張揚(yáng)寧　陳海南　董啟榕

【摘要】 目的 探討全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎的療效及髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的嚴(yán)重程度對(duì)手術(shù)療效的影響。方法 39例43髖先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎患者， Crowe分型Ⅰ型18例19髖， Ⅱ型15例16髖， Ⅲ型3例4髖， Ⅳ型3例4髖， 行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。觀察療效。結(jié)果 本組患者患肢短縮明顯改善， 未發(fā)生假體松動(dòng)、髖關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥。隨訪發(fā)現(xiàn)， 平均Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分由術(shù)前（43.5±7.6）分， 提高到術(shù)后（80.2±11.3）分（P<0.01）。結(jié)論 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療成人髖關(guān)節(jié)先天性發(fā)育不良繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎的一種有效方法， 而CroweⅠ型、Ⅱ型適應(yīng)證較Ⅲ型、Ⅳ型更廣。

【關(guān)鍵詞】 骨性關(guān)節(jié)炎；髖關(guān)節(jié)；發(fā)育不良；全髖關(guān)節(jié)置換

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.23.005

【Abstract】 Objective To investigate curative effect by total hip arthroplasty in the treatment of secondary osteoarthritis in adult developmental dysplasia of the hip， and influence by developmental dysplasia of the hip on surgical effect. Methods A total of 39 cases （43 hips） patients with secondary osteoarthritis in congenital developmental dysplasia of the hip， as 18 Crowe Ⅰ type cases （19 hips）， 15 Ⅱ type cases （16 hips）， 3 Ⅲ type cases （4 hips） and 3 Ⅳ type cases （4 hips）， all received total hip arthroplasty. Their curative effects were observed. Results All patients had obvious improvement in short limb， without complications of prosthetic loosening and dislocation of hip joint. Follow-up showed increased mean Harris hip score from （43.5±7.6） points before operation to （80.2±11.3） points after operation （P<0.01）. Conclusion Total hip arthroplasty is effective in treating secondary osteoarthritis in adult congenital developmental dysplasia of the hip. Crowe Ⅰ and Ⅱ types show more indications than Ⅲ and Ⅳ types.

【Key words】 Osteoarthritis； Hip joint； Dysplasia； Total hip arthroplasty

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplasia of the hip， DDH）是一種較常見的先天畸形， 常繼發(fā)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。新生兒期漏診或治療不當(dāng)， 容易導(dǎo)致成年后髖關(guān)節(jié)對(duì)合關(guān)系不正常， 從而表現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛、肢體短縮、跛行， 嚴(yán)重影響生活而求治[1]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常成為治療此類疾病的必然的選擇， 但該手術(shù)中能否穩(wěn)定重建髖臼及合理糾正肢體短縮畸形成為手術(shù)能否成功的關(guān)鍵。本科于2006年1月～2015年12月應(yīng)用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療此類患者39例（43髖）， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2006年1月～2015年12月先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎患者39例（43髖）， 女29例32髖， 男10例11髖；年齡26～71歲， 平均年齡51.2歲。Crowe分型Ⅰ型18例19髖， Ⅱ型15例16髖， Ⅲ型3例4髖， Ⅳ型3例4髖， 所有患者既往均無髖關(guān)節(jié)手術(shù)史。術(shù)前所有患者均有不同程度的不能耐受的疼痛、跛行， 關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分為（43.5±7.6）分。術(shù)前常規(guī)行骨盆及股骨上段X線片檢查及髖關(guān)節(jié)X-CT檢查髖臼的厚度及真臼的部位、大小、深度， 以及真假臼周圍骨的質(zhì)量。除4例雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者外， 其他患者下肢不等長(zhǎng)2～6 cm。

