史雷花 孫志嶺

[摘要] 隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，老年人群對生活質(zhì)量的要求逐年提高，近年來行TKA的患者數(shù)量日益增多。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可有助于緩解膝部的疼痛并改善其功能，提高患者生活質(zhì)量，而優(yōu)質(zhì)的術(shù)后護(hù)理、有效的功能鍛煉是獲得良好療效的基礎(chǔ)。筆者翻閱了近幾年來相關(guān)文獻(xiàn)資料，對這項(xiàng)手術(shù)的術(shù)后護(hù)理作一綜述。

[關(guān)鍵詞] 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；術(shù)后護(hù)理；功能鍛煉

[中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）03-0155-03

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種成熟的治療方法，而術(shù)后的護(hù)理是保證手術(shù)療效的重要措施。本文意在討論精心的術(shù)后護(hù)理、有效的康復(fù)訓(xùn)練方式使患者最大限度地恢復(fù)其關(guān)節(jié)各項(xiàng)功能。

1 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是近幾年來國內(nèi)開展的最有效的關(guān)節(jié)重建手術(shù)之一，是治療各種嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病的一種有效方法[1]，其目的是矯正原有的關(guān)節(jié)畸形，重建關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，恢復(fù)和提高關(guān)節(jié)的各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)功能[2]。在八十年代，美國大約有50 000例患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，到了九十年代，增長高達(dá)約144 000例。我們國家從八十年代以來，就開始了對關(guān)節(jié)置換術(shù)的開展和探索。手術(shù)量的增長主要原因歸結(jié)于人口老齡化、各類關(guān)節(jié)疾病和骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率增高。TKA臨床證明手術(shù)后明顯提高患者膝關(guān)節(jié)的各項(xiàng)活動(dòng)功能、減輕關(guān)節(jié)僵硬疼痛的癥狀，在中期和短期隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)總優(yōu)良率接近90%。國外研究者使用關(guān)節(jié)鏡治療骨關(guān)節(jié)炎，發(fā)現(xiàn)3.8年時(shí)癥狀改善率為39%，51%的患者還需行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。1989年國外研究者報(bào)道全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療骨性關(guān)節(jié)炎（OA），7年癥狀改善率為98.8%，10年癥狀改善率為97.3%，15年癥狀改善率為90.6%。由此可見，對于40～60歲之間的患者，甚至比40歲更為年輕的患者，特別是已經(jīng)有過多次關(guān)節(jié)切開術(shù)或關(guān)節(jié)鏡下清理而癥狀未改善者，不能機(jī)械地受到年齡的限制，而應(yīng)選用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。國外研究者報(bào)道958例單膝置換術(shù)，心臟、肺部、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系及消化系的并發(fā)癥發(fā)生率分別是2.0%、2.6%、2.1%、6.3%和4.4%。所以，對于年齡較高的患者，醫(yī)生在作出手術(shù)決定時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎；而且必須具備成熟技術(shù)的醫(yī)生才能夠擔(dān)當(dāng)此類手術(shù)。有研究者認(rèn)為骨關(guān)節(jié)炎患者，術(shù)前和術(shù)后的關(guān)節(jié)活動(dòng)度成反比，即術(shù)前活動(dòng)度好的術(shù)后容易喪失一些活動(dòng)度，而相反，術(shù)前活動(dòng)度較差的患者，術(shù)后早期關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯提高，其實(shí)這個(gè)觀點(diǎn)并不矛盾，有研究者通過研究14例TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)早期功能恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲度<75°時(shí)，術(shù)后的屈曲度平均增加16°，如果屈曲度在術(shù)前>95°時(shí)，術(shù)后的屈曲度平均失去6°左右，這些國內(nèi)外的爭議有待于學(xué)者們進(jìn)一步去研究。國內(nèi)學(xué)者通過“三階段康復(fù)訓(xùn)練程序”研究，對60例TKA術(shù)后患者運(yùn)用此程序進(jìn)行早期康復(fù)治療，發(fā)現(xiàn)對生活自理、來回轉(zhuǎn)移、下地行走三方面能力都有很大程度的改善，但目前沒有一項(xiàng)特定的康復(fù)措施作為術(shù)前、術(shù)后常規(guī)的干預(yù)手段。同樣，也沒有資料可以說明術(shù)后康復(fù)場所的區(qū)別。因此，目前國內(nèi)并無基于循證醫(yī)學(xué)的TKA術(shù)后康復(fù)指南。

2 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)后護(hù)理

2.1 體位與監(jiān)測

術(shù)后當(dāng)天予患膝抬高、中立位，凹陷枕與平枕交替使用[3]。膝后用軟枕將患肢墊高15°～30°，腘窩懸空，膝關(guān)節(jié)屈曲5°左右。術(shù)后密切觀察患者生命體征和患肢的足背動(dòng)脈搏動(dòng)、末梢血液循環(huán)、顏色等情況，以血紅蛋白<80 g/L為術(shù)后輸血指征，待生命體征平穩(wěn)后停心電監(jiān)護(hù)。

