周天蘭+++趙淑麗

[摘要] 目的 探討在宮頸癌前病變篩查中應(yīng)用薄層液基細(xì)胞學(xué)聯(lián)合人乳頭瘤病毒HPV-DNA檢測(cè)的價(jià)值。 方法 根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)，選擇2007年4月～2012年6月由本院宮頸科診斷為宮頸癌前病變并收婦科病房住院治療的患者151例，同時(shí)運(yùn)用HPV-DNA基因分型檢測(cè)方法對(duì)其中46例進(jìn)行檢測(cè)，并對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 對(duì)151例入選病例進(jìn)行ROC曲線統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果表明宮頸病變程度為中度上皮內(nèi)瘤變及以上病變的病例，其TCT結(jié)果和術(shù)前病理的曲線下面積存在以下關(guān)系：AUC細(xì)胞學(xué)=0.603（P<0.05）

[關(guān)鍵詞] ROC曲線；液基細(xì)胞學(xué)；HPV-DNA檢測(cè)；宮頸癌前病變

[中圖分類號(hào)] R737.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）03-0001-03

宮頸癌大多發(fā)生在從未進(jìn)行過(guò)篩查或篩選不充分的女性中[1，2]。早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變并及時(shí)治療，可大大降低宮頸癌的發(fā)生。因此，及時(shí)檢查出宮頸癌前病變并進(jìn)行有效治療已成為現(xiàn)代宮頸癌篩查的最終目的。上世紀(jì)90年代，美國(guó)首次將薄層液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)用于臨床，提高了傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)涂片的有效性[3]。隨著樣本準(zhǔn)確率的提高，尤其是在鱗狀上皮內(nèi)瘤變（SIL）的檢出率方面的進(jìn)展，細(xì)胞學(xué)檢查的診斷價(jià)值有了顯著提高。

1976年Zur Hausen H首次提出人乳頭瘤病毒和宮頸癌存在密切關(guān)聯(lián)[4]。Keerti Shah等在1989年曾報(bào)道，99.7%的宮頸癌與HPV感染有關(guān)，且證實(shí)了宮頸癌與HPV感染有直接關(guān)系，此后不同學(xué)者均有證實(shí)[5，6]。從癌前病變發(fā)展到宮頸癌需要多年時(shí)間（5～8年以上），而且病情的發(fā)展具有可逆性，如果篩查和治療的及時(shí)、徹底，病變就會(huì)消失[7，8]。

2002年經(jīng)過(guò)最后審查和更新，美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（ACS）第一次將人類乳頭狀瘤病毒（HPV）DNA測(cè)試納入宮頸癌的早期篩查之中[9]。高危人乳頭瘤病毒類型結(jié)合細(xì)胞學(xué)檢查已經(jīng)成為如今一種高效準(zhǔn)確的篩查模式，不僅可以保持高靈敏度的優(yōu)點(diǎn)，有效地提高特異性，而且大大減少了重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查和陰道鏡檢查造成的經(jīng)濟(jì)浪費(fèi)。這個(gè)篩選模型也得到2013年亞太生殖道感染和腫瘤研究組織（AOGIN）年度會(huì)議的認(rèn)可。本文利用ROC曲線研究應(yīng)用薄層液基細(xì)胞學(xué)聯(lián)合人乳頭瘤病毒HPV-DNA檢測(cè)方法在宮頸癌前病變篩查中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)，選擇151例由本院宮頸科診斷為宮頸癌前病變并收婦科病房住院治療的病例（2007年4月～2012年6月），年齡42～67歲，平均（53.5±6.5）歲，同時(shí)運(yùn)用HPV-DNA基因分型檢測(cè)方法對(duì)其中46例進(jìn)行檢測(cè)，年齡43～65歲，平均（54.1±5.9）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①因?qū)m頸病變接受手術(shù)治療；②術(shù)前6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過(guò)TCT檢查；③術(shù)前行活檢病理檢查；④所有患者均排除肝腎功能不全、心功能不全以及精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。

1.2觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)TBS分類法記錄細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果：即無(wú)上皮內(nèi)病變或惡性病變（NILM）意義不明的不典型魚(yú)鱗狀細(xì)胞（ASC-US）及高度上皮內(nèi)病變的不典型鱗狀細(xì)胞（ASC-H），鱗狀上皮內(nèi)瘤變（SIL），意義不明的不典型腺細(xì)胞（AGUS）、鱗癌細(xì)胞（SCC）和腺癌細(xì)胞（AdC）。其中鱗狀上皮內(nèi)瘤變包括鱗狀上皮內(nèi)低度病變（LSIL）和鱗狀上皮內(nèi)高度病變（HSIL）。

1.2.2 HPV-DNA基因分型標(biāo)準(zhǔn) 高危型HPV病毒亞型共有18型：16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、73、82、83。低危型HPV病毒亞型共有5型，分別為6、11、42、43、81。

