侯曉靜+張成元+馮子鑒

[摘要] 目的 探討早期腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)對早產(chǎn)兒中小于胎齡兒宮外生長發(fā)育情況的影響，為制定針對早產(chǎn)兒中小于胎齡兒的營養(yǎng)支持策略提供理論支持。 方法 選取2012年6月～2014年12月在濰坊市婦幼保健院新生兒科住院并診斷為小于胎齡兒的早產(chǎn)兒，將其按不同胎齡和出生體重分組，早期應(yīng)用腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持方法，定期監(jiān)測患兒頭圍、體重等體格發(fā)育指標，并統(tǒng)計分析住院期間合并癥以及宮外生長遲緩發(fā)生例數(shù)等。 結(jié)果 ①≥34周組和<1.5 kg組患兒頭圍和體重增長較大，<34周組和≥1.5 kg組患兒頭圍和體重增長較?。怀錾w重大的組恢復(fù)出生體重時間短，發(fā)生宮外發(fā)育遲緩的例數(shù)少（P<0.05）。②不同胎齡組中，患兒的體重和頭圍均呈增長趨勢，與<34周組相比，≥34周組增加較多，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；并且隨著胎齡的增加，患兒恢復(fù)出生體重所需時間呈縮短趨勢（P<0.05）。③早產(chǎn)兒中小于胎齡兒常見合并癥為新生兒窒息、低血糖癥、高膽紅素血癥、新生兒呼吸窘迫綜合征、顱內(nèi)出血、先天畸形等，且<34周組患兒的感染、喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率明顯高于≥34周組（P<0.05）。 結(jié)論 早期應(yīng)用腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)有助于促進小于胎齡兒宮外生長發(fā)育，降低宮外生長發(fā)育遲緩（EUGR）的發(fā)生率，減少住院期間相關(guān)并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 嬰兒；小于胎齡兒；營養(yǎng)支持；宮外生長發(fā)育遲緩

[中圖分類號] R722 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）26-0052-04

Effect on parenteral and enteral nutrition on premature neonates with SGA

HOU Xiaojing1 ZHANG Chengyuan2 FENG Zijian2

1.Weifang Medical University，Weifang 261041，China；2.Neonatal Department，Weifang City Maternal and Child Care Service Centre，Weifang 261011，China

[Abstract] Objective To investigate the early effect of parenteral and enteral nutrition on premature neonates with SGA. Methods This retrospective analysis was conducted on hospitalization data of 107 premature neonatal with SGA receiving parenteral and enteral nutrition（PN and EN） in NICU from Jun 2012 to Dec 2014. The patients were assigned into two groups with the different GA and birth weight， and monitored the head circumferences， triglyceride and other indicators. The complications were statisticed. Results Compared with more 1.5 kg and less 34 W group， the head circumferences and weights gained more in less 1.5 kg group and more 34 W group. Time of regaining birth weight were shorter and with fewer case of EUGR in more 1.5 kg group. In different GA group， the head circumferences and birth weights showed an increasing trend， the more 34 W added more. Neonatal asphyxia， hypoglycemia， hyperbilirubinemia， RDS， intracranial hemorrhage and congenital malformation were shown as the common complications of premature neonates with SGA. The incidence rate of feeding intolerance and neonatal infections of less 34 W group were higher than more 34 W group. Conclusion Active application of parenteral and enteral nutrition in clinical may increase extrauterine growth and decrease the rate of extrauterine growth restriction andreduce complications of premature neonates with SGA.

