陳燚 李建有

[摘要] 目的 探討實施家庭康復(fù)教育對老年髖部骨折術(shù)后患者功能及日常生活能力的影響。 方法 選擇73例髖部骨折手術(shù)老年患者，隨機分為干預(yù)組37例和對照組36例，對照組采用常規(guī)出院指導(dǎo)和隨訪，干預(yù)組采用家庭康復(fù)教育，出院后對干預(yù)組患者實施家庭康復(fù)教育并隨訪至少12個月，觀察患者髖關(guān)節(jié)功能、日常生活能力及生活質(zhì)量改善情況。 結(jié)果 兩組在術(shù)后12個月內(nèi)Harris髖關(guān)節(jié)評分均顯著提高（P<0.05），髖關(guān)節(jié)功能得到顯著恢復(fù)，干預(yù)組術(shù)后3個月、6個月、12個月Harris髖關(guān)節(jié)評分均顯著高于對照組（P<0.05）。干預(yù)組術(shù)后3個月、6個月、12個月FIM量表評分均顯著高于對照組（P<0.05），干預(yù)組在術(shù)后3個月、6個月、12個月GH、PF、RP、BP、MH、VT、RE評分均顯著高于對照組（P<0.05），術(shù)后6個月、12個月SF評分則顯著高于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 家庭康復(fù)是老年髖部骨折患者術(shù)后功能康復(fù)的重要階段，實施出院后家庭康復(fù)教育有利于患者持續(xù)正確康復(fù)訓(xùn)練，提高髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)及日常生活能力恢復(fù)，促進(jìn)患者生活質(zhì)量提高。

[關(guān)鍵詞] 髖部骨折；家庭康復(fù)教育；髖關(guān)節(jié)功能；日常生活能力；生活質(zhì)量

[中圖分類號] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）03-0145-04

髖部骨折是老年患者常見骨折類型，由于骨質(zhì)疏松極易在外力打擊下發(fā)生骨折，而髖部為人體運動樞紐，對下肢運動及患者日常行為能力都將造成嚴(yán)重的損害致殘率高。人工髖關(guān)節(jié)置換或內(nèi)固定手術(shù)是目前較為適合老年患者的手術(shù)手段，術(shù)后患者可通過積極的髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練恢復(fù)大部分髖部功能而減輕對日常生活的不良影響。術(shù)后患者大部分時間需要在家進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，然而常規(guī)護(hù)理僅集中于住院期間的教育指導(dǎo)，因此本科室制定一套針對家庭康復(fù)的教育方案，并對2012年2月～2013年1月的37例髖部骨折患者實施干預(yù)，觀察該教育方案對患者髖關(guān)節(jié)功能及日常生活能力的影響?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年2月～2013年1月在我院實施髖部骨折手術(shù)治療的患者73例，男 41例，女32例，年齡63～78歲，平均（67.39±6.46）歲，雙側(cè)全髖置換術(shù)22例，單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)31例，髖部骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)20例。致傷原因：交通事故34例，跌倒26例，墜落10例，其他3例，受傷至入院治療時間≤24 h，受傷至手術(shù)時間2～13 d，平均（6.38±3.22）d。文化程度：小學(xué)23例，初中38例，高中及以上12例，出院后進(jìn)行以家庭為中心的社區(qū)康復(fù)。排除病理性骨折、既往癱瘓或運動功能障礙、合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、惡性腫瘤、意識障礙、認(rèn)知障礙、精神疾病史、出院后進(jìn)入社會福利機構(gòu)康復(fù)者。按隨機數(shù)字表法分為干預(yù)組和對照組，干預(yù)組37例，對照組36例，兩組患者的年齡、手術(shù)類型、致傷原因、接受治療時間、文化程度等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2干預(yù)方法

