鄭功勝 陳成然 何定鋒 姚恩鋒 黃月霞 許菊紅 王丹娜

[摘要] 目的 探討透明質(zhì)酸鈉對膝骨性關(guān)節(jié)炎（OA）患者血清基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）-9、12和13水平的影響及療效觀察。 方法 選擇膝關(guān)節(jié)OA患者70例，隨機分為觀察組（n=35）和對照組（n=35）。兩組患者均予以口服雙氯芬酸鈉腸溶膠囊75 mg，1次/d，連用5周。觀察組加用透明質(zhì)酸鈉針2 mL關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，每周1次，連用5周。對照組除不使用透明質(zhì)酸鈉注射液外治療與觀察組相一致。5周后觀察兩組血清MMP-9、12和13水平的變化情況，并對其療效及不良反應(yīng)進行比較。 結(jié)果 治療5周后，兩組血清MMP-9、12和13水平較前均明顯下降（P<0.05或P<0.01），且觀察組下降值較對照組更明顯（P<0.05）；觀察組患者臨床優(yōu)良率為85.71%，明顯高于對照組的62.86%（χ2=4.79，P<0.05）；對照組和觀察組分別出現(xiàn)不良反應(yīng)9例和11例，癥狀均較輕，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.28，P>0.05）。 結(jié)論 透明質(zhì)酸治療膝關(guān)節(jié)OA患者具有良好效果，作用機制與降低血清MMP-9、12和13水平密切相關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 骨性關(guān)節(jié)炎；膝；透明質(zhì)酸鈉；基質(zhì)金屬蛋白酶

[中圖分類號] R684 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2015）03-0016-03

膝骨性關(guān)節(jié)炎是以膝關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)樘卣鞯呐R床綜合征，好發(fā)于中老年人，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛及功能受限[1，2]。近年來研究證實細胞外基質(zhì)的合成與降解失衡是引起膝關(guān)節(jié)OA患者關(guān)節(jié)軟骨退變的重要原因，而基質(zhì)金屬蛋白酶家族（MMPs），尤其是MMP-9、12和13在其中扮演重要角色[3，4]。透明質(zhì)酸治療膝關(guān)節(jié)OA的療效及安全性較好，但其對膝關(guān)節(jié)OA作用機制尚不明了[5，6]。本研究觀察了透明質(zhì)酸對膝關(guān)節(jié)OA患者血清MMP-9、12和13水平的影響及療效觀察，從分子生物學(xué)層面探討透明質(zhì)酸治療膝關(guān)節(jié)OA的機制，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇70例膝關(guān)節(jié)OA患者為研究對象，為2011年1月～2013年12月我院骨科門診就診患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：均符合2007年制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》中的標(biāo)準(zhǔn)[7]，具有明顯的膝關(guān)節(jié)疼痛及功能受限等典型的臨床癥狀；排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)核性、感染性和風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎，活動性胃腸道疾病、嚴重胃十二指腸潰瘍疾病、結(jié)締組織病和惡性腫瘤等；②治療前1個月使用過非甾體抗炎藥、免疫增強劑和糖皮質(zhì)激素等。采用隨機數(shù)字表將入組的70例患者分為觀察組和對照組，均為35例。兩組一般資料等比較差異不明顯（P>0.05），具有可比性。見表1。本方案經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，納入前患者均知情同意。

1.2 治療方法

兩組患者均予口服雙氯芬酸鈉腸溶膠囊75 mg，1次/d，連用5周。觀察組加用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉針（山東博士倫福瑞達制藥有限公司，規(guī)格：20 mg/2 mL）2 mL，1次/周，連用5周。對照組除不使用透明質(zhì)酸鈉注射液外治療基本同觀察組。5周后觀察兩組血清MMP-9、12和13水平的變化情況，并對其療效及不良反應(yīng)進行比較。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1 血清MMP-9、12和13水平的測定 取空腹肘靜脈血3～5 mL于非抗凝試管中，常規(guī)條件下3 000 r/min 低溫離心15 min后提取血清，置于-80℃冰箱保存待檢。采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附法（試劑盒分別購買自北京四正柏生物科技公司、DIACLONE公司和上海富眾生物科技公司）檢測血清MMP-9、12和13的水平。

1.3.2 療效評估標(biāo)準(zhǔn)[8] 根據(jù)患者治療前后膝關(guān)節(jié)癥狀的改善程度進行臨床療效評價，其中優(yōu)：治療后膝關(guān)節(jié)局部腫痛完全消失，日?；顒訜o明顯疼痛感，膝關(guān)節(jié)靜息痛完全消失；良：治療后膝關(guān)節(jié)腫痛基本消失，日常步行或上下樓稍有疼痛感，膝關(guān)節(jié)靜息痛基本消失；可：治療后膝關(guān)節(jié)腫痛較治療前明顯減輕，日常步行有明顯疼痛感，偶有膝關(guān)節(jié)靜息痛；差：治療后膝關(guān)節(jié)腫痛較治療前稍減輕，日?；顒踊颊呷杂忻黠@關(guān)節(jié)痛，需予以鎮(zhèn)痛藥物治療。根據(jù)優(yōu)和良的總例數(shù)占總例數(shù)的百分比計算其優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清MMP-9、12和13水平變化