2.2 切口引流管護(hù)理

術(shù)后用左手在近傷口引流10～20 cm處將管子折起來，右手反復(fù)擠壓打折處以上的引流管，保持引流管通暢[3]。有研究認(rèn)為手術(shù)當(dāng)天應(yīng)該用非負(fù)壓式引流，以減少出血量，術(shù)后一天再改為負(fù)壓引流[4]。也有研究證實(shí)采用間歇負(fù)壓引流的方式[5]，在術(shù)后立即夾管2 h，隨后開放引流管10 min，重復(fù)進(jìn)行，不但可以減少出血量和引流量，而且不會(huì)增加傷口感染率，也不會(huì)影響傷口的愈合和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[6]。

2.3 疼痛的護(hù)理

TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛方法常用的有靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（PCIA），這個(gè)方法起效快、方便實(shí)用、適用范圍廣，但在使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛過程中，其副作用如呼吸抑制、嗜睡、便秘等也不容忽視[7]。硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）對全身影響小，方便安全，蔡偉華等[8]認(rèn)為，TKA患者術(shù)后采用硬膜外鎮(zhèn)痛對運(yùn)動(dòng)痛鎮(zhèn)痛效果更好，具有易于調(diào)節(jié)控制、療效確切等優(yōu)勢，但硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)硬膜外血腫和硬膜外感染是其最大風(fēng)險(xiǎn)[9]。局部神經(jīng)阻滯在TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛中越來越得到重視，在國內(nèi)，股神經(jīng)阻滯主要用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛，單純阻滯股神經(jīng)對膝前方鎮(zhèn)痛效果好，而對膝內(nèi)部和側(cè)后方效果不理想，尤其對膝關(guān)節(jié)功能鍛煉時(shí)，鎮(zhèn)痛效果不足[10]。關(guān)節(jié)局部注射藥物鎮(zhèn)痛，關(guān)節(jié)內(nèi)及切口周圍注射點(diǎn)鎮(zhèn)痛效果好，對技術(shù)操作要求低，容易保存肌力，有利于術(shù)后鍛煉，全身性不良反應(yīng)小，但該方法鎮(zhèn)痛時(shí)間短，單一使用并不能滿足長時(shí)間功能鍛煉的需要。Leach D等[11]認(rèn)為，股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛在全膝關(guān)節(jié)置換后鎮(zhèn)痛效果比硬膜外鎮(zhèn)痛效果好，使患者能較快地恢復(fù)關(guān)節(jié)的各項(xiàng)功能。術(shù)后疼痛不但使患者痛苦而且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加，延長患者康復(fù)和住院時(shí)間[12]。李為等[13]認(rèn)為應(yīng)采用超前鎮(zhèn)痛的原則，于手術(shù)前1天開始服用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物，提高患者痛閾，達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，保證功能鍛煉的持續(xù)性和有效性。張曉紅[14]認(rèn)為無痛鍛煉是康復(fù)的前提和條件，術(shù)后2天內(nèi)可用止痛泵或口服止痛藥進(jìn)行止痛。

2.4 預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥

TKA術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥是發(fā)生傷口感染和深靜脈血栓。

2.4.1 預(yù)防感染 有報(bào)告認(rèn)為30%的術(shù)后深部感染與傷口處理不當(dāng)有關(guān)，做好切口護(hù)理至關(guān)重要[15]。感染是術(shù)后災(zāi)難性的并發(fā)癥，是造成手術(shù)失敗的主要原因。定時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背，指導(dǎo)深呼吸、咳嗽方法，濕化氣道，保持引流管通暢，及早拔管并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作等都是預(yù)防和控制感染的主要措施。

2.4.2 預(yù)防血栓栓塞 深靜脈血栓（DVT）是并發(fā)癥中較為嚴(yán)重的一種，可繼發(fā)成肺栓塞。術(shù)前需要對DVT危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面評估，許多研究者指出，術(shù)前如果合并糖尿病、心血管疾病以及術(shù)前有深靜脈血栓既往史的患者，術(shù)后DVT風(fēng)險(xiǎn)將明顯增加[16]，入院時(shí)應(yīng)針對以上情況進(jìn)行詳細(xì)評估并制定相應(yīng)的護(hù)理措施。陳翠萍[17]應(yīng)用失效模式和效應(yīng)分析（FMEA）對45例TKA患者進(jìn)行分組研究，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用FMEA理論能有效防范風(fēng)險(xiǎn)，降低術(shù)后DVT的發(fā)生。李群峰[18]對行TKA的64例患者進(jìn)行臨床研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前8～12 h低分子肝素皮下注射，術(shù)后繼續(xù)預(yù)防應(yīng)用低分子肝素可明顯降低深靜脈血栓的發(fā)生比例。王昌耀等[19]經(jīng)過195例TKA手術(shù)患者對比研究，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的低分子肝素相比，利伐沙班作為新型的抗凝藥物，是行TKA的患者中65歲以上人群抗凝藥物的較好選擇。術(shù)后注意患肢保暖，防止寒冷刺激，予患肢抬高，指導(dǎo)患者做下肢的早期功能鍛煉，防止深靜脈血栓形成[20]。

