楊旭平山東省即墨市人民醫(yī)院感染管理科，山東即墨　266200

無(wú)縫隙管理模式在多重耐藥菌防控中的應(yīng)用

楊旭平
山東省即墨市人民醫(yī)院感染管理科，山東即墨266200

[摘要]目的評(píng)價(jià)無(wú)縫隙管理模式在多重耐藥菌防控中的應(yīng)用價(jià)值，總結(jié)醫(yī)院感染防控經(jīng)驗(yàn)。方法某院于2014年1月開(kāi)始在醫(yī)院感染防控中應(yīng)用無(wú)縫隙管理，對(duì)比2013年與2014年醫(yī)院防控質(zhì)量指標(biāo)水平、多重耐藥菌發(fā)生情況。結(jié)果2014年病原學(xué)標(biāo)本合格率、抗生素處方患者標(biāo)本送檢率、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率、抗生素處方合格率、多重耐藥菌隔離率高于2013年，2014年住院患者抗菌藥物應(yīng)用率低于2013年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2014年病原菌檢出率與MRSA、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、MDRO合計(jì)感染率均低于2013年，2014年的MRSA、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌占病原菌檢出率低于2013年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論無(wú)縫隙管理有助于提高多重耐藥菌防控水平。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)院感染；多重耐藥菌；無(wú)縫隙管理

近年來(lái)，因抗生素濫用情況未得到有效改善，多重耐藥菌（Multi drug resistant bacteria，MDROs）甚至泛耐藥菌（Pan resistant bacteria，PDR）出現(xiàn)率顯著上升[1]。多重耐藥菌輕則延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，重則可致死亡，已成為威脅患者生命安全的重要原因。我國(guó)耐藥菌感染病死率相較于普通感染增加2～3倍，人均住院日延長(zhǎng)15.8 d，人均增加住院費(fèi)用1.5～2萬(wàn)元。多重耐藥菌一旦產(chǎn)生，控制難度較大，從源頭做好預(yù)防管理是關(guān)鍵[2]。醫(yī)院感染防控是一項(xiàng)系統(tǒng)性工程，涉及“人”、“物”、“料”、“法”等諸多要素，涉及主體部門(mén)眾多，不可預(yù)測(cè)影響因素較多，任何一個(gè)細(xì)節(jié)上的疏忽都可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。無(wú)縫隙管理是指從各個(gè)角度，掌控對(duì)目標(biāo)存在影響的要素，不能有任何疏忽之處，無(wú)縫隙管理并不是封閉式管理，而是一種科學(xué)管理的思想、理念。在醫(yī)院針對(duì)多重耐藥菌開(kāi)展無(wú)縫隙管理有其必要性，通過(guò)無(wú)縫隙管理，完善規(guī)章制度，加強(qiáng)人員培訓(xùn)，注重硬件條件改造，注重關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，實(shí)行真正意義上的“無(wú)縫隙”。鑒于醫(yī)院感染防控越來(lái)越嚴(yán)峻，特別是多重耐藥菌發(fā)生率逐年上升，該院于2014年1月開(kāi)始將無(wú)縫隙管理應(yīng)用于醫(yī)院感染防控之中，取得一定成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1　2013年與2014年醫(yī)院感染防控相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)水平對(duì)比（%）

1　資料與方法

1.1一般資料

以醫(yī)院2013年1月—2015年1月，住院患者作為研究對(duì)象，按照常規(guī)流程監(jiān)測(cè)多重耐藥菌，并對(duì)每一例多重耐藥菌形成書(shū)面報(bào)告。

1.2方法

1.2.1傳統(tǒng)方法采用多部門(mén)合作防控方法，醫(yī)院感染防控辦公室通過(guò)舊有的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染發(fā)生情況，定期形成報(bào)告，具體問(wèn)題具體分析，進(jìn)行針對(duì)性的改進(jìn)。同時(shí)在日常工作過(guò)程中，通過(guò)科室巡查、調(diào)查研究、人員培訓(xùn)、通報(bào)等方法進(jìn)行干預(yù)，督促各科室醫(yī)務(wù)人員落實(shí)手衛(wèi)生、清潔消毒、個(gè)人防護(hù)等基本醫(yī)院感染防控手段，做好層流病房、實(shí)驗(yàn)室、ICU等重點(diǎn)區(qū)域采樣檢測(cè)。

1.2.2改進(jìn)措施（1）強(qiáng)化多部門(mén)合作：①加強(qiáng)臨床科室、藥學(xué)部、微生物室與醫(yī)院感染控制辦公室之間的聯(lián)系，明確職責(zé)范圍、工作內(nèi)容，各司其職；②擴(kuò)大藥學(xué)部服務(wù)范圍：藥學(xué)部需每月審核抽檢抗生素處方、定期進(jìn)行臨床科室查房，并對(duì)特殊患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)，為醫(yī)護(hù)人員提供藥學(xué)信息支持，參與會(huì)診，制定、調(diào)整處方；③強(qiáng)化對(duì)各單位監(jiān)督管理，落實(shí)各項(xiàng)既定的監(jiān)督制度，并定期召開(kāi)小組工作會(huì)議，通報(bào)成果，通報(bào)問(wèn)題、懲處責(zé)任人；④做好部門(mén)協(xié)調(diào)溝通，確保每日信息匯總、傳遞，杜絕拖延，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、處置問(wèn)題、通報(bào)問(wèn)題。