[Key words] Premature neonates；SGA； Nutrition； EUGR

近年來，早產(chǎn)兒的發(fā)生率和存活率明顯升高，死亡率不斷下降，這與現(xiàn)代圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展以及新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)的廣泛推廣密不可分。改善早產(chǎn)兒的預(yù)后，提高其遠期生存質(zhì)量逐漸成為人們的關(guān)注熱點。出生體重在同胎齡平均體重的第10百分位以下的新生兒為小于胎齡兒。早產(chǎn)兒中的小于胎齡兒作為一個特殊群體，受早產(chǎn)和宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩雙重不利因素影響，生后更容易出現(xiàn)宮外生長發(fā)育遲緩狀態(tài)，并且，患兒的近期體格發(fā)育、遠期預(yù)后等均與生后營養(yǎng)支持有密切關(guān)系。因此，注重小于胎齡兒生后營養(yǎng)支持尤為重要。本研究給予小于胎齡兒腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持，觀察記錄其住院期間體重、頭圍等體格發(fā)育指標以及膽紅素、甘油三酯等生化指標變化，并統(tǒng)計住院期間合并癥以及宮外生長遲緩發(fā)生情況，評估早期腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)方法對小于胎齡兒早產(chǎn)兒宮外體格發(fā)育的影響，為制定針對早產(chǎn)兒中小于胎齡兒的營養(yǎng)支持策略提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2012年6月～2014年12月在濰坊市婦幼保健院出生及生后2 h內(nèi)轉(zhuǎn)入新生兒科重癥監(jiān)護病房（NICU）的早產(chǎn)兒。研究對象病例選取標準：每例早產(chǎn)兒的出生體重由本院產(chǎn)科記錄提供，按照胎齡對照中國15城市不同胎齡新生兒體重百分位數(shù)標準[1]，出生體重低于相應(yīng)胎齡第10百分位數(shù)的新生兒為小于胎齡兒；生后2 h內(nèi)轉(zhuǎn)入我科，且在我科住院時間≥1周；伴有以下一種或多種情況：死亡、先天性發(fā)育畸形、不能經(jīng)口喂養(yǎng)以及有其他嚴重疾病的患兒除外。符合入選標準的早產(chǎn)兒共107例，其中男53例，女54例；出生體重0.85～2.05 kg，平均（1.55±0.32）kg；胎齡：28+1～36+6周，平均（34.31±1.88）周。依據(jù)胎齡分為兩組：<34周組、≥34周組，其中<34周40例，≥34周67例；依據(jù)出生體重分為兩組：<1.5 kg組、≥1.5 kg組，其中<1.5 kg 47例，≥1.5 kg 60例。

1.2 研究方法

1.2.1 胃腸外營養(yǎng)應(yīng)用方法 參照中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南[2]方法。使用小兒專用氨基酸（19AA）：必需氨基酸含量高（占60%），支鏈氨基酸含量豐富（占30%），從生后第1天開始，起始劑量1.5～2.0 g/（kg·d），每日增加1.0 g/kg，加至3～3.5 g/（kg·d）[體重<1500 g，3.5 g/（kg·d）]；20%含有中鏈三酰甘油的脂肪乳，生后24 h后開始，起始劑量為0.5～1.0 g/kg，每日增加0.5～1.0 g/kg，總量2.5～3.0 g/kg，高膽紅素血癥、有出血傾向或凝血功能障礙、嚴重感染時減量或停用；葡萄糖從4～6 mg/（kg·min）開始，耐受后1～2mg/（kg·min·d），加至<11 mg/（kg·min）；水溶性維生素0.5 mL/（kg·d），脂溶性維生素：BW<1500 g予1 mL/（kg·d），體重≥1500 g予0.4 mL/（kg·d）。非含氮熱卡從60 kcal/kg逐漸增加至100 kcal/kg以上，靜脈營養(yǎng)24 h勻速輸入。部分小胎齡和低體重患兒放置中心靜脈導(dǎo)管。

1.2.2 胃腸道內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用方法 能耐受胃腸道喂養(yǎng)者盡早開始喂養(yǎng)，出生體重>1000 g，病情相對穩(wěn)定者生后12 h內(nèi)開始喂養(yǎng)，有嚴重圍產(chǎn)窒息或極低出生體重兒適當(dāng)推遲開奶時間。對于胎齡>34周吸吮和吞咽功能協(xié)調(diào)、病情穩(wěn)定、呼吸<60次/min者采取經(jīng)口喂養(yǎng)，胎齡<32周，吸吮和吞咽功能不協(xié)調(diào)或由于疾病因素不能經(jīng)口直接喂養(yǎng)者均采取鼻飼管喂養(yǎng)，鼻飼管添加速度和喂養(yǎng)量參照文獻[2]。胎齡在32～34周之間的患兒，根據(jù)患兒情況可選擇經(jīng)口喂養(yǎng)或管飼或兩者結(jié)合。對于極（超）低出生體重兒、或病情較危重者采取微量喂養(yǎng)，喂養(yǎng)量為10～20 mL/（kg·d），并持續(xù)3～5 d，如果耐受良好，逐漸增加奶量。所有患兒能夠提供新鮮母乳者喂養(yǎng)母乳；不能提供母乳者喂養(yǎng)專用配方奶，配方奶由經(jīng)專門培訓(xùn)的護士經(jīng)嚴格消毒統(tǒng)一配置。經(jīng)口喂養(yǎng)每日達100 kcal/kg，停用腸外靜脈營養(yǎng)。

