盧春來　胥豐愷　袁云鋒　歐玉鳳　丁建勇　古杰　葛棣

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科，上海　200032)

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·論著·

一種新型微沖洗管在食管癌術(shù)后瘺伴膿胸中的應(yīng)用

盧春來胥豐愷袁云鋒歐玉鳳丁建勇古杰葛棣

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科，上海200032)

摘要目的：研制新型微沖洗管，探討其在食管癌術(shù)后瘺伴膿胸中應(yīng)用的可行性。方法： 2012年1月—2014年12月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院收治的5例食管癌術(shù)后瘺伴膿胸患者接受了新型微沖洗管治療，其中男性4例，女性1例；左進(jìn)胸食管癌根治術(shù)3例，右胸腹兩切口食管癌根治術(shù)2例；4例為吻合口瘺，1例為殘端瘺。將麻醉用硬膜外導(dǎo)管、雙套管接頭以及水封瓶接頭組裝成微沖洗管。沿胸腔引流管置入微沖洗管，達(dá)膿腔。結(jié)果：在沖洗過程中，2例患者出現(xiàn)與沖洗相關(guān)的咳嗽及返酸，未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。5例患者的瘺口痊愈，拔管后順利出院。結(jié)論：新型微沖洗管在食管癌術(shù)后瘺伴膿胸中應(yīng)用是安全可行的。

關(guān)鍵詞食管癌；瘺；膿胸；微沖洗管

食管癌在我國的發(fā)病率較高，手術(shù)是非進(jìn)展期食管癌的首選治療方法，食管切除后常用胃、結(jié)腸和小腸替代。由于胃組織血供良好且易于操作，多數(shù)外科醫(yī)師選擇胃代食管手術(shù)。然而，食管癌手術(shù)的創(chuàng)傷較大，術(shù)后可能發(fā)生吻合口瘺。吻合口瘺是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，胸腔內(nèi)吻合的患者一旦發(fā)生吻合口瘺，病死率極高。吻合口瘺通常采用禁食、營養(yǎng)支持及抗感染治療，同時應(yīng)保持胸腔引流通暢。吻合瘺發(fā)生后，消化液的刺激和污染可導(dǎo)致胸腔嚴(yán)重感染，短期內(nèi)可以滋生耐藥菌，感染的控制非常棘手。因此，在胸腔引流的同時，有效的胸腔沖洗也至關(guān)重要。但是，由于手術(shù)區(qū)局部膿腔較深，且伴分隔，放置沖洗管非常困難。為此，本研究設(shè)計了一種新型的微沖洗管并探討其在臨床應(yīng)用中的安全性和可行性。

1資料與方法

1.1一般資料2012年1月—2014年12月，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院采用新型微沖洗管治療食管癌術(shù)后伴膿胸患者5例，年齡53～81歲，中位年齡63.6歲；其中男性4例，女性1例；左進(jìn)胸食管癌根治術(shù)3例，右胸腹兩切口食管癌根治術(shù)2例；4例為吻合口瘺，1例為胸腔胃殘端瘺。5例患者術(shù)后出現(xiàn)瘺的平均時間為7.4 d(3～12 d)；其中1例患者術(shù)后出現(xiàn)乳糜胸，術(shù)后8 d行胸導(dǎo)管結(jié)扎手術(shù)，第2次手術(shù)后3 d出現(xiàn)吻合口瘺伴膿胸?；颊咝g(shù)后瘺伴膿胸的臨床表現(xiàn)主要包括高熱、呼吸困難，白細(xì)胞數(shù)升高，胸腔引流管引流液渾濁，經(jīng)胃鏡及CT檢查確診(圖1)。

圖1　食管癌術(shù)后吻合口瘺的胃鏡及CT表現(xiàn)

