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失禁性皮炎護理干預的持續(xù)質量改進研究

李勤, 袁靜華, 王永清, 陸建芳

(江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院 三病區(qū), 江蘇 常熟, 215500)

關鍵詞:FOCUS-PDCA; 持續(xù)質量改進; 失禁性皮炎

失禁性皮炎(IAD)是尿失禁或大便失禁患者皮膚問題的總體概括[1], 是壓瘡發(fā)生的一個主要危險因素，其發(fā)生率為3.4%～25.0%不等[2-3]。持續(xù)質量改進模式(FOCUS-PDCA)是美國醫(yī)院組織創(chuàng)造的一種持續(xù)質量模型[4]，是PDCA循環(huán)的進一步延伸，旨在更仔細地了解和分析程序中的環(huán)節(jié)，以改進質量，按發(fā)現(xiàn)問題(find，F(xiàn))、組織(organize，0)、澄清(clarifv，C)、理解(understand，U)、選擇(select，S)、計劃(plan，P)、實施(do，D)、檢查(check，C)和處理(act，A)9個步驟進行。由于FOCUS-PDCA運轉程序嚴謹，管理層次多樣，適用于各項管理工作和管理的各個環(huán)節(jié)，被國內(nèi)外各行業(yè)在強化內(nèi)部管理中證明是一種行之有效的方法。為了盡可能減少失禁性皮炎的發(fā)生，本科2014年1—12月運用FOCUS-PDCA模式進行失禁性皮炎評估和干預護理持續(xù)質量改進(CQI)，取得了良好的成效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選擇2013年1—12月常熟市某三級醫(yī)院老年病區(qū)收治的失禁患者96例作為對照組，選擇2014年1—12月收治的失禁患者108 例作為實驗組。納入標準: ① 老年病區(qū)住院患者，合并大便和(或)小便失禁; ② 患者及家屬配合，同意參加本研究。排除標準: ① 入院時有失禁相關性皮膚損傷，會陰部有皮膚損傷; ② 拒絕參與本研究。實驗組中，男76例，女32例；平均年齡(84.31±11.21)歲；骨質疏松2例，繼發(fā)性癲癇9例，腦梗死57 例，腦出血38例，股骨頸骨折1例，血管性癡呆1例。對照組中，男43例，女53例，平均年齡(82.36±12.98)歲；其中繼發(fā)性癲癇5例，腦梗死54例，腦出血31例，血管性癡呆3例，帕金森病3例。失禁性皮炎診斷標準：皮膚暴露于尿液或糞便后導致的皮膚炎癥反應，表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅，伴有或不伴有水泡、滲液、糜爛及皮膚的二重感染[5]。

1.2　方法

1.2.1“F”發(fā)現(xiàn)階段：回顧分析老年病區(qū)2013年IAD發(fā)生率為23.86%。

1.2.2“O”組織階段：成立CQI小組，由病區(qū)護士長擔任組長負責整個計劃，主持CQI會議，掌握計劃進度，并及時向上級部門匯報。科室皮膚護理網(wǎng)絡成員任協(xié)調(diào)員，負責小組成員的組織與協(xié)調(diào)，查詢相關資料，并負責教育；組員11人，協(xié)助計劃的實施。

1.2.3“C”澄清階段：回顧性分析顯示，上述對照組患者入院后均未進行失禁性皮炎風險評估，對失禁性皮炎的干預處理亦存在明顯不足。

1.2.4“U”理解階段：查找原因，CQI小組對臨床IAD護理情況進行全面調(diào)查。通過上述調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這些問題的原因主要包括: ① 臨床護士缺乏規(guī)范的IAD防治知識、評估工具及操作流程。IAD知識的知曉率低、漏診率高，缺乏風險意識，不重視皮膚問題，護士不能正確區(qū)分、認識IAD。② 患者會陰部長期暴露于潮濕的環(huán)境、二便失禁、長期使用控制失禁的裝置、pH為堿性刺激物刺激皮膚、病原體感染、摩擦[6]。③ 護理用品，專業(yè)的IAD清潔防護產(chǎn)品價格昂貴，部分產(chǎn)品無法獲得，傳統(tǒng)的清潔方式破壞皮膚屏障。傳統(tǒng)吸收型產(chǎn)品透氣性差，無法針對性使用收集型容器。④ 組織管理，護理管理者對IAD的重視度不夠，缺乏規(guī)范的IAD防護標準和防護流程，沒有組織各個層次的護士進行規(guī)范的IAD知識培訓。