1.2.3 有關(guān)并發(fā)癥診斷 ①全胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積：長期靜脈輸注（高）脂肪乳≥2周，監(jiān)測直接膽紅素（DBIL）值呈進行性升高，>1.5 mg/dL，或者直接膽紅素占總膽紅素50%以上，除外其他病因[3]。②喂養(yǎng)不耐受：喂養(yǎng)后嘔吐次數(shù)>3 次/d；鼻飼管回抽發(fā)現(xiàn)胃殘余量增加（大于每日喂養(yǎng)總量的 1/4或大于上次喂養(yǎng)量的 1/3）或第2周末喂養(yǎng)量每次小于8 mL/kg，或出現(xiàn)腹脹（和）或便血（需除外壞死性小腸結(jié)腸炎和敗血癥）[4]。③敗血癥：具有體溫不穩(wěn)定、反應(yīng)差、呼吸暫停等感染的臨床表現(xiàn)，血培養(yǎng)（+）或非特異性檢查≥ 2 條（+）。④消化道出血：出現(xiàn)嘔血或胃管引流出鮮紅色或咖啡色血液，和（或）出現(xiàn)肉眼血便或糞便潛血陽性（必須除外假性嘔血或其他疾病并發(fā)消化道出血者）[5]。

1.3 觀察指標

入院時、出院時以及住院期間每隔7天統(tǒng)一監(jiān)測記錄一次體重、頭圍、身長；住院期間每日晨間護理后稱取早產(chǎn)兒空腹裸重（精確到 10 g）。每周監(jiān)測肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血常規(guī)。記錄并統(tǒng)計患兒喂養(yǎng)的耐受情況、恢復(fù)至出生體重時間、恢復(fù)出生體重質(zhì)量，住院天數(shù)和出院時EUGR的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有資料處理用SPSS17.0軟件包進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早期腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)對不同胎齡組患兒頭圍和體重等的影響

兩組患兒頭圍和體重均隨著住院天數(shù)的增加而增加，與胎齡<34周組相比，胎齡≥34周組增長較多，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。隨著胎齡的增加，恢復(fù)出生體重時間和平均住院天數(shù)均呈逐漸縮短趨勢。見表1。

2.2早期腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)對不同出生體重患兒頭圍和體重等的影響

兩組患兒體重和頭圍均隨住院天數(shù)的增加而呈逐漸增加趨勢。出生體重≥1.5 kg組增加較少，出生體重<1.5 kg組增加較多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。隨著出生體重的增加，恢復(fù)至出生體重所需時間縮短，且≥1.5 kg組發(fā)生EUGR的例數(shù)少。見表2。

表2 不同出生體重對患兒體重和頭圍等的影響

2.3 兩組患兒主要合并癥情況

107例患兒合并癥為：新生兒感染30例，其中敗血癥4例，新生兒肺炎6例，結(jié)膜炎1例，新生兒窒息15例，低血糖31例，高膽紅素血癥15例，喂養(yǎng)不耐受14例，顱內(nèi)出血12例，新生兒呼吸窘迫綜合征7例，先天畸形4例，紅細胞增多癥3例，呼吸暫停6例，膽汁淤積5例，消化道出血3例。<34周組小于胎齡兒與≥34周組在新生兒感染、喂養(yǎng)不耐受方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 見表3。