1.2.3 病理學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)NCCN宮頸癌篩查指南，分為無(wú)上皮內(nèi)病變或惡性病變（NILM）、非典型增生（輕、中、重）、微小浸潤(rùn)癌（MICA）、浸潤(rùn)性鱗癌（ISCC）和腺癌（AdC）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0 軟件分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。建立并計(jì)算ROC曲線下面積。根據(jù)各個(gè)工作點(diǎn)繪制ROC曲線[10]，坐標(biāo)橫軸表示1-特異性，縱軸表示敏感性。ROC曲線特性由曲線下面積（AUC）能綜合反映，曲線下面積與診斷價(jià)值呈正相關(guān)。薄層液基細(xì)胞學(xué)和HPV-DNA基因分型聯(lián)合檢測(cè)，使用SPSS作多變量觀察值的ROC曲線分析。根據(jù)2011年的TBS分類系統(tǒng)記錄，變量X1表示TCT診斷結(jié)果：NILM=0，ASC-US=1，ASC-H=2，LSIL=3，HSIL=4，SCC=5，AGUS=6，ADC=7；變量X2表示HPV-DNA檢測(cè)結(jié)果：陰性=0，低危型=1，高危型=2；術(shù)前病理按輕度不典型增生=0、中度不典型增生=1、重度不典型增生=2、鱗癌=3、腺上皮不典型增生=4、腺癌=5。從而求出各個(gè)體的預(yù)測(cè)概率，使用Binary Logistic過(guò)程進(jìn)行Logistic回歸分析，產(chǎn)生含各個(gè)體預(yù)測(cè)概率的新變量。使用ROC Curve過(guò)程，以新變量為檢驗(yàn)變量（Test variable），術(shù)后病理結(jié)果為狀態(tài)變量（State variable）作ROC曲線分析。

2 結(jié)果

2.1診斷CINⅡ+宮頸病變151例TCT和術(shù)前病理的ROC曲線下面積

TCT的ROC曲線下面積為0.603（P=0.048<0.05），小于術(shù)前病理的ROC曲線下面積0.932（P=0.025<0.05），兩者均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 診斷CINⅡ+宮頸病變151例TCT和術(shù)前病理的ROC曲線下面積

2.2 46例TCT聯(lián)合HPV-DNA檢測(cè)CINⅡ+和宮頸病變ROC曲線下面積

TCT聯(lián)合HPV-DNA檢測(cè)的ROC曲線下面積為0.843，大于單獨(dú)TCT檢查的ROC曲線下面積0.723，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2、封三圖1。

表2 46例TCT聯(lián)合HPV-DNA檢測(cè)CINⅡ+宮頸病變的ROC曲線下面積

3討論

隨著我國(guó)環(huán)境及女性生活方式的改變，目前宮頸癌的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)，且逐漸年輕化。而宮頸細(xì)胞學(xué)檢查是宮頸癌及CIN 篩查的主要手段之一，通過(guò)有效的細(xì)胞學(xué)篩查大約可使宮頸癌的總體發(fā)病率下降2/3[11]。一項(xiàng)較大范圍的宮頸癌流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)宮頸癌和宮頸癌前病變相差15～20年，因此，早期診斷和治療對(duì)降低宮頸癌對(duì)年輕婦女帶來(lái)的危害有著重要的意義。因此，尋找一種有效的臨床篩查宮頸癌前病變和早期診斷方法尤為重要。

宮頸癌的篩查主要基于細(xì)胞學(xué)和陰道鏡的檢查。通過(guò)有經(jīng)驗(yàn)的細(xì)胞學(xué)家和婦產(chǎn)科專家進(jìn)行篩查，宮頸癌的發(fā)生率已經(jīng)明顯降低。然而，由于專業(yè)人員的缺乏，此檢查仍然存在假陰性或者假陽(yáng)性的風(fēng)險(xiǎn)，給患者帶來(lái)嚴(yán)重的痛苦。

目前認(rèn)為特殊類型的人乳頭瘤病毒是宮頸癌及癌前病變的重要致病因素，對(duì)其進(jìn)行檢測(cè)是當(dāng)今一項(xiàng)新的用于宮頸癌篩查和早期診斷的方法。研究還發(fā)現(xiàn)[12]，在直接涂片過(guò)程中高達(dá)90% 的宮頸材料可能被丟棄，并且與適當(dāng)?shù)牟蓸右夯?xì)胞學(xué)檢查聯(lián)用適合高風(fēng)險(xiǎn)HPV 檢測(cè)，可以減少不理想的標(biāo)本比率。