干預(yù)組由高年資護(hù)士、骨科專業(yè)醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生共同制定家庭康復(fù)教育方案及宣傳冊，由至少1名護(hù)士及1名高年資護(hù)士組成小組負(fù)責(zé)執(zhí)行出院后家庭康復(fù)教育，教育方式包括家庭訪視、互聯(lián)網(wǎng)通訊、電話隨訪、家屬集中教育等，持續(xù)至術(shù)后12個月。具體內(nèi)容：（1）家庭康復(fù)教育宣傳冊：教育對象為家屬及患者，家屬教育包括患者體位護(hù)理、疼痛護(hù)理、康復(fù)運動原則和步驟、康復(fù)運動具體執(zhí)行方案、生活行為能力鍛煉方案、飲食指導(dǎo)、睡眠指導(dǎo)及心理支持指導(dǎo)；患者教育包括康復(fù)運動重要性、配合康復(fù)運動的方式、自我心理調(diào)節(jié)的方式；內(nèi)容采用圖文并茂形式表達(dá)，并留干預(yù)護(hù)理小組電子郵箱地址、互聯(lián)網(wǎng)通訊號碼（QQ、微博、微信）、電話號碼。（2）出院教育：告知家屬及患者家庭康復(fù)護(hù)理干預(yù)方式，發(fā)放宣傳冊，并進(jìn)行使用方法講解，取得家屬及患者的認(rèn)同和接受，對家庭康復(fù)中的重點內(nèi)容進(jìn)行預(yù)先強化宣傳，如體位、鍛煉原則、安全性及護(hù)理教育隨訪方案等，與家屬互留聯(lián)系方式，建立患者家庭康復(fù)檔案。（3）家庭環(huán)境改造教育：采用家庭訪視、互聯(lián)網(wǎng)傳遞照片等直觀方式對患者家庭中臥室、床鋪、過道、洗手間等進(jìn)行安全性改造指導(dǎo)，以方便患者起床、運動、行走及防滑、防摔等為原則，如床硬度、高度適中，過道寬敞無障礙，地板為防滑磚或防滑墊，過道及廁所加裝扶手等[1]。（4）家屬協(xié)助進(jìn)行康復(fù)運動：按宣傳冊教育方案進(jìn)行，出院至術(shù)后3個月每2周、術(shù)后6～12個月每3～4周定期進(jìn)行電話或電子郵件隨訪，溝通患者康復(fù)進(jìn)度及疑問，及時給予指導(dǎo)，并強調(diào)安全原則，避免過度運動造成二次傷害，家屬有疑問可隨時采用以上方式聯(lián)系護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)。（5）家屬教育：每月開展家屬家庭康復(fù)護(hù)理小課堂，以示范性教育為主，詳細(xì)講解協(xié)助患者康復(fù)運動的方法、注意事項及并發(fā)癥預(yù)防，進(jìn)行家屬集體心理輔導(dǎo)，通過病友會形式提供家屬交流平臺，疏解家屬心理問題，促進(jìn)家屬對患者的理解，為患者提供更多的耐心、關(guān)心和鼓勵。（6）患者教育：在患者行走能力恢復(fù)前主要采用電話或視頻的方式進(jìn)行交流，主要關(guān)注患者情緒及依從性，給予適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)和鼓勵；患者康復(fù)后期可直接參加家庭康復(fù)護(hù)理小課堂，增加與病友交流功能康復(fù)知識的機會，并可由專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行康復(fù)進(jìn)度及效果評價，增強患者康復(fù)信心。對照組患者在進(jìn)行常規(guī)出院教育后出院，由護(hù)士常規(guī)定期進(jìn)行電話隨訪，定期門診復(fù)診。