1.2微沖洗管的設(shè)計麻醉用硬膜外導(dǎo)管(上海上醫(yī)康鴿醫(yī)用器材有限責(zé)任公司)；水封瓶接頭(浙江寧波康宏醫(yī)療器械有限公司)；雙套管外套管(上海祥盛醫(yī)療器械廠)，見圖2。組裝方法和步驟：(1)選取28 F雙套管一根，截取外套管中帶有沖洗口的一段，見圖3；(2)將硬膜外導(dǎo)管從雙套管的沖洗口置入，用水封瓶中的接頭將該沖洗裝置和胸腔引流管連接，將硬膜外導(dǎo)管置入胸腔引流管內(nèi)，直至到達(dá)膿腔，見圖4。

A：硬膜外導(dǎo)管；B：水封瓶接頭C：雙套管外套管

圖2微沖洗管連接材料

圖3　截取雙套管外套管中一段，組裝微沖洗管

1.3微沖洗管的放置在發(fā)現(xiàn)瘺伴膿胸1周左右時放置微沖洗管，將沖洗管置入膿腔內(nèi)，用0.9%氯化鈉液持續(xù)沖洗，1000 mL/d，沖洗速度約為0.7 mL/min，見圖5~6。

圖4　微沖洗管組裝后效果圖

圖5　微沖洗管連接示意圖

圖6　連接微沖洗管進(jìn)行沖洗

2結(jié)果

5例患者放置微沖洗管后，平均沖洗時間為 34.6 d(30～43 d)。經(jīng)過沖洗，患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，胸腔引流液變清。在沖洗過程中，2例患者出現(xiàn)與沖洗相關(guān)的咳嗽及返酸，但未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。5例患者瘺口痊愈，均于拔管后順利出院。

3討論

食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率為8%～13%，病死率為21%～35%[1-2]。從吻合口的位置來看，胸內(nèi)瘺的發(fā)生率相對較低(0～7%)，而頸部瘺的發(fā)生率為8%～15%[1]。

影響食管癌術(shù)后吻合口愈合的因素眾多。局部因素主要為食管切除后替代臟器(胃、結(jié)腸或小腸)的血供不足；全身因素為圍手術(shù)期的低蛋白血癥、低血壓，缺氧，術(shù)前誘導(dǎo)治療(包括新輔助放化療)，合并糖尿病、心血管疾病等。除此之外，術(shù)者吻合技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)也是影響吻合口愈合的重要因素[1]。

X線透視下口服造影劑是診斷食管癌術(shù)后瘺的重要方法?？诜煊皠┮话氵x擇水溶性造影劑，X線下目標(biāo)區(qū)域見造影劑外漏，則可診斷。對于術(shù)后發(fā)生胸腔感染、懷疑有吻合口瘺的患者，也可以選擇口服造影劑后行CT檢查，或口服亞甲藍(lán)。內(nèi)鏡檢查是診斷食管癌術(shù)后瘺的最可靠的方法，但是，在術(shù)后早期行內(nèi)鏡檢查時，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行操作，以防止損傷吻合口、導(dǎo)致瘺口擴(kuò)大[3-4]。

食管癌術(shù)后胸內(nèi)瘺的主要臨床表現(xiàn)為高熱、胸悶氣急、呼吸困難、心率加快，部分患者伴有氣喘、氧飽和度下降，胸腔引流管內(nèi)引流出膿性液體，嚴(yán)重者可發(fā)生食管主動脈瘺，病死率極高[5]。

