(shí)對(duì)試驗(yàn)組患者的LDS病灶處作散在分布縱行的點(diǎn)狀切口，施行皮下組織鈍性分離、松解，從切口中擠壓出大量的壞死及液化的脂肪組織；而對(duì)照組LDS病灶不予處理。試驗(yàn)組術(shù)后LDS臨床表現(xiàn)的改善先于對(duì)照組，下肢潰瘍愈合也較快。但LDS病程較長(zhǎng)且伴皮膚纖維化的患者，術(shù)后色素沉著、水腫及皮下硬結(jié)消退較慢，本研究試驗(yàn)組中7例(病程超過18個(gè)月)患者術(shù)后3個(gè)月下肢皮膚仍有局限性皮下硬結(jié)，但厚度及范圍明顯縮小，術(shù)后皮下硬結(jié)全部消失需6個(gè)月左右。但對(duì)照組皮下硬結(jié)明顯消退需6個(gè)月以上。術(shù)后1、3、6個(gè)月試驗(yàn)組VCSS評(píng)分低于對(duì)照組、CIVIQ評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。試驗(yàn)組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。

Miteva等[8]通過回顧有關(guān)LDS組織學(xué)及病理學(xué)文獻(xiàn)指出，TGF-β1的局部濃度升高是LDS形成的重要因素之一。血管病損、微血管血栓導(dǎo)致局部組織缺血、缺氧壞死，刺激局部組織TGF-β1濃度上升；同時(shí)，炎性細(xì)胞侵入、白細(xì)胞的激活更加劇局部TGF-β1的聚集。TGF-β1濃度的上升，促進(jìn)纖維母細(xì)胞表達(dá)原膠原，最終使皮膚纖維化、硬化。本研究中，試驗(yàn)組經(jīng)下肢淺靜脈結(jié)扎剝脫術(shù)及交通靜脈結(jié)扎術(shù)聯(lián)合點(diǎn)式引流手術(shù)取得較好的手術(shù)預(yù)后；試驗(yàn)組患者術(shù)后TGF-β1明顯下降，而對(duì)照組無明顯下降，試驗(yàn)組患者術(shù)后1個(gè)月下肢靜脈血TGF-β1明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。本研究結(jié)果證實(shí)了Miteva的觀點(diǎn)，下肢淺靜脈結(jié)扎抽剝術(shù)解決了下肢血管病損問題；點(diǎn)式引流手術(shù)與膿腫切開引流類似，有效清除了局部炎性及壞死組織。而對(duì)照組僅行下肢淺靜脈高位結(jié)扎術(shù)、淺靜脈抽剝術(shù)及交通靜脈結(jié)扎術(shù)，只消除了靜脈高壓的病因，無法直接清除局部長(zhǎng)期液體潴留及炎性壞死組織，需緩慢吸收，故TGF-β1無顯著變化，甚至略有升高。

綜上所述，下肢淺靜脈高位結(jié)扎術(shù)、淺靜脈抽剝術(shù)和交通靜脈結(jié)扎術(shù)聯(lián)合LDS病灶點(diǎn)式引流手術(shù)，對(duì)CVI伴L(zhǎng)DS患者有較好的療效，患者術(shù)后LDS癥狀明顯減退甚至消失，生活質(zhì)量明顯提高。

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Efficacy of Percutaneous Point Incision Drainage in Chronic Venous Insufficiency Combined with Lipodermatosclerosis

LIYanZHOUHaihuaNINGYongWANBoshunZHUYumin

DepartmentofGeneralSurgery,JiadingDistrictCentralHospitalofShanghai,Shanghai201800,China

AbstractObjective： To explore the efficacy and feasibility of percutaneous point incision drainage in patients with chronic venous insufficiency(CVI) combined with lipodermatosclerosis(LDS).Methods： A total of 60 patients with CVI combined with LDS were randomly divided into the experiment group and the control group, with 30 patients in each.High ligation and stripping on superficial veins of lower limbs and ligation on perforating veins of lower limbs combined with percutaneous point incision drainage were conducted in the experiment group, while high ligation and stripping on superficial veins of lower limbs and ligation on perforating veins of lower limbs was conducted in the control group.The thickness of subcutaneous sclerosis, the venous clinical severity score(VCSS),the chronic venous insufficiency questionnaire(CIVIQ) and the level of transforming growth factor-β1(TGF-β1) were compared between the two groups after the operations .Results： After the operations, the patients had been followed up for 6 to 12 months with an average of 8.6 months, and the follow-up rate was 100%.The clinical manifestation of LDS in the experiment group was relieved faster than that in the control group.There were 7 cases, 2 cases with subcutaneous induration at 3 months, 6 months after operation, respectively, in the experiment group, while there were 22 cases,15 cases, respectively, in the control group(P<0.01).VCSS was lower, while CIVIQ was better, in the experiment group, than that in the control group, at 1,3,6 month after surgery(P<0.01).The level of TGF-β1 in the experiment group was significantly lower than that in the control group at 1 month after surgery (P<0.05).Conclusions： High ligation and stripping on superficial veins of lower limbs and ligation on perforating veins of low limbs, combined with percutaneous point incision drainage, demonstrated a good efficacy on CVI combined with LDS.

Key WordsVenous insufficiency in lower limbs；Lipodermatosclerosis；Surgical treatment；Percutaneous point incision drainage

中圖分類號(hào)R593.25

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A

基本項(xiàng)目：上海市嘉定區(qū)科委科研基金資助項(xiàng)目(編號(hào)：201113)

·論著·