1.3觀察指標(biāo)及評價方法

兩組術(shù)后3個月、6個月、12個月由?？漆t(yī)生及護(hù)士采用Harris髖關(guān)節(jié)評分、功能獨立性評定（functional independence measurement，F(xiàn)IM）量表、簡明健康狀況調(diào)查量表縮減版（MOS12-item short forum health survey，SF-12）評價患者功能、日常生活能力及生活質(zhì)量。Harris髖關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)：為國際普遍采用的髖關(guān)節(jié)功能評定量表，包括髖關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后疼痛、運動功能、關(guān)節(jié)活動度及畸形，最高分為 100分，得分越高髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好，70分以下為差[2]。FIM量表：為20世紀(jì)80年代發(fā)展起來的一種對傷殘患者日常生活功能康復(fù)效果的客觀評價系統(tǒng)，共18個評定項目，采用7級評分，1～7分代表完全依賴至完全獨立，最高分為126分，得分越高日常生活功能恢復(fù)越好[3]。SF-12量表：由SF-36量表縮減而成，共12個條目，評定時間短，并且適用于髖關(guān)節(jié)骨折患者生活質(zhì)量評定，Cronbachs alfha為0.879，具有較高信度，包括健康總評（GH）、生理功能（PF）、生理功能對角色影響（RP）、疼痛（BP）、心理健康（MH）、活力（VT）、社會功能（SF）、情緒對角色影響（RE）等8個維度，各維度均采用百分制得分，得分越高生活質(zhì)量越好[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗，同組不同時間點比較采用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)比較

經(jīng)術(shù)后康復(fù)，兩組干預(yù)前Harris髖關(guān)節(jié)評分無顯著性差異，在術(shù)后12個月Harris髖關(guān)節(jié)評分均顯著提高（P<0.05），髖關(guān)節(jié)功能得到顯著恢復(fù)，而干預(yù)組術(shù)后3個月、6個月、12個月Harris髖關(guān)節(jié)評分均顯著高于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)評分比較（x±s，分）

2.2兩組患者日常生活能力恢復(fù)比較

經(jīng)術(shù)后康復(fù)，兩組干預(yù)前在FIM量表評分無顯著性差異，術(shù)后12個月內(nèi)FIM量表評分均顯著提高（P<0.05），日常生活能力得到顯著恢復(fù)，而干預(yù)組術(shù)后3個月、6個月、12個月FIM量表評分均顯著高于對照組（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者生活質(zhì)量比較

兩組干預(yù)前SF-12量表各維度評分均無顯著性差異，術(shù)后12個月SF-12量表各維度評分均得到顯著提高（P<0.05），而干預(yù)組在術(shù)后3個月、6個月、12個月GH、PF、RP、BP、MH、VT、RE評分均顯著高于對照組（P<0.05），干預(yù)組術(shù)后3個月SF評分與對照組差異無顯著性，術(shù)后6個月、12個月SF評分則顯著高于對照組（P<0.05），見表3。

3討論

髖關(guān)節(jié)是人體重要的運動負(fù)重關(guān)節(jié)機構(gòu)，髖關(guān)節(jié)骨折將導(dǎo)致患者長期臥床失去行動自由，對患者尤其是老年患者的身體和心理狀態(tài)都是重大打擊，而老年人由于身體機能退化，運動靈活性下降，極易在日常生活跌倒，發(fā)生髖部或股骨骨折是高危人群[5]，由此造成的心理打擊將降低患者對自身價值的評價，產(chǎn)生嚴(yán)重的抑郁情緒，也成為老年人脫離社會的主要原因之一[6]。隨著醫(yī)療服務(wù)理念的發(fā)展，對患者的治療已不再僅停留于院內(nèi)的治療，對于這類可能需要長期康復(fù)的患者應(yīng)利用多方面資源進(jìn)行家庭康復(fù)干預(yù)。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)是目前較為有效的家庭康復(fù)機構(gòu)，但大多數(shù)患者仍無法獲得完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)[7]，如何擴(kuò)大以醫(yī)院為基點的家庭康復(fù)教育則成為完善服務(wù)的另一種途徑。家庭康復(fù)教育是在患者出院后延續(xù)相關(guān)康復(fù)知識的支持和指導(dǎo)，對于需要長期家庭康復(fù)的患者有重要意義。