（2）完善醫(yī)院感染防控制度：①完善處方評(píng)價(jià)體系，主要內(nèi)容包括擴(kuò)大處方醫(yī)師權(quán)限，醫(yī)師有權(quán)監(jiān)管特殊情況越級(jí)使用情況、有權(quán)查驗(yàn)領(lǐng)用清單、有權(quán)查閱病歷資料，有權(quán)參與各科室與抗生素應(yīng)用相關(guān)工作，如有權(quán)調(diào)取實(shí)驗(yàn)室感染診斷結(jié)果；樹(shù)立醫(yī)師會(huì)診記錄制度；完善處方合理評(píng)價(jià)主要，主要內(nèi)容包括適應(yīng)證選擇、細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏實(shí)驗(yàn)、用法（溶媒、用法、用量、療程）、有無(wú)藥物配伍禁忌；做好重點(diǎn)人群不良反應(yīng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)，明確肝腎功能檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)；②努力推行“無(wú)責(zé)上報(bào)制度”，建立激勵(lì)機(jī)制；④在重點(diǎn)科室建立PDCA循環(huán)管理策略，不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題。

（3）做好人員管理：①分層次、有重點(diǎn)、有針對(duì)的對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)、防控技能培訓(xùn)，據(jù)科室工作特點(diǎn)設(shè)立不同的能級(jí)培訓(xùn)策略；②鼓勵(lì)內(nèi)部培訓(xùn)，鼓勵(lì)以老帶新，鼓勵(lì)高年資醫(yī)護(hù)人員參與臨床一線工作；③設(shè)立感染控制專科護(hù)士，崗位職責(zé)主要為督導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員、保潔員落實(shí)防控工作。

（4）制定調(diào)查研究策略：每季度進(jìn)行1次有關(guān)于醫(yī)院感染防控管理的調(diào)查研究，以醫(yī)院感染監(jiān)控結(jié)果中存在的問(wèn)題為目標(biāo)，科學(xué)調(diào)查，制定解決問(wèn)題的策略。

（5）加強(qiáng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理：①加強(qiáng)手衛(wèi)生管理。設(shè)立手衛(wèi)生觀察員，定期進(jìn)行手衛(wèi)生監(jiān)督、指導(dǎo)；在重點(diǎn)區(qū)域劃定監(jiān)控區(qū)，鼓勵(lì)相互之間監(jiān)督。工作繁忙是手衛(wèi)生執(zhí)行不徹底的重要原因，增加洗手點(diǎn)、便捷洗手設(shè)備，節(jié)省醫(yī)護(hù)人員往返時(shí)間，以提高醫(yī)護(hù)人員洗手依從性。②加強(qiáng)相關(guān)物品管理。專項(xiàng)管理洗手液、紫外線燈、消毒柜、一次性消毒物品、循環(huán)使用消毒物品等，通過(guò)設(shè)備條形碼建立“物流網(wǎng)”，確保相關(guān)物品可靠、安全。③做好各科室消毒管理，特別關(guān)注地面消毒、床單清潔、醫(yī)療廢品處理、生活垃圾清理。

1.3觀察指標(biāo)

2013年與2014年醫(yī)院多重耐藥菌檢出情況對(duì)比，各項(xiàng)醫(yī)院感染防控質(zhì)量指標(biāo)水平對(duì)比。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)資料以Excel錄入，轉(zhuǎn)SPSS 18.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1醫(yī)院感染防控相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)水平

2014年病原學(xué)標(biāo)本合格率、抗生素處方患者標(biāo)本送檢率、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率、抗生素處方合格率、多重耐藥菌隔離率高于2013年，住院患者抗菌藥物應(yīng)用率低于2013年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2常見(jiàn)的多重耐藥菌檢出情況

2014年病原菌、MRSA、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、MDRO合計(jì)感染率均低于2013年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2014年大腸埃希菌檢出率與2013年差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2014年，MRSA、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌占病原菌檢出率低于2013年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2　2013年與2014年多重耐藥菌檢出情況對(duì)比[n(%)]

3　討論

醫(yī)院感染已成為公共衛(wèi)生問(wèn)題，我國(guó)平均醫(yī)院感染率約為10%，醫(yī)院感染防控的難度越來(lái)越大，抗生素不合理應(yīng)用情況仍十分普遍，醫(yī)院感染防控形勢(shì)不容樂(lè)觀，多重耐藥菌檢出率越來(lái)越高[3]。該研究中，該院2013年多重耐藥菌感染率約為1.90%，檢出率約為44.11%，處于較高水平，當(dāng)然這也與統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)較寬有關(guān)，該院將耐2種及以上抗菌藥物的病原菌均納入多重耐藥菌范疇，且僅統(tǒng)計(jì)住院患者。趙紅霞等[4]調(diào)查研究顯示，某三級(jí)甲等醫(yī)院多重耐藥菌檢出率約為21.65%。