食管癌術(shù)后瘺的主要治療措施為禁食、充分的營養(yǎng)支持以及抗感染治療，而保持胸腔引流管引流通暢則是治療中的重中之重[4]。發(fā)生瘺后，消化液引發(fā)胸腔嚴(yán)重感染，使引流管內(nèi)積聚黏稠的膿性液體，導(dǎo)致引流不暢，此時有效的胸腔沖洗顯得非常必要。食管癌術(shù)后胸腔內(nèi)易形成粘連，膿腔有時位于胸腔深部，故很難在影像學(xué)定位下放置沖洗管。本研究根據(jù)雙套管的沖洗原理設(shè)計了微沖洗管，利用相關(guān)連接頭將麻醉用的硬膜外導(dǎo)管作為沖洗管沿胸腔引流管置入胸腔內(nèi)達(dá)膿腔；硬膜外導(dǎo)管的另一頭連接輸液皮條，用0.9%氯化鈉液進(jìn)行沖洗。由于硬膜外導(dǎo)管的管徑較細(xì)，沖洗速度較慢且穩(wěn)定，沖洗最大量為1000 mL/d，平均0.7 mL/min左右。在本研究中，接受微沖洗管沖洗的5例患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，痊愈出院。因此，我們設(shè)計的微沖洗管用于食管癌術(shù)后瘺伴膿胸的治療是安全有效的，與一般的沖洗方法相比，其主要優(yōu)點(diǎn)如下：(1)微沖洗管是沿術(shù)中放置的胸腔引流管放置，不需要另外穿刺置管，故操作中無創(chuàng)傷；(2)微沖洗管的管徑較細(xì)，可以置入多種引流管，包括胸腔引流管、乳膠管以及負(fù)壓球；(3)微沖洗管便于控制流量，可以做到膿腔的微量沖洗，避免了一般沖洗方法可能導(dǎo)致的胸腔感染擴(kuò)散。當(dāng)然，微沖洗管在放置和應(yīng)用過程中也存在著一些問題，例如：組裝比較復(fù)雜；長時間應(yīng)用有時會出現(xiàn)連接處漏水；更換時操作比較復(fù)雜。以上不足有待改進(jìn)，爭取做到一體化設(shè)計，以利于推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]Mitchell JD. Anastomotic leak after esophagectomy[J].Thorac Surg Clin,2006,16(1):1-9.

[2]Ruteg?rd M,Lagergren P,Rouvelas I,et al.Intrathoracic anastomotic leakage and mortality after esophageal cancer resection:a population-based study[J].Ann Surg Oncol,2012,19(1):99-103.

[3]Crestanello JA,Deschamps C,Cassivi SD,et al.Selective management of intrathoracic anastomotic leak after esophagectomy[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2005,129(2): 254-260.

[4]Low DE.Diagnosis and management of anastomotic leaks after esophagectomy[J].J Gastrointest Surg,2011,15(8):1319-1322.

[5]Alldinger I,Silic L,Hochreiter M,et al.Outcome,complications,and mortality of an intrathoracic anastomosis in esophageal cancer in patients without a preoperative selection with a risk score[J].Langenbecks Arch Surg.2015,400(1):9-18.

Application of a New Type of Micro-Irrigation Tube in Fistula Complicated with Empyema after Esophagectomy

LUChunlaiXUFengkaiYUANYunfengOUYufengDINGJianyongGUJieGEDi

DepartmentofThoracicSurgery,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

AbstractObjective：To explore the feasibility of the newly developed micro-irrigation tube in the application to fistula complicated with empyema after esophagectomy. Methods:From Jan 2012 to Dec 2014,5 patients with fistula complicated with empyema after esophagectomy, admitted in Zhongshan Hospital, Fudan University, accepted the therapy with a new type of micro-irrigation tube. Among them, 4 patients were male and the other 1 was female. Three patients accepted left transthoracic esophagectomy and the other 2 underwent right thoracoabdominal esophagectom. Four patients got anastomotic stoma fistula,and the other 1 patient got stump fistula. The micro-irrigation tube was composed of anesthesia epidural catheter,double pipe joint and bottle water seal joint.Along the chest drainage tube,the micro-irrigation tube was placed into the empyema cavity. Results: There was no serious adverse reaction except for the symptoms of cough and acid reflux in 2 patients.All the 5 patients were discharged smoothly with fistula healed and chest tube drawn. Conclusions: The application of micro-irrigation tube in fistula complicated with empyema after esophagectomy is safe and feasible.

Key WordsEsophageal cancer；Fistula；Empyema；Micro-irrigation tube

中圖分類號R655.4

文獻(xiàn)標(biāo)識碼A

通訊作者葛棣，E-mail：gedi6902@sina.com

基本項(xiàng)目：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院科技創(chuàng)新基金資助項(xiàng)目(2014年)