家庭康復(fù)教育的方案設(shè)計由本科室組織經(jīng)驗豐富相關(guān)醫(yī)生、護(hù)士制定，主要通過獲得家屬支持和接受，以家屬為主要的康復(fù)協(xié)助者進(jìn)行教育。利用目前信息科技的發(fā)展成果，在有限的時間內(nèi)達(dá)到與家屬及患者的溝通和指導(dǎo)，如電子郵件、各類即時通訊工具、電話等方式有針對性地為家屬及患者提供康復(fù)信息?；ヂ?lián)網(wǎng)是較為普及的一種功能強大的通訊方式，電子郵件和即時通訊功能可以提供文字、圖片、語音、視頻等多種直觀交流，建立專門的護(hù)理小組在工作時間或工作之余定期進(jìn)行詢問和解答。如家庭環(huán)境改造是患者家庭康復(fù)一項復(fù)雜而重要的內(nèi)容，有利于患者利用家庭有限條件進(jìn)行康復(fù)鍛煉，更可避免二次傷害的發(fā)生，其中防滑和護(hù)欄是最為重要改造項目[8，9]，在有限的時間內(nèi)通過溝通指導(dǎo)家屬改造，利用圖片或視頻對實地進(jìn)行考察和考核，對時間和精力都是很好的節(jié)省并可達(dá)到基本理想的改造效果，值得推廣。而且家庭康復(fù)主要照顧者由較年輕家庭成員承擔(dān)，其對現(xiàn)代通訊方式的使用更普遍，高效的溝通也可以減少其往返醫(yī)院和家庭的時間成本。

豐富的方式為家屬示范正確的康復(fù)手法、活動方式、活動量及預(yù)防并發(fā)癥的方法，較僅以書面的教育方式更直接更親近，拉近心理距離，增強家屬對護(hù)士的信任感[10]。除利用現(xiàn)代技術(shù)進(jìn)行交流外，傳統(tǒng)的健康小課堂也是非常有效的一種教育方式，小課堂是組織家屬和患者集中交流的平臺，在完成統(tǒng)一教育內(nèi)容之外，還可以通過病友及家屬間的傾訴、溝通，獲得更好的康復(fù)護(hù)理經(jīng)驗，擴(kuò)大社會接觸范圍，改善家屬由于長期康復(fù)引起的不良心理狀態(tài)[11]。在患者具備行動能力后，鼓勵患者參加，在小課堂中與其他康復(fù)效果更好的患者交流，從中獲得希望和鼓勵，更利于患者積極配合康復(fù)[12，13]。

通過以上教育方式，干預(yù)組在術(shù)后12個月內(nèi)的髖關(guān)節(jié)康復(fù)效果明顯優(yōu)于對照組，由于髖關(guān)節(jié)的功能康復(fù)更快更好，患者日常生活能力也得到更早的恢復(fù)。干預(yù)組術(shù)后3～12個月FIM量表評分均顯著高于對照組，說明干預(yù)組患者日常生活功能獨立性得到較早的恢復(fù)，效果更為優(yōu)越。SF-12是SF-36的縮減版，項目大量縮減，僅12項更利于老年患者使用，且對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者生活質(zhì)量的評價具有較高的信度和效度[14]。老年患者長期臥床是導(dǎo)致其生活質(zhì)量明顯下降的主要因素[15]，通過家庭康復(fù)教育干預(yù)組患者生理及心理各維度均顯著優(yōu)于對照組，由于術(shù)后3個月時兩組患者的活動范圍大量集中于家中，并無更多的社會接觸，故社會功能維度無顯著差異，但隨著康復(fù)時間的延長，干預(yù)組患者在術(shù)后6個月明顯增加走出家門的社會接觸，社會功能恢復(fù)明顯優(yōu)于對照組，均反映了干預(yù)組通過積極的家庭康復(fù)教育獲得了更好的康復(fù)效果。

綜上所述，家庭康復(fù)教育通過手段的創(chuàng)新有助于提高老年髖部骨折術(shù)后日常生活能力、功能及生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-11-10）