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序貫性營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)膿毒癥患者的臨床研究

俞慧, 黃偉

(江蘇省無(wú)錫市第三人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 江蘇 無(wú)錫, 214000)

關(guān)鍵詞:序貫性營(yíng)養(yǎng); 膿毒癥; 營(yíng)養(yǎng)支持

盡早的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在改善膿毒癥患者營(yíng)養(yǎng)水平，維持腸黏膜屏障及免疫功能，防止腸道菌群及毒素的移位，改善患者預(yù)后等都起著重要作用[1]。研究[2]發(fā)現(xiàn)，攝入不足及營(yíng)養(yǎng)狀況的下降在膿毒癥患者中普遍存在，并且已成為影響患者預(yù)后的獨(dú)立因素。因此，合理的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)膿毒癥患者至關(guān)重要。本研究對(duì)2012年—2014年收住ICU的膿毒癥50例患者的臨床資料及其結(jié)果進(jìn)行分析研究，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2012年1月年—2014年6月收住本院ICU的膿毒癥患者50例。50例患者隨機(jī)均分為研究組和對(duì)照組。觀察組男10例，女15例；平均年齡(60.2±11.7)歲；APACHEⅡ評(píng)分(17.9±4.5)分；ICP值(8.9±2.5)；體質(zhì)量指數(shù)(24.8±6.5) kg/m2; 需血管活性藥物8例，需鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物11例，需機(jī)械通氣10例。對(duì)照組男9例，女16例；平均年齡(59.7±12.1)歲；APACHEⅡ評(píng)分(18.1±4.4)分；ICP值(9.3±1.9)；體質(zhì)量指數(shù)(25.1±6.1)kg/m2; 需血管活性藥物9例，需鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物12例，需機(jī)械通氣11例。2組患者在性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分上匹配合理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。入選患者需符合歐洲重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)及美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)制定的膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨終患者；胃腸道手術(shù)患者；嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p傷患者；惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)、結(jié)締組織疾病患者。此次研究已獲本院倫理委員會(huì)同意，所有患者及家屬均已簽署知情同意書(shū)。

1.2　研究方法

按照隨機(jī)對(duì)照原則將50例患者分為研究組和對(duì)照組，每組25例。2組患者均給予基礎(chǔ)疾病治療，如控制感染、機(jī)械通氣、清除炎癥因子等。經(jīng)初步搶救治療后待患者生命體征平穩(wěn)后，24～48 h內(nèi)對(duì)照組和研究組按照不同的營(yíng)養(yǎng)方式開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持?；颊哂谌朐汉?8 h后留置胃管，患者所需熱量標(biāo)準(zhǔn)參照HarrisBrnedict公式，每日所需熱量(KJ/d=BEE×1.1×1.3，C為校正系數(shù)，男性為1.6，女性為1.19)。BEE為基礎(chǔ)能量消耗。

對(duì)照組：48 h后患者若無(wú)應(yīng)激性潰瘍表現(xiàn)，予鼻胃管留置，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(能全力，紐迪希亞制藥(無(wú)錫)有限公司生產(chǎn))。營(yíng)養(yǎng)液的輸注初始速度為15～20 mL/h，每隔6 h回抽胃液，若無(wú)明顯反流，及其他耐受不良的表現(xiàn)，逐漸增加至輸注速度，直至目標(biāo)速度。

研究組：患者48 h后予序貫性營(yíng)養(yǎng)支持[4]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)初始給予所需能量的25%開(kāi)始，每日以25%遞增至全量，不足量則通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，7 d逐步達(dá)到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸外營(yíng)養(yǎng)液由本院配置，經(jīng)由中心靜脈導(dǎo)管輸注。按照患者所需能量計(jì)算，葡萄糖提供熱卡占55%左右，胰島素：糖量為1︰4～6[5-6]; 脂肪乳用量據(jù)患者甘油三酯含量調(diào)整；氮含量為0.2～0.25 g/(kg·d)[5-6], 由復(fù)方氨基酸提供。

1.3　觀察指標(biāo)

治療前后各1周檢測(cè)2組患者血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白。比較2組患者腹內(nèi)壓值、APACHEⅡ評(píng)分及平均住院時(shí)間。

1.4　數(shù)據(jù)處理

2結(jié)果

治療前，2組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)無(wú)顯著差異(P>0.05)；治療后，研究組患者的血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白的數(shù)值高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。治療后，研究組ICP值、APACHEⅡ評(píng)分及平均住院天數(shù)較對(duì)照組有明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1　2組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

與同期對(duì)照組比較，*P<0.05。

表2　2組患者治療后ICP值、APACHEⅡ評(píng)分及

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3結(jié)論

膿毒癥患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，且伴有嚴(yán)重的代謝功能紊亂，從而導(dǎo)致機(jī)體合成代謝能力下降，蛋白分解增加，機(jī)體出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，是影響膿毒癥患者預(yù)后的重要因素之一。研究[7-8]表明，合理的營(yíng)養(yǎng)支持可改善患者預(yù)后，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)及功能，保持腸黏膜屏障的完整性，預(yù)防腸源性感染的發(fā)生。然而單獨(dú)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于膿毒癥患者仍存在諸多弊端。首先，膿毒癥患者常伴有不同程度的胃腸功能障礙，如胃腸運(yùn)動(dòng)遲緩，消化、吸收功能障礙等，研究[9]表明，伴有胃腸功能障礙的危重患者可耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者僅20%，更有50%的患者早期無(wú)法進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以上均可影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。有學(xué)者[10-11]發(fā)現(xiàn)，ICU患者實(shí)際營(yíng)養(yǎng)吸收僅為給予的52%～56%，這些可能與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的各種并發(fā)癥(如反流、腹瀉等)有關(guān)。另外，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的使用可通過(guò)抑制腸系膜神經(jīng)叢而減慢胃腸蠕動(dòng)，最終影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收。由此可見(jiàn)，單獨(dú)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常不能滿足膿毒癥患者的能量需求，僅給予腸外營(yíng)養(yǎng)又可導(dǎo)致患者胃腸功能減退、腸道菌群失調(diào)等。合理、有效的營(yíng)養(yǎng)才能使膿毒癥患者得能量需求得到保證。

序貫性營(yíng)養(yǎng)即腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合，不但保證膿毒癥患者早期獲得足夠的能量及營(yíng)養(yǎng)，改善膿毒癥患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，在維持患者腸道屏障完整性，預(yù)防患者腸道菌群失調(diào)，減少腸道感染，減少患者平均住院時(shí)間，改善患者預(yù)后。本次實(shí)驗(yàn)中研究組治療后血清總蛋白、血清白蛋白及血紅蛋白均高于對(duì)照組，研究組中平均住院時(shí)間也較對(duì)照組有明顯減少，均說(shuō)明序貫性營(yíng)養(yǎng)支持更適于膿毒癥患者。

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收稿日期:2015-05-10

中圖分類號(hào):R 459.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)24-147-02

DOI:10.7619/jcmp.201524059