兩組治療前比較血清MMP-9、12和13水平差異不明顯（P>0.05）。治療5周后，與治療前比較兩組血清MMP-9、12和13水平均下降（t=2.29、2.45、2.32，P<0.05；t=2.87、2.98、3.24，P<0.01），且觀察組下降值大于對照組（t=2.24、2.21、2.45，P<0.05）。見表2。

表2 兩組血清MMP-9、12和13水平的變化（x±s）

注：與同組治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對照組治療后比較，▲P<0.05

2.2 兩組治療后療效比較

治療5周后，觀察組臨床優(yōu)良率優(yōu)于對照組（χ2=4.79，P<0.05）。見表3。

表3 兩組治療后療效的比較

注：與對照組比較，*P<0.05

2.3 兩組不良反應(yīng)比較

對照組患者出現(xiàn)不良反應(yīng)9例，其中惡心5例，上腹部不適4例；觀察組患者出現(xiàn)11例，其中惡心4例、上腹部不適4例和關(guān)節(jié)腫痛3例，上述的不良反應(yīng)癥狀均較輕，經(jīng)對癥治療后逐漸緩解，未影響患者繼續(xù)用藥治療，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.28，P>0.05）。兩組患者治療前后進行肝腎功能及血尿常規(guī)檢查無明顯損害。

3 討論

膝關(guān)節(jié)OA的病因及發(fā)病機制尚不明確，近年來隨著對膝關(guān)節(jié)OA發(fā)病機制研究的深入，MMPs是含鋅或鈣離子的結(jié)構(gòu)相似的多肽蛋白酶家族，研究發(fā)現(xiàn)其在膝關(guān)節(jié)OA的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后中起重要作用[9，10]。MMP-9、12和13均是MMPs家族的重要成員，可通過將軟骨的膠原Ⅱ型及蛋白聚糖直接切斷，引起細胞外基質(zhì)的降解，破壞正常的細胞外基質(zhì)的結(jié)構(gòu)，使軟骨細胞暴露于炎性因子的攻擊之下，從而使關(guān)節(jié)軟骨抗應(yīng)力的能力下降，破壞了正常關(guān)節(jié)軟骨的結(jié)構(gòu)，使軟骨的彈性消失，導(dǎo)致其發(fā)生退行性的結(jié)構(gòu)變化，最終引起關(guān)節(jié)軟骨進行性破壞，參與其發(fā)生、發(fā)展的過程[11，12]。因此，調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)OA患者MMP-9、12和13水平，減少關(guān)節(jié)軟骨的細胞外基質(zhì)成分的降解，保護正常的細胞外基質(zhì)的結(jié)構(gòu)，抑制關(guān)節(jié)軟骨降解是膝關(guān)節(jié)OA治療的新途徑[13-15]。

透明質(zhì)酸作為關(guān)節(jié)滑液和軟骨基質(zhì)的有效成分，起到保護關(guān)節(jié)、抗感染、修復(fù)軟骨等生理功能[16-18]。通過向關(guān)節(jié)腔內(nèi)補充外源性的透明質(zhì)酸，可提高關(guān)節(jié)腔內(nèi)透明質(zhì)酸的含量，可明顯改善及恢復(fù)關(guān)節(jié)液的黏彈性，保護并修復(fù)已破壞關(guān)節(jié)軟骨；并限制關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性的擴散，以免關(guān)節(jié)軟骨受感染；還可促進內(nèi)源性透明質(zhì)酸的分泌，從而穩(wěn)定關(guān)節(jié)內(nèi)微環(huán)境，預(yù)防已病變的關(guān)節(jié)軟骨退變的進一步進展，從而達到預(yù)防與治療的目的[19-21]。王智勇等[22]研究發(fā)現(xiàn)透明質(zhì)酸鈉治療膝關(guān)節(jié)OA能降低血清中MMP-9水平，抑制軟骨細胞降解，延緩關(guān)節(jié)軟骨退變。本結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療5周后，觀察組血清MMP-9、12和13水平下降幅度較對照組大，且臨床優(yōu)良率更高，對照組和觀察組發(fā)生不良反應(yīng)9例和11例，癥狀較輕?？梢娡该髻|(zhì)酸治療膝關(guān)節(jié)OA患者具有良好效果，作用機制與降低血清MMP-9、12和13水平，推測認為關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸可補充外源性的透明質(zhì)酸，改善及恢復(fù)關(guān)節(jié)液的黏彈性，保護并修復(fù)已破壞關(guān)節(jié)軟骨，并可通過穩(wěn)定關(guān)節(jié)內(nèi)微環(huán)境，促進內(nèi)源性透明質(zhì)酸的分泌，抑制MMP-9、12和13的表達，降低關(guān)節(jié)液中MMP-9、12和13水平，減少切斷軟骨的Ⅱ型膠原和蛋白聚糖的含量，抑制并減少細胞外基質(zhì)降解，穩(wěn)定關(guān)節(jié)軟骨的內(nèi)微環(huán)境，保護關(guān)節(jié)軟骨的結(jié)構(gòu)與功能的完整，減少其結(jié)構(gòu)的進一步降解，從而預(yù)防已病變的關(guān)節(jié)軟骨進一步退變，延緩關(guān)節(jié)軟骨退變，達到治療膝關(guān)節(jié)OA的目的。