3 術(shù)后功能鍛煉

康復(fù)計(jì)劃必須遵循個(gè)體化、漸進(jìn)性、全面性三大原則[21]。在美國和歐洲，患者接受人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)之前，要用1～2 d時(shí)間到康復(fù)門診參加培訓(xùn)，進(jìn)行術(shù)后康復(fù)活動(dòng)訓(xùn)練，而我國在此方面仍有差距[22]。

3.1鍛煉時(shí)機(jī)

大部分研究人員認(rèn)為術(shù)后早期實(shí)施CPM同時(shí)配合主動(dòng)功能鍛煉，能促進(jìn)患肢的功能恢復(fù)，但并沒有達(dá)到完全共識(shí)，存在一定的爭議。國外研究者臨床研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后3 d內(nèi)，當(dāng)關(guān)節(jié)屈曲在40度以內(nèi)，CPM速度的快慢不影響血液氧含量，當(dāng)關(guān)節(jié)屈曲大于40度時(shí)，CPM速度、關(guān)節(jié)屈曲度和血液氧含量呈反比。所以，他們主張術(shù)后3 d內(nèi)膝關(guān)節(jié)屈曲度應(yīng)該在40度以內(nèi)，第四天以后逐漸增加關(guān)節(jié)屈曲的度數(shù)，而部分學(xué)者認(rèn)為CPM的早期鍛煉應(yīng)在術(shù)后立即進(jìn)行，不但能減少并發(fā)癥，還可緩解瘢痕對關(guān)節(jié)活動(dòng)度的限制。據(jù)國外有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道24 h內(nèi)開始全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)鍛煉，術(shù)后功能恢復(fù)較好，并可以減少平均住院時(shí)間[23]，過去主張拔除引流管后進(jìn)行，現(xiàn)在認(rèn)為術(shù)后6 h麻醉作用消失后即可行股四頭肌舒縮及踝泵運(yùn)動(dòng)[24]。但是術(shù)后當(dāng)天患者創(chuàng)口有負(fù)壓引流管和有明顯的創(chuàng)口疼痛，對鍛煉耐受能力較差。

3.2鍛煉方法

自Salter提出肢體持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)概念以來，目前國內(nèi)已經(jīng)較多采用了術(shù)后CPM來改善患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，國內(nèi)學(xué)者對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行臨床研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，認(rèn)為CPM機(jī)鍛煉可使膝關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)，改善患膝的活動(dòng)度和功能。但王思群等[25]認(rèn)為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后不推薦常規(guī)應(yīng)用CPM，因?yàn)椴捎肅PM后，對部分心理素質(zhì)較差患者會(huì)明顯增加患者的心理負(fù)擔(dān)，也有可能因?yàn)闄C(jī)器故障等意外原因?qū)е禄颊呦リP(guān)節(jié)疼痛突然明顯加重的現(xiàn)象。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者運(yùn)用分階段功能鍛煉方法，根據(jù)HSS評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率達(dá)92.3%，但此方法要充分考慮到患者在不同階段的心理和身體狀態(tài)而進(jìn)行方法調(diào)整，干擾因素較多。還有研究者設(shè)計(jì)了一套9節(jié)的康復(fù)體操，以患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，需要護(hù)理人員的耐心指導(dǎo)和監(jiān)督完成，但由于現(xiàn)在醫(yī)療資源缺乏、護(hù)士嚴(yán)重短缺，故廣泛應(yīng)用于臨床仍存在困難。對于術(shù)后康復(fù)鍛煉的方法目前無一種統(tǒng)一、公認(rèn)的使用方法，在臨床上對其作用方式及效果尚有不同評價(jià)。

4出院指導(dǎo)

術(shù)后6周內(nèi)需用護(hù)膝保護(hù)膝關(guān)節(jié)，并準(zhǔn)備雙拐，其高度和患者相匹配，拐底裝橡膠，拐頂包軟墊[26]。囑患者按站-行-坐-蹲的順序在三個(gè)月內(nèi)堅(jiān)持鍛煉。出院后定期門診復(fù)查，建立長期隨訪機(jī)制。

5 總結(jié)

TKA目的在于緩解疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能、提高患者的生活質(zhì)量。合理有效的術(shù)后護(hù)理、恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻挿绞绞鞘中g(shù)成功、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要保證，從而讓患者更快更好地恢復(fù)，提高治療效果和生活能力。

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（收稿日期：2014-11-10）