1. 2 手術(shù)方法 本組患者均采用后外側(cè)改良Gibson切口， 依次深入， 分別處理臀肌、臀大肌纖維和外旋肌群， 切開關(guān)節(jié)囊后確定真臼的位置。切除攣縮關(guān)節(jié)囊、瘢痕及增生骨贅。根據(jù)術(shù)前測(cè)量， 處理髖臼時(shí)注意保護(hù)髖臼前后壁， 利用髖臼試模確定髖臼外上方的覆蓋程度決定是否需要結(jié)構(gòu)性植骨。對(duì)于部分髖臼覆蓋<70%的情況， 需要用患者自體的股骨頭進(jìn)行填補(bǔ)， 并用螺釘將移植骨固定。本組患者有8髖采用42～44 mm直徑小臼杯。股骨側(cè)前傾角>40°的采取靠近小粗隆截?cái)喙晒穷i以減少過大前傾角對(duì)股骨假體置入的影響。手銼擴(kuò)大股骨髓腔， 對(duì)于股骨髓腔較細(xì)的病例， 選用Summit股骨假體（強(qiáng)生公司depuy系列）或較直和小型號(hào)骨水泥股骨假體。松解各肌肉肌群。術(shù)前如內(nèi)收肌明顯緊張作皮下切斷。術(shù)中時(shí)刻注意保護(hù)臀中肌及臀小肌的結(jié)構(gòu)。在充分軟組織松解后仍不能關(guān)節(jié)復(fù)位及可能產(chǎn)生坐骨神經(jīng)股神經(jīng)并發(fā)癥的患者行粗隆下梯形截骨， 將截下的股骨修整后包裹于截骨端以鋼絲捆扎。本組部分患者給予股骨短縮， 組配式假體S-ROM（強(qiáng)生公司DePuy系列產(chǎn)品）使用。術(shù)后常規(guī)使用抗生素、抗凝對(duì)癥處理。根據(jù)髖臼及股骨截骨端愈合情況決定下地負(fù)重的時(shí)間。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察患肢短縮長(zhǎng)度恢復(fù)情況、神經(jīng)損傷、Harris評(píng)分、截骨端愈合時(shí)間及并發(fā)癥情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

采用常規(guī)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)， 恢復(fù)髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心29例31髖。采用自體股骨頭結(jié)構(gòu)性植骨重建髖臼旋轉(zhuǎn)中心7例8髖。采用S-ROM組配式假體3例4髖。本組患者5髖出現(xiàn)術(shù)中股骨側(cè)縱形骨折給以鋼絲捆扎。術(shù)后無死亡、肺栓塞患者， 隨訪7個(gè)月～7年未發(fā)生假體松動(dòng)、髖關(guān)節(jié)脫位、深部感染、深靜脈血栓（DVT）等并發(fā)癥。結(jié)果顯示所有患者術(shù)后患肢疼痛及跛行程度均有不同程度的改善。術(shù)前患側(cè)下肢平均短縮長(zhǎng)度（41.2±18.6）mm（20～64 mm）， 術(shù)后患側(cè)下肢平均短縮長(zhǎng)度（11.0±6.4）mm（0～17 mm）， 術(shù)后1例出現(xiàn)腓總神經(jīng)損傷， 手術(shù)后7個(gè)月通過治療完全恢復(fù)。股骨截骨平均愈合時(shí)間（7.6±5.3）個(gè)月（3～13個(gè)月）；術(shù)后平均Harris評(píng)分為（80.2±11.3）分， 較術(shù)前的（43.5±7.6）分明顯改善， 比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

3 討論

先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良是髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的常見病因之一， 國(guó)際上通用Crowe分類法， 即按照患者的股骨和髖臼的關(guān)系及病變的嚴(yán)重程度， 將該病分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ和Ⅳ型4種類型。各類型的特點(diǎn)如下：Ⅰ型是股骨頭相對(duì)髖臼的脫位程度<50%， Ⅱ型在50%～75%， Ⅲ型在75%～100%， Ⅳ型股骨頭完全脫出髖臼。臨床研究表明這種先天性的髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良疾病多會(huì)引起對(duì)應(yīng)的關(guān)節(jié)發(fā)炎， 且會(huì)伴隨有關(guān)節(jié)疼痛、肢體長(zhǎng)度變化及影響行走等并發(fā)癥， 當(dāng)檢測(cè)到患者確實(shí)有嚴(yán)重的關(guān)節(jié)炎時(shí)考慮用THA法予以救治。近幾年， 也有部分業(yè)內(nèi)人士提出， 是否對(duì)出現(xiàn)上述癥狀的患者實(shí)施關(guān)節(jié)置換手術(shù)要因人而異， 即要根據(jù)患者病情是屬于哪一類而定， 不可一概而論。其中對(duì)Ⅰ型和Ⅱ型患者， 病情相對(duì)較輕， 關(guān)節(jié)炎癥發(fā)展不是很厲害， 利用該手術(shù)非常適合， 手術(shù)適應(yīng)證可適當(dāng)放寬。但是對(duì)CroweⅢ和Ⅳ型患者， 由于手術(shù)難度大， 復(fù)雜， 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)， 術(shù)中易出現(xiàn)各種并發(fā)癥， 有些并發(fā)癥如深部感染、肺栓塞等對(duì)患者來說是災(zāi)難性的。因此對(duì)這些患者而言， 是否實(shí)施手術(shù)治療就需綜合考慮， 多首先采用保守治療[2]。