3 討論

中華醫(yī)學(xué)會新生兒學(xué)組流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國總體早產(chǎn)兒中小于胎齡兒的發(fā)生率為13.10%，呈逐漸增加趨勢，這部分高危新生兒的體格生長、智力發(fā)育、遠期預(yù)后等問題受到越來越多臨床醫(yī)師的關(guān)注。美國國家兒童健康和人類發(fā)展研究所的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，36 周時體重低于第十百分位的大部分超低出生體重兒，在生后18～22 個月時有近一半嬰兒的體重、頭圍等體格發(fā)育指標均低于校正月齡的第十百分位。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，極不成熟所導(dǎo)致的并發(fā)癥、不適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)素攝入以及延遲達到推薦喂養(yǎng)量這三方面因素為主要原因[6]。2013年發(fā)表在 Journal of Pediatrics上的國際早產(chǎn)兒喂養(yǎng)共識16篇系列文章將SGA的營養(yǎng)推薦作為專門一章，體現(xiàn)了這個群體營養(yǎng)支持的特殊性。雖然 SGA 存在“追趕生長”的情況，但仍有部分 SGA 在成年時身材矮小，或伴有神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育落后，出現(xiàn)認知障礙、學(xué)習(xí)障礙[7]。而早產(chǎn)兒中的小于胎齡兒，在胎兒生長過程中受到母親、胎盤、自身等不利因素影響，不但存在宮內(nèi)生長遲緩，而且直接影響其出生后生長。張惠芳等[8]的研究示：在8個月齡時頭圍低于正常的嬰兒，8歲時其語言、計算和拼寫等能力較正常兒童差，并且患兒童多動癥的風(fēng)險增加。因此，生后早期合理的營養(yǎng)支持對于小于胎齡兒生長發(fā)育極其重要。

正常胎兒宮內(nèi)生長速率或Fenton宮內(nèi)生長曲線是目前臨床上最常用的評估早產(chǎn)兒生長發(fā)育情況的參照標準，但僅僅關(guān)注體重增長是不完善的，還需要關(guān)注線性生長指標和神經(jīng)發(fā)育指標，即身長和頭圍，三者結(jié)合能夠更好的評估早產(chǎn)兒的早期營養(yǎng)情況[9]。SGA有其自身特點，常存在宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩，其能否實現(xiàn)生后追趕性生長以及后期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況，一方面與宮內(nèi)發(fā)育遲緩程度和胎齡有關(guān)，另一方面與生后營養(yǎng)支持關(guān)系密切。生后早產(chǎn)SGA 的喂養(yǎng)策略應(yīng)該與 AGA 早產(chǎn)兒不同，應(yīng)該更注重個體化，從而達到宮內(nèi)生長速率，維持正常的功能狀態(tài)，改善遠期預(yù)后[10]。

積極的腸內(nèi)營養(yǎng)一方面具有直接的營養(yǎng)作用，另一方面具有間接的促進胃腸功能成熟作用。Bloom BT等[11]報道早期積極腸內(nèi)喂養(yǎng)具有促進胃腸激素分泌，促進胃腸動力成熟的作用，有利于維持腸道完整性，從而減少膽汁淤積和早期全身感染的發(fā)生?，F(xiàn)在提倡的喂養(yǎng)策略包括：生后早期開奶、微量喂養(yǎng)、母乳喂養(yǎng)、保持大便通暢等。其中有關(guān)早期微量喂養(yǎng)、母乳喂養(yǎng)的研究越來越多。研究發(fā)現(xiàn)，母乳喂養(yǎng)不但能夠早期改善喂養(yǎng)進程、減少NEC 和醫(yī)院感染，而且能夠降低日后患糖尿病、肥胖、高血脂等代謝性疾病以及某些腫瘤的風(fēng)險，而且母乳喂養(yǎng)是神經(jīng)系統(tǒng)不良結(jié)局的重要的保護因素[12]。更多的臨床研究也證實經(jīng)早期積極腸內(nèi)營養(yǎng)的早產(chǎn)兒，特別是SGA能夠更早的達到足量喂養(yǎng)，進而縮短腸外營養(yǎng)和住院時間，實現(xiàn)宮外追趕性生長，減少早期營養(yǎng)不良的發(fā)生。

