焦云華++鄭康興++樂(lè)靜++熊曉苗

摘要：目的 對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合腓骨高位截骨術(shù)治療骨性關(guān)節(jié)炎伴內(nèi)翻的臨床分析。方法 2013年2月～2015年6月來(lái)我院就診的骨性關(guān)節(jié)炎患者40例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組20例，治療組20例。對(duì)照組采取脛骨高位截骨術(shù)治療，治療組采取膝關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合腓骨高位截骨術(shù)治療。對(duì)患者病情進(jìn)行診斷，分析結(jié)果，評(píng)價(jià)療效。結(jié)果 對(duì)40例患者進(jìn)行6～24 個(gè)月隨訪，平均隨訪時(shí)間15 個(gè)月。對(duì)照組：優(yōu)：癥狀完全消失，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常有20 例（>89分），良：癥狀明顯緩解，膝關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)無(wú)影響，劇烈活動(dòng)后有疼痛感有3例（89～75分）；差：癥狀未見(jiàn)緩解，膝關(guān)節(jié)疼痛影響正常活動(dòng)有2例（<60分）；優(yōu)良率80%（16/20）治療組：優(yōu)：癥狀完全消失，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常有31例（>89分），良：癥狀明顯緩解，膝關(guān)節(jié)正常活動(dòng)無(wú)影響，劇烈活動(dòng)后有疼痛感有2例（89～75分）；差：癥狀未見(jiàn)緩解，膝關(guān)節(jié)疼痛影響正?；顒?dòng)有0例（<60分）；優(yōu)良率93.9%（18/20）。結(jié)論 膝關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理聯(lián)合腓骨高位截骨術(shù)是治療骨性關(guān)節(jié)伴內(nèi)翻比較簡(jiǎn)單有效的方法，并具有創(chuàng)傷小、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上推廣。

關(guān)鍵詞：膝關(guān)節(jié)鏡；關(guān)節(jié)清理；腓骨高位截骨；脛骨高位截骨；骨性關(guān)節(jié)炎；內(nèi)翻

骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。它的主要改變是關(guān)節(jié)軟骨面的退行性變和繼發(fā)性的骨質(zhì)增生。主要變現(xiàn)是關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)不便，X線表現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)致密，骨小梁斷裂、硬化，內(nèi)翻畸形。常見(jiàn)于在60 歲以上的人群中，隨年齡的增加而增高，給老年人的日常生活帶來(lái)不便，隨著我國(guó)進(jìn)入老年化社會(huì)，骨性關(guān)節(jié)炎病人增長(zhǎng)明顯，同時(shí)給社會(huì)和家庭帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。目前常見(jiàn)的治療方法有：脛骨高位截骨、人工膝關(guān)節(jié)單髁置換、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等?，F(xiàn)將我院自2013 年2月～2015 年6月采用膝關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合腓骨高位截骨術(shù)治療骨性關(guān)節(jié)炎伴內(nèi)翻報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 這40例患者中，男19例，女21例。年齡56～76歲，平均年齡為（66±3.13）歲，病程2～9年，雙膝18例，單膝22例，共58膝。臨床癥狀：膝關(guān)節(jié)髕骨關(guān)節(jié)擠壓疼痛、活動(dòng)痛、局限性疼痛反復(fù)發(fā)作；膝關(guān)節(jié)彈響、腫脹；關(guān)節(jié)有摩擦感、有積液；晨僵不大于30 min；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、變形并且僵硬；膝關(guān)節(jié)存在間歇性絞鎖現(xiàn)象。輔助檢查：在術(shù)前患者查雙膝關(guān)節(jié)負(fù)重位X片檢查診斷為：骨性關(guān)節(jié)炎并內(nèi)翻畸形。

1.2方法 對(duì)照組：采用硬膜外麻醉，患者取仰臥位， 驅(qū)血后上下肢止血帶。在小腿近段前外側(cè)，從Gerdy氏結(jié)節(jié)向遠(yuǎn)側(cè)做一個(gè)長(zhǎng)8～10 cm縱行切口，顯露脛骨近段前外側(cè)。用電刀從脛骨結(jié)節(jié)近側(cè)骨前方，向脛骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)脛骨后方做一道與脛骨縱軸成30°夾角的標(biāo)志線，作為截骨平面標(biāo)志，在截骨面前后方各穿一根克氏針。用角度控制器控制兩根克氏針之間的夾角，使其等于內(nèi)外翻矯形的幅度。先用細(xì)鉆頭沿標(biāo)志線鉆孔，鉆孔時(shí)保持鉆頭與冠狀面平行，鉆穿兩側(cè)皮質(zhì)，孔間距離約5 mm。隨后用骨刀或者擺鋸沿標(biāo)志線截骨。于截骨處施加外翻應(yīng)力矯正力線，直至2根克氏針平行。在骨塊相對(duì)旋轉(zhuǎn)時(shí)能夠?qū)崿F(xiàn)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移，一般將內(nèi)移幅度調(diào)整為10 mm。從前向后用2枚松質(zhì)骨拉力螺釘進(jìn)行固定。取下克氏針，在脛骨外側(cè)用支持鋼板固定，放置鋼板時(shí)注意鋼板塑形，以免因鋼板塑形不當(dāng)引起矯形幅度的變化；或者用外固定支架進(jìn)行固定[1]。術(shù)后處理：常規(guī)使用抗生素5 d，患肢用彈力繃帶固定7d，術(shù)后12 d拆線，術(shù)后7 d可扶拐下地活動(dòng)，2月后根據(jù)X片截骨端愈合情況棄拐負(fù)重。治療組：采用硬膜外麻醉，患者取仰臥位，驅(qū)血后上下肢止血帶。作膝前內(nèi)外側(cè)入路，進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡操作。按髕上囊、髕骨關(guān)節(jié)、外側(cè)溝、內(nèi)側(cè)溝、內(nèi)側(cè)間室、髁間窩、外側(cè)間室常規(guī)探查以后，根據(jù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變情況，用攬鉗、刨削器及等離子對(duì)增生滑膜、剝脫軟骨、損傷半月板及交叉韌帶進(jìn)行切除及修整、摘除游離體、擴(kuò)大踝間窩，磨削增生骨贅，后用等離子徹底止血，用刨削器吸除碎片，用1#絲線全層縫合入口皮膚[2]。于腓骨頭下約6～8 cm沿腓骨后緣作一長(zhǎng)約3～5 cm縱行切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織，逐層剝離腓骨肌肉，顯露腓骨并于骨膜下四周剝離腓骨，用線鋸或擺鋸截除長(zhǎng)約1.0～2.0 cm 腓骨塊，用咬骨鉗修整斷端并用骨蠟封閉（術(shù)中注意保護(hù)腓淺神經(jīng)及腓骨動(dòng)脈）。徹底止血后沖洗切口，逐層縫合皮下組織及皮膚[3]。術(shù)后處理：常規(guī)使用抗生素3 d，患肢用彈力繃帶固定2d，術(shù)后3 d可下地活動(dòng)，術(shù)后10 d拆線。