在全髖關(guān)節(jié)置換過程中， 究竟是以真臼還是假臼為參考依據(jù)， 還存在分歧。大多提出要以真臼為依據(jù)， 主要考慮到患者在手術(shù)后的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。在選用真臼進(jìn)行治療時(shí)， 要注意其放置的位置， 不可離解剖部位過近， 距離太近反而會(huì)適得其反， 引發(fā)不必要的后遺癥[3]。至于移位的尺度尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)， 尚需進(jìn)一步研究。一般， 如果患者的被植入假體后外上方剩余>30%為裸露時(shí)， 需要使用其他材料做覆蓋保護(hù)， 以前多選用水泥， 但這種方法存在一個(gè)極大的弊端， 即在患者恢復(fù)后有相當(dāng)一部分會(huì)出現(xiàn)假體松動(dòng)的后遺癥， 故該方法已逐漸被淘汰[4]。本組3例CroweⅣ型真臼內(nèi)重建髖臼， 通過自身截下股骨頭處理成型填充骨缺損， 術(shù)后移植骨愈合良好。對(duì)于CroweⅣ型患者內(nèi)移和適當(dāng)上移的方式髖臼假體上方需要較大的移植骨時(shí)， 術(shù)后失敗率亦很高， 此時(shí)可使用減少植入髖臼假體的外直徑， 如減少到40～44mm， 聚乙烯內(nèi)襯厚6～7mm， 使髖臼殘留骨量很好的覆蓋假體。在選擇小臼杯的大小時(shí)， 要考慮到實(shí)際臼區(qū)的大小， 保證臼杯被植入后不會(huì)影響到周圍的結(jié)構(gòu)[5]。

對(duì)于大多數(shù)CroweⅠ、Ⅱ、Ⅲ型患者股骨側(cè)假體使用普通的大小、尺寸即可， 但對(duì)于Ⅳ型患者， 其股骨通常有問題， 表現(xiàn)為髓壁非常的狹小以及股骨頸前傾角的異常變大等情形， 且如果患者屬于高位脫位時(shí)這種異常更為明顯。對(duì)于第一種情形， 需要用特殊大小和形狀的假體來手術(shù)。而第二種情況， 即患者的前傾角在40℃以上或者兩側(cè)肢長(zhǎng)不等時(shí)， 要先進(jìn)行截骨。在該研究組內(nèi)， 有4例患者高位脫位， 對(duì)其要用股骨粗隆階梯截骨， S-ROM組配式股骨假體， 獲得滿意的臨床效果， 當(dāng)然截骨方式還包括橫向截骨， 雙人字截骨， 斜形截骨術(shù)等等， 具體選擇依術(shù)者熟練程度采用[6]。

在整個(gè)手術(shù)操作過程中， 對(duì)關(guān)節(jié)附近肌肉等組織的處理過程是非常關(guān)鍵的環(huán)節(jié)， 軟組織的這一操作主要是為了有助于股骨頭位置的恢復(fù)和移動(dòng)， 便于手術(shù)操作。同時(shí)松解軟組織有利于關(guān)節(jié)周圍組織的再生和生理功能的恢復(fù)， 加快手術(shù)后的恢復(fù)速度[7]。不同的術(shù)者有不同的松解順序， 但一些原則是相通的：①軟組織貫穿手術(shù)全過程， 達(dá)到手術(shù)效果即可停止， 不做廣泛的松解；②從對(duì)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能影響最小的軟組織開始松解、切斷、切除；③松解過程中要時(shí)刻保護(hù)坐骨神經(jīng)及股神經(jīng)功能。就整個(gè)手術(shù)的操作步驟， 有研究報(bào)道， 首先要做的是對(duì)關(guān)節(jié)及其附近肌肉的處理[8-10]。一般， 對(duì)關(guān)節(jié)附近肌肉的松解很靈活， 如果松解后仍達(dá)不到要求可繼續(xù)對(duì)股直肌、縫匠肌及梨狀肌依次松解。實(shí)際上， 大多數(shù)的患者只需要做前面幾步松解就可滿足手術(shù)要求， 無需后續(xù)的松解。

對(duì)于治療先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的效果評(píng)價(jià)多采用Harris評(píng)價(jià)法， 該方法嚴(yán)謹(jǐn)合理， 結(jié)果較為可靠。本組研究中術(shù)前患髖的平均Harris評(píng)分為（43.5±7.6）分， 通過全髖關(guān)節(jié)置換， 很好地處理了髖臼及股骨近端的畸形， 恰當(dāng)?shù)厮山怅P(guān)節(jié)周圍的軟組織， 完善的功能鍛煉， 術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)平均Harris評(píng)分為（80.2±11.3）分， 手術(shù)前后比較， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。顯示其良好的功能恢復(fù)。但本組病例數(shù)量較少， 仍需要更多的積累病例， 進(jìn)行大樣本研究。而且中遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步隨訪觀察， 得出更科學(xué)的結(jié)論以指導(dǎo)臨床。

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[收稿日期：2016-04-15]