1.2.5“S”選擇階段：選擇改進的方案，通過輸入“失禁、潮濕相關性皮炎、incontinence-associated dermatitis”等關鍵詞在維普、萬方、中國知網(wǎng)、PubMed等數(shù)據(jù)庫，收集適合科室采納的措施，運用循證實踐進行證據(jù)評價，制定改進方案。實施業(yè)務培訓，引起重視，提高護理人員失禁性皮炎的識別處理能力，制定《失禁性皮炎防護流程》，對所有失禁患者行失禁性皮炎風險評估，根據(jù)結果選擇相應的護理措施，與醫(yī)生、患者家屬多系統(tǒng)協(xié)作，改善患者機體功能，合理規(guī)范使用抗生素、失禁性皮炎護理用品。

1.2.6“P”計劃階段：用FOCUS-PDCA模式進行失禁性皮炎CQI，收集干預前后患者失禁性皮炎發(fā)生率。

1.2.7“D”實施階段: ① 修訂失禁性皮炎防護流程，將會陰評估工具(PAT)[1]結合Braden量表使用，作為失禁患者的常規(guī)評估內(nèi)容。② 患者和物品：實施A、B、C、D、E這5步措施預防IAD。A(air，保持通風)：采用自然通風方式，保持會陰及臀部皮膚干爽。B(barrier，隔離防護)：大便失禁患者未形成IAD時，肛周涂保護劑，如3M保護膜[7]、橄欖油劑等。IAD形成，使用潤膚產(chǎn)品水凝膠軟膏[8], 必要時應用抗真菌藥物等治療[5]。C(cleansing，皮膚清潔)：用含潤膚劑的濕巾清潔皮膚，減少摩擦性損傷。在清潔皮膚時應使用接近皮膚PH值的清潔劑，如沐浴露、沐浴凝膠，不可使用堿性肥皂清潔。男性患者使用尿液收集器，如男性尿套，女性患者使用氣囊導尿管。腹瀉患者有效收集糞便。D(diaper，紙尿褲選擇)：合理選擇優(yōu)質尿墊及尿不濕。失禁或腹瀉患者，護理人員應主動經(jīng)常檢查病患尿布是否潮濕，一有排泄物應立即更換尿片。E(education，教育)：及早發(fā)現(xiàn)失禁性皮炎高危人群，正確指導患者/家屬如何預防及正確的照顧方式，降低患者失禁性皮炎發(fā)生的幾率，及早對患者及家屬進行健康教育。嚴格控制抗菌藥物聯(lián)用的指標，切實履行衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》中有關抗菌藥物的管理要求，做到合理使用抗菌藥物[9], 減少患者不必要的抗菌藥物暴露是預防抗菌藥物相關性腹瀉進而預防失禁相關性皮炎發(fā)生的關鍵。

1.2.8“C”檢查：2014年1月開始實施失禁性皮炎CQI，定期查看失禁性皮炎干預實施情況，每月收集資料，從失禁性皮炎發(fā)生率、失禁性皮炎嚴重程度、失禁性皮炎愈合時間3個方面統(tǒng)計分析失禁性皮炎發(fā)生情況。

1.2.9“A”執(zhí)行：通過成立CQI，科室護理人員對失禁性皮炎有了足夠重視，能準確評估IAD危險因素，正確運用清潔、保濕、保護系統(tǒng)有效處理IAD，準確使用失禁輔助用具預防和治療失禁性皮炎?！妒Ы云ぱ追乐瘟鞒獭芬惨殉蔀椴^(qū)工作常規(guī)，并納入科室專科和規(guī)范化培訓計劃。

1.3　統(tǒng)計學分析

采用統(tǒng)計軟件SPSS 16.0進行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差進行描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗。組間不同時間點數(shù)據(jù)分析采用重復測量的方差分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1　CQI前后失禁性皮炎干預措施影響

運用FOCUS-PDCA模式進行失禁性皮炎干預措施管理后，2組患者PAT評估、ABCDE五步護理比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，抗菌素使用率干預后較干預前下降7.41%，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　CQI前后失禁性皮炎干預措施影響[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05。

2.2　CQI前后失禁性皮炎干預結果比較

運用FOCUS-PDCA模式進行失禁性皮炎干預措施管理后，2組患者失禁性皮炎發(fā)生率、失禁性皮炎愈合時間、失禁性皮炎嚴重程度比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　CQI前后失禁性皮炎干預結果比較(±s)[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05。