2結(jié)果

對(duì)40 例患者進(jìn)行6～24 個(gè)月隨訪，平均隨訪時(shí)間15 個(gè)月。對(duì)照組：優(yōu)：癥狀完全消失，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常有20例（>89分），良：癥狀明顯緩解，膝關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)無(wú)影響，劇烈活動(dòng)后有疼痛感有3例（89～75分）；差：癥狀未見(jiàn)緩解，膝關(guān)節(jié)疼痛影響正?；顒?dòng)有2例（<60分）；優(yōu)良率80%（20/25）。

治療組：優(yōu)：癥狀完全消失，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常有33例（>89分），良：癥狀明顯緩解，膝關(guān)節(jié)正常活動(dòng)無(wú)影響，劇烈活動(dòng)后有疼痛感有2例（89～75分）；差：癥狀未見(jiàn)緩解，膝關(guān)節(jié)疼痛影響正?；顒?dòng)有0例（<60分）；優(yōu)良率93.9%（31/33），見(jiàn)表2。

3討論

目前常見(jiàn)的治療方法有：脛骨高位截骨、人工膝關(guān)節(jié)單髁置換、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療晚期骨性關(guān)節(jié)炎的最終方法，其療效確切，但是其費(fèi)用高、并發(fā)癥多：如假體松動(dòng)、假體周圍骨折、關(guān)節(jié)感染等，其中上述并發(fā)癥均為災(zāi)難性的[4]，給患者、家屬及醫(yī)院均帶來(lái)痛苦。膝關(guān)節(jié)炎早期軟骨磨損，病情加重晚期絕大多數(shù)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，從而改變了下肢力線，并隨著病情加重，內(nèi)翻畸形加重明顯，通過(guò)矯正下肢立線可以減緩骨性關(guān)節(jié)炎的病變趨勢(shì)，雖然脛骨及腓骨高位截骨，取原理及機(jī)制一致，但前者需再行內(nèi)固定使其斷端愈合，后者反之。另一方面，關(guān)節(jié)鏡可以直觀檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)部情況并有針對(duì)性的處理：①游離體摘除；②增生滑膜切除；③損傷半月板的切除及修整；④增生骨贅的切除等。雖然不能對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎的本質(zhì)有改變，但是可以在微創(chuàng)下對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)部充分及細(xì)致的了解，術(shù)后快速的緩解膝關(guān)節(jié)的疼痛癥狀。通過(guò)結(jié)果表明，關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合腓骨高位截骨既可以通過(guò)關(guān)節(jié)鏡解除關(guān)節(jié)內(nèi)多種疼痛原因或致病因素，尤其游離體、半月板、骨贅增生、滑膜增生引發(fā)的膝關(guān)節(jié)疼痛。加上腓骨高位截骨通過(guò)短縮可以使脛骨平臺(tái)外側(cè)下降糾正下肢力線，從根本上改變膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制。兩者聯(lián)合既可以提高術(shù)后早期疼痛癥狀的緩解，術(shù)后骨性關(guān)節(jié)的加重，又不增加手術(shù)創(chuàng)傷。

4結(jié)論

膝關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理聯(lián)合腓骨高位截骨術(shù)是治療骨性關(guān)節(jié)伴內(nèi)翻比較簡(jiǎn)單有效的方法，并具有創(chuàng)傷小、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]趙金忠.通過(guò)脛骨近端斜行截骨和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎[J].中國(guó)矯形外科雜志，2002，7，10（8）.

[2]陳堅(jiān).膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.

[3]呂厚山.膝關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：1361-1414.

[4]張英澤，李存祥，李冀東，等.不均勻沉降在膝關(guān)節(jié)退變和內(nèi)翻過(guò)程中機(jī)制的研究[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，35：218-219.

編輯/丁一