多重耐藥菌防控與醫(yī)院感染防控高度重疊，其主要問(wèn)題體現(xiàn)在“人”、“環(huán)”、“法”、“物”四個(gè)方面。其中人主要包括患者、家屬、醫(yī)務(wù)人員、保潔員等所有進(jìn)入醫(yī)院的人，前文提到許多多重耐藥菌來(lái)源于院外，對(duì)于懷疑為感染者則需隔離收治，留觀確定為多重耐藥菌感染后，需強(qiáng)化監(jiān)護(hù)。“人”是管理的核心，人是一切感染防控措施的執(zhí)行者、落實(shí)者、反聵者，人可以作為病原體攜帶者、傳播者。過(guò)去對(duì)于人的管理問(wèn)題主要體現(xiàn)在：①對(duì)人的管理較為粗放，僅有大的方針，無(wú)細(xì)節(jié)措施；②不注重激發(fā)人的主觀能動(dòng)性，寄希望以人去管理人，而不是以制度約束，高壓管理可能增加醫(yī)務(wù)人員工作職業(yè)壓力；③管理不夠科學(xué)，未能形成系統(tǒng)的對(duì)醫(yī)務(wù)人員、保潔員的醫(yī)院感染防控知信行培養(yǎng)。

“環(huán)”即醫(yī)院感染防控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，主要包括手衛(wèi)生管理、消毒物品管理、科室消毒管理。醫(yī)務(wù)人員雙手細(xì)菌種類、數(shù)量均遠(yuǎn)高于普通人群，醫(yī)務(wù)人員手接觸成為醫(yī)院感染重要途徑，手衛(wèi)生因此成為切斷感染途徑進(jìn)而控制醫(yī)院感染最簡(jiǎn)單、最重要的方法，通過(guò)改善手衛(wèi)生可使70%的醫(yī)院感染免于發(fā)生。中國(guó)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》明確規(guī)定醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)執(zhí)行手衛(wèi)生，醫(yī)院需通過(guò)科學(xué)管理提高手衛(wèi)生執(zhí)行率、落實(shí)重量，但遺憾的是我國(guó)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率約為40%～70%[5]。

“法”“物”即制度、環(huán)境與設(shè)施設(shè)備，通過(guò)完善醫(yī)院感染防控制度，彌補(bǔ)漏洞、缺陷，加強(qiáng)對(duì)環(huán)境與設(shè)施設(shè)備的管理，減少病原菌定植風(fēng)險(xiǎn)，可有效降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而降低耐藥菌檢出率。

該研究顯示，經(jīng)過(guò)無(wú)縫隙管理管理后，醫(yī)院感染防控相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)顯著改善，抗生素濫用情況得到一定程度遏制。2014年多重耐藥菌檢出率感染、檢出率均顯著下降，但仍有較大的改進(jìn)空間，如醫(yī)院手衛(wèi)生執(zhí)行率仍有待提高。值得注意的是，大腸埃希菌多重耐藥菌感染率、鮑曼不動(dòng)桿菌與大腸埃希菌占比無(wú)顯著變化?？赡芘c大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌病原菌來(lái)源有關(guān)。大腸埃希菌主要來(lái)源于患者本身，不可控性較強(qiáng)，而鮑曼不動(dòng)桿菌來(lái)源十分廣泛，約占臨床分離的70%，且該菌屬國(guó)內(nèi)發(fā)展極快，最近已有“全耐藥”菌種出現(xiàn)。應(yīng)重視該菌屬的管理，積極尋找特殊患者，對(duì)于檢出的病原菌給予足夠的重視。

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The Application of Seamless Management Model in the Prevention and Control of Multiple Drug Resistant Bacteria

YANG Xu-ping
Jimo City, Shandong Province People's Hospital Infection Management Department, Jimo, Shandong Province, 266200 China

[Abstract]Objective To evaluate gap management model in the prevention and control of multi drug resistant bacteria, the total sum up experience in prevention and control of hospital infection. Methods In January of 2014，a hospital began in prevention and control of nosocomial infection with non management gap, between 2013 and 2014 prevention and control of hospital quality refers to the standard, the occurrence of multi drug resistant bacteria. Results 2014 pathogenic pathologic specimens qualified rate, rate of antibiotic prescribing specimen, the implementation rate of hand hygiene of medical staff, qualified rate of antibiotic prescription, multi drug resistant bacteria isolation rate higher than 2013, 2014 patients with antimicrobial drug application rate is lower than in 2013, the difference With statistical significance (P<0.05), the detection rate of pathogenic bacteria in 2014 was lower than that of MRSA, Bauman, MDRO, MRSA, and, and the total infection rate was lower than that in 2014, the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion No gap management is helpful to improve the level of multi drug resistant bacteria.

[Key words]Hospital infection; Multi drug resistant bacteria; Seamless management

收稿日期：（2015-03-24）

[作者簡(jiǎn)介]楊旭平（1965.9-），女，山東即墨人，本科，主管護(hù)師，主要從事醫(yī)院感染管理工作。

[中圖分類號(hào)]R19

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1672-5654（2015）06（c）-0020-03