腸外營養(yǎng)支持對改善早產(chǎn)兒，尤其對器官功能極不成熟的極低出生體重兒（VLBWI）和超低出生體重兒（ELBWI）的早期營養(yǎng)支持和生長發(fā)育具有重要意義[13]。小胎齡、低出生體重患兒具有營養(yǎng)物質(zhì)儲備缺乏，消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟，生后對熱量要求高，往往合并多種并發(fā)癥等特點，當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)不可行時，或者腸內(nèi)營養(yǎng)并不能滿足其生長發(fā)育需求時，必須給予足夠的腸外營養(yǎng)支持，以提供熱量和營養(yǎng)素，促進其早期生長。生后若不及時補充氨基酸，每天丟失儲存蛋白質(zhì)的 1%，可以引起早期營養(yǎng)不良，氨基酸缺乏會使胰島素以及胰島素樣生長因子減少，從而限制葡萄糖的轉(zhuǎn)運和能量代謝。有研究發(fā)現(xiàn)，生后1 d內(nèi)給予補充氨基酸 1～2.5 g/kg有利于促進蛋白質(zhì)的合成，預(yù)防分解代謝，避免負氮平衡，刺激胰島素分泌和改善糖耐量安全[14]，以及能夠減少生理性體重下降，縮短恢復(fù)至出生體重時間，有利于改善疾病轉(zhuǎn)歸及遠期生長發(fā)育[15]。本研究結(jié)果表明隨著住院天數(shù)的增加，不同胎齡組、不同出生體重組患兒的體重和頭圍均呈增長趨勢，部分患兒甚至超過了同胎齡兒的宮內(nèi)生長速度。其中胎齡≥34周組，即晚期早產(chǎn)兒組，其生后的追趕生長速度比胎齡<34周組快、恢復(fù)出生體重的時間、EUGR發(fā)生率低。

SGA可發(fā)生多種合并癥，既往報道SGA常見合并癥如新生兒窒息、低血糖癥、高膽紅素血癥、新生兒呼吸窘迫綜合征、顱內(nèi)出血、新生兒感染、先天畸形等本組均有發(fā)生。經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，<34周小于胎齡兒的感染、喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率明顯高于≥34周小于胎齡兒。目前，有關(guān)腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生情況報道不一，主要分為代謝性、感染性和機械性三大類并發(fā)癥。其中有關(guān)腸外營養(yǎng)相關(guān)膽汁淤積（PNAC）發(fā)生率差異很大，其病因復(fù)雜，尚不明確，有研究發(fā)現(xiàn)禁食時間，靜脈氨基酸、脂肪乳累計用量及感染等是PNAC的高危因素。本研究107例患兒5例出現(xiàn)膽汁淤積，發(fā)生率為4.67%，低于已經(jīng)報道的7%～85%發(fā)生率，其中膽道閉鎖1例，其余4例患兒體重最小者0.9 kg，住院時間均在32 d以上，靜脈營養(yǎng)應(yīng)用時間長，其中3例合并貧血，2例合并感染，但靜脈營養(yǎng)應(yīng)用劑量都在《中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》范圍內(nèi)，考慮可能與以上多種因素相關(guān)，但因本研究發(fā)生PNAC的例數(shù)少，所以未做有關(guān)感染、貧血等因素的分層研究。早期經(jīng)口喂養(yǎng)是PNAC的保護性因素，所以早開奶、積極防治感染、盡量縮短靜脈營養(yǎng)應(yīng)用時間是防PNAC的重要措施[16]。另外，早產(chǎn)兒凝血機制不健全，出血發(fā)生原因很多，一般認為與窒息、呼吸窘迫綜合征、重癥感染、自身凝血功能異常等相關(guān)，本研究出現(xiàn)3例消化道出血患兒，與以往腸內(nèi)外營養(yǎng)方面報道結(jié)果不一致，考慮受多種出血因素影響，需進一步深入研究。

早期腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)方法有利于提供充足的營養(yǎng)，預(yù)防早期營養(yǎng)不良，加快小于胎齡兒的生長速率，減少宮外生長發(fā)育遲緩，實現(xiàn)轉(zhuǎn)化期和穩(wěn)定期生長發(fā)育目標，提高和改善小于胎齡兒的生長發(fā)育狀況。

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（收稿日期：2015-06-08）