總之，透明質(zhì)酸治療膝關(guān)節(jié)OA患者具有良好效果，作用機制與降低血清MMP-9、12和13水平、減少關(guān)節(jié)軟骨的降解、延緩關(guān)節(jié)軟骨退變密切相關(guān)。

[參考文獻]

[1] 唐江龍. 迪慶高原民族地區(qū)農(nóng)村中老年人膝骨性關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué)調(diào)查[J]. 中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（17）：159-160，163.

[2] 劉健，趙文海. 對骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機制的研究概況[J]. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2008，10（2）： 80-82.

[3] 李衛(wèi)平，蹇睿，胥方元，等. 基質(zhì)金屬蛋白酶及其抑制物與骨性關(guān)節(jié)炎[J]. 西南軍醫(yī)，2010，12（6）：1165-1167.

[4] Hunter DJ. Imaging insights on the epidemiology and pathophysiology of osteoarthritis[J]. Rheum Dis Clin North Am，2009，35（10）：447-463.

[5] 陳明，王丹娜，王曉曉，等. 透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射對膝骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)滑液中細胞因子水平的影響及療效觀察[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（20）：65-67.

[6] 王琪，李眾利，劉玉杰，等. 透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效觀察[J]. 軍醫(yī)進修學(xué)院學(xué)報，2011，32（4）：321-322，380.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會. 骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）[J]. 中華骨科雜志，2007， 27（10）：793-796.

[8] 王維山，史晨輝，李長俊. 透明質(zhì)酸鈉與塞來昔布治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床隨機對照研究[J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志，2014， 30（4）：548-550.

[9] 王建業(yè)，曾錦峰，黃連明. 綜合方法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎70例[J]. 中國醫(yī)藥科學(xué)，2012， 2（1）：64-65.

[10] Catarina PT， Fernandes CM， Zuliani JP， et al. Inflammatory effects of snake venom metalloproteinases[J]. Mem Inst Oswaldo Cruz，2005，100（1）：181-184.

[11] 高明霞，李雪萍. 基質(zhì)金屬蛋白酶在骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機制中作用的研究進展[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志，2012，6（21）：6815-6817.

[12] Tehetverikov I，Ronday I HK，Van El B，et al. MMP profile in paired serum and synovial fluid samples of patients with rheumatoid arthritis[J]. Ann Rheum Dis，2004， 63（7）： 881-883.

[13] 王力民，湯慧. 骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)囊滑液 MMP-3、PGE2 檢測的臨床意義[J]. 放射免疫學(xué)雜志，2010，23（1）：59-61.

[14] 郭靜，閆冰，李琪佳，等. 骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)軟骨及滑膜中MMP-9、IL-6的表達[J]. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2011， 32（6）：672-676.

[15] 吳劍，鮑同柱. 基質(zhì)金屬蛋白酶在骨性關(guān)節(jié)炎中的研究進展[J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（5）： 812-813.

[16] Bostan B，Sen U，Gün es T，et al. Comparison of intra-articular hyaluronic acid injections and mud-pack therapy in the treatment of knee osteoarthritis[J]. Acta Orthop Traumatol Turc，2010，44（1）：42-47.

[17] 李大明，曹新林，王兵. 透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)腔注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床分析[J]. 中國臨床研究，2012，25（2）：158-159.

[18] 文坤樹，張家金，楊濤. 透明質(zhì)酸和曲安萘德關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床效果對比分析[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，10（13）：71-72，75.

[19] 龔朝暉，談宜，朱杰，等. 透明質(zhì)酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎長期療效觀察[J]. 臨床醫(yī)學(xué)工程，2011，18（2）：201-203.

[20] 李悅，楊勝武. 透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效觀察[J]. 浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，23（8）：660-661，672.

[21] 王曉永. 透明質(zhì)酸鈉在膝關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用效果觀察[J]. 中國醫(yī)藥指南，2014，12（22）：107.

[22] 王智勇，王霞，陳洪安，等. 外源性透明質(zhì)酸鈉對骨性關(guān)節(jié)炎患者的血清及關(guān)節(jié)滑液中基質(zhì)金屬蛋白酶-9的影響[J]. 中國骨傷，2009，22（2）：152-153.

（收稿日期：2014-10-16）