本研究運(yùn)用ROC曲線的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，在ROC曲線分析中，ROC曲線越靠近左上角，試驗(yàn)的準(zhǔn)確性就越高。通過(guò)將各試驗(yàn)的ROC曲線繪制到同一坐標(biāo)中來(lái)進(jìn)行兩種不同診斷試驗(yàn)對(duì)疾病識(shí)別能力的比較，分別計(jì)算各個(gè)試驗(yàn)方法的ROC曲線下面積（AUC），AUC越大則表示該種試驗(yàn)的診斷價(jià)值越高。從表1中可得出，151例中細(xì)胞學(xué)個(gè)體檢測(cè)率的曲線下面積是0.603（P<0.05），術(shù)前病理個(gè)體預(yù)測(cè)率的曲線下面積是0.932（P<0.05），宮頸細(xì)胞學(xué)檢查可以作為宮頸癌前篩查的方法之一，與現(xiàn)有資料相一致，隨著薄層液基細(xì)胞技術(shù)的發(fā)展，宮頸癌前病變的檢出率高達(dá)95%以上[12]。TCT檢測(cè)明顯改善了巴氏涂片由于血液、分泌物和潤(rùn)滑劑等因素影響造成樣本質(zhì)量不高的缺陷，降低了假陰性率。在過(guò)去普遍篩查中，TCT可以明顯提高癌前病變細(xì)胞的檢出率，減少了常規(guī)巴氏涂片樣本模糊造成的誤差，并對(duì)篩查出的早期癌變患者及早的、更有效的進(jìn)行治療。

通過(guò)表2曲線下面積比較，對(duì)46例進(jìn)行 HPV-DNA檢測(cè)分別采取TCT、HPV-DNA檢測(cè)、TCT聯(lián)合HPV-DNA檢測(cè)三種方法診斷CINⅡ+，對(duì)診斷結(jié)果進(jìn)行ROC曲線統(tǒng)計(jì)分析，曲線下面積越來(lái)越高，數(shù)值分別為0.723（P<0.05）、0.772（P<0.05）、0.843（P<0.05）。

與細(xì)胞學(xué)比較，HPV-DNA檢測(cè)更加敏感。在一項(xiàng)薈萃分析中[13]，HPV-DNA檢測(cè)CINⅢ+病變比細(xì)胞學(xué)識(shí)別LSIL的敏感性高37%，而較人乳頭狀瘤病毒的特異性檢測(cè)低7%。HPV-DNA檢測(cè)CINⅢ+病變比TCT識(shí)別ASC-US病變的敏感性高28%，兩者特異性是相同的。

HPV-DNA的檢測(cè)在預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌中發(fā)揮了重要作用，其臨床價(jià)值主要表現(xiàn)在：①靈敏度和特異度均較高，方便的操作使其易于在臨床廣泛推廣，通過(guò)大面積普查，將高風(fēng)險(xiǎn)女性進(jìn)一步縮小。②可單獨(dú)使用或與細(xì)胞學(xué)方法聯(lián)合使用進(jìn)行宮頸癌的初篩，對(duì)細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性結(jié)果進(jìn)一步分流篩查，有效減少細(xì)胞學(xué)檢查的假陰性結(jié)果，提高檢測(cè)率，避免直接陰道鏡下活檢對(duì)患者造成的不必要的損傷。③篩查間隔時(shí)間可因HPV-DNA檢測(cè)亞型不同而變化，這是由于各亞型對(duì)宮頸上皮致病力不同。ASC-US或LSIL陽(yáng)性患者若合并HPV16或HPV18感染，其發(fā)展至重度癌前病變的可能性高于其他HPV亞型陽(yáng)性或HPV陰性者；細(xì)胞學(xué)陰性而高危型HPV陽(yáng)性者，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高，需密切隨訪；可延長(zhǎng)聯(lián)合篩查均陰性者篩查間隔，因該類人群發(fā)生宮頸癌風(fēng)險(xiǎn)較低。④手術(shù)治療宮頸癌前病變的患者，HPV檢測(cè)可預(yù)測(cè)病變發(fā)展或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，成為其療效判斷和隨訪的手段。宮頸錐切術(shù)后應(yīng)用HPV-DNA檢測(cè)可較靈敏地預(yù)測(cè)殘留病變。有研究表明手術(shù)后6、12個(gè)月復(fù)查HPV陰性，表明病灶切除干凈，若術(shù)后HPV檢測(cè)陽(yáng)性，有病灶殘留或病變復(fù)發(fā)可能。

由于細(xì)胞學(xué)閱片體系不統(tǒng)一，因此，對(duì)于人口眾多的中國(guó)人群為基礎(chǔ)的篩查，細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV檢測(cè)仍是最佳篩查模式，其中臨床敏感度較高的HPV檢測(cè)對(duì)發(fā)現(xiàn)CINⅡ+的高風(fēng)險(xiǎn)人群有重要價(jià)值，尤其高危型HPV16/18分型對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分層的意義重大。

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（收稿日期：2014-11-10）