3討論

對于IAD的高?；颊?，目前推薦的預防方案包括皮膚評估、組合性皮膚護理方案以及吸收性產(chǎn)品的使用[10-12]。日常的皮膚評估，要特別注意皮膚顏色的變化，每次翻身或改變體位后要進行皮膚狀況的評估。小便失禁常累及女性的陰唇和男性的陰囊，大便失禁常累及肛周和大腿根部[13]。組合性的皮膚護理方案包括皮膚清潔、皮膚保濕和皮膚保護劑的使用[10]。Bale等[14]試驗發(fā)現(xiàn)，使用組合性的皮膚護理方案后，IAD的發(fā)生率顯著降低，皮膚護理時間也顯著降低，且護理工作人員對新方案的依從性也較好。復合型產(chǎn)品為集清潔、保濕和皮膚保護功能于一體的產(chǎn)品，使用復合型產(chǎn)品可以節(jié)約護理時間，節(jié)省護理成本，并提高護理工作人員對皮膚護理方案的依從性。

目前國內(nèi)外較少有研究關注失禁相關皮膚護理的花費，且各個研究對于失禁相關皮膚護理的成本核算的方式不盡相同，應當告知照護者和患者直接成本和間接成本，這樣可以選擇最具成本效益和最合適的干預措施。Bliss等[15]研究報道了在護理之家使用4種皮膚保護劑(43%凡士林組、98%凡士林組、12%氧化鋅油+1%二甲基硅氧烷組、3M無痛皮膚保護膜組)預防IAD的護理成本，結果顯示 3M無痛皮膚保護膜組的護理成本最低。Zehrer等[16]研究發(fā)現(xiàn)每周使用 3M 無痛皮膚保護膜與每日使用相比，IAD 發(fā)生率無差異，但降低了成本。使用3M 無痛皮膚保護膜預防IAD比使用凡士林軟膏或含有氧化鋅配方的產(chǎn)品更具成本效益[15，17]，尚無關于其他皮膚保護劑的護理成本比較的確定。

IAD是近幾年在傷口、造口和失禁領域提出的一個新的概念，于2007年才有正式文件發(fā)布[9]，臨床護理對于IAD的認知不足且預防意識較低[5]。Bayon等[18]調(diào)查結果顯示，49%的護理人員沒有接觸到關于失禁患者出現(xiàn)腹瀉時的護理流程或指南。針對護士對IAD的認知現(xiàn)狀，首先要針對性地開展IAD知識的教育: ① 采用科室專題講課的形式講解IAD的基本知識、評估及處理方法等，重點講解IAD 評估工具的選擇和使用、處理原則及IAD概念的具體內(nèi)涵，提高護士的基本理論知識水平。② 培養(yǎng)臨床護士評判性思維能力，臨床護士在對臀部、骶尾部或者會陰部等壓瘡與IAD均易發(fā)的部位的皮膚損傷進行評估和處理時，要有評判性意識，不要主觀斷定，要對發(fā)生皮膚損傷的原因進行分析，確定屬于哪一類皮膚損傷，然后再采取相應的措施。③ 提高護士對IAD與壓瘡的臨床鑒別能力。國外的研究結果表明使用歐洲壓瘡小組(EPUAP)發(fā)布的 PUCLAS進行教育，能較明顯提高護士對壓瘡與IAD鑒別的正確率[19]。④ 在日常工作中，可培訓護士采用IAD-IT[10]來指導IAD的護理。該工具把IAD皮膚分為高危險性、輕度、中度、重度及真菌性皮疹5個等級，并對分級做出明確定義且附有相應的圖片，最后還給出了相應的干預措施。運用該工具，臨床醫(yī)務人員可以簡單明了地確定IAD的分度，然后采用系統(tǒng)和規(guī)范的措施對患者進行護理, IAD-IT在臨床上非常實用，不需要做任何的臨床測量也不需要很專業(yè)系統(tǒng)的培訓，適合于?？迫藛T和一般的護理人員使用[20]。⑤ 建立IAD護理標準化流程，讓護士在處理臀部皮膚問題時，按照標準流程來指導護理，規(guī)范IAD的管理。

IAD是失禁患者的普遍問題，但是IAD并沒有得到足夠的重視，主要表現(xiàn)為護理人員不能正確識別和處理IAD。加強相關知識的學習是準確評估IAD發(fā)生與否和進而采取合適的預防措施的關鍵。護理人員可以通過循證實踐學習有效預防IAD的方法。越來越多的證據(jù)表明，組合性的皮膚護理方案可以有效預防IAD，但仍需要更多的研究去確認和評價不同干預措施預防IAD的有效性和成本效益，同時需要對常用皮膚保護產(chǎn)品和其使用的安全性進行大樣本的研究。

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收稿日期:2015-06-23

中圖分類號:R 473.73

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)24-241-04

DOI:10.7619/jcmp.201524102