鄭晨　秦學(xué)祥　雷文卿

【摘要】 目的：探討持續(xù)質(zhì)量改進（continuous quality improvement，CQI）管理模式對血透患者鈣磷代謝的影響。方法：以筆者所在醫(yī)院100例血液透析患者作為研究對象，運用PDCA循環(huán)管理法，綜合考慮患者的實際情況后，設(shè)計鈣磷代謝紊亂的治療改進措施，觀察臨床應(yīng)用效果。結(jié)果：100例患者在血磷管理中心通過12個月的CQI，血磷由（2.13±0.62）mmol/L降至（1.67±0.532）mmol/L，血磷達標率由46%升至65%差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。高鈣血癥組血鈣由（2.71±0.25）mmol/L降至（2.48±0.53）mmol/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；低鈣血癥組血鈣由（1.78±0.42）mmol/L升至（2.11±0.24）mmol/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。iPTH水平由（388.12±227.31）pg/ml降至（235.30±171.15）pg/ml，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）?；颊哐茆}化例數(shù)由25例減少至16例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：針對血液透析治療患者，持續(xù)質(zhì)量改進措施具有積極意義，有利于減少鈣磷代謝紊亂，改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 持續(xù)質(zhì)量改進； 血液透析； 鈣磷代謝

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.31.015 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2016）31-0031-02

隨著生活水平的提升，我國人口老齡化不斷加劇，老年人群中高血壓、糖尿病、高脂血癥發(fā)病率持續(xù)提高，和慢性腎臟?。–KD）具有密切關(guān)聯(lián)，引起人們更多的關(guān)注。流行病學(xué)研究顯示[1]，我國成人中CKD發(fā)病率約為10.8%，其中西南地區(qū)較高為18.3%。在北京，40歲以上人群中CKD發(fā)病率最高為18.7%；廣州和上海則分別為10.1%、11.8%[2-3]。在臨床治療上，血液透析是治療終末期腎臟?。‥SRD）的有效方案，能夠控制病情進展，提高患者的生存質(zhì)量。根據(jù)全國血液透析登記數(shù)據(jù)（CNRDS，HD）統(tǒng)計顯示，2014年全國血液透析在透患者共339748人，較2011年增長了44.8%[4]。實踐證實，患者接受血液透析治療期間，會引發(fā)多種并發(fā)癥，常見如心血管疾病、貧血、鈣磷代謝紊亂、骨病等，這其中，心血管疾病成為患者死亡的首要因素[5]。數(shù)據(jù)研究表明，CKD患者的血磷水平每升高1 mg/dl，死亡風(fēng)險就相應(yīng)提高18%[6]。在這種背景下，將患者的血磷水平控制在合理的范圍內(nèi)，有利于降低患者的死亡率。筆者所在醫(yī)院血液透析中心根據(jù)以上指導(dǎo)意見的建議，從2014年開始針對血液透析患者的鈣磷代謝紊亂問題進行了專項管理，并于2015年成立了血磷管理中心。根據(jù)血液透析患者并發(fā)癥多、依從性差、經(jīng)濟承受能力有限等特點，打破以往傳統(tǒng)的醫(yī)療模式，采用科學(xué)、規(guī)范、有效的管理方法，對患者的鈣磷代謝紊亂問題進行不斷探索。其中，持續(xù)質(zhì)量改進（continuous quality improvement，CQI）就是一種新型的管理理念。上世紀末，CQI的實踐普及到發(fā)達國家的許多醫(yī)療機構(gòu)，筆者所在醫(yī)院血磷管理中心也試圖通過CQI模式對血液透析患者的鈣磷代謝問題進行管理。本研究的目的就是對比2015年前后，CQI管理模式對血透患者的鈣磷代謝紊亂治療的情況分析。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2015年1-12月收治的血液透析患者100例。每月隨訪1次，共計12個月，期間動態(tài)調(diào)整透析處方，復(fù)查血常規(guī)、血電解質(zhì)指標，觀察心臟超聲、腹部X線影像學(xué)變化，做好相關(guān)記錄。以《慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)》為依據(jù)[7]，CKD5D期患者的血清磷目標值控制在1.13～1.78 mmol/L，

血清校正鈣目標值控制在2.10～2.50 mmol/L，iPTH的目標值根據(jù)2009年K/DOQI指南建議確定為150～300 pg/ml。

1.2 方法

1.2.1 建立CQI團隊 組建1支以科主任為負責人，血透中心專職醫(yī)師和專職護士組成的CQI團隊，明確團隊各成員的職責。

1.2.2 CQI過程 運用PDCA四步法，即設(shè)計（plan）、實施（do）、檢驗（check）、應(yīng)用（act），針對患者存在的鈣磷代謝紊亂現(xiàn)象，制定科學(xué)有效的改進流程，并在實踐中進行動態(tài)調(diào)整，確?；颊咄瓿梢?guī)范的治療。具體如下：（1）設(shè)計。設(shè)計規(guī)范化操作、管理流程，明確治療目標和各自的分工。臨床研究和實踐均表明，控制高磷血癥是治療CKD-MBD的關(guān)鍵途徑，因此本次研究參考《慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)》中的血磷控制流程圖[10]，制定出血磷管理中心控制血磷規(guī)范流程。專職醫(yī)師根據(jù)患者每月定期復(fù)查結(jié)果調(diào)整透析處方，根據(jù)臨床適應(yīng)癥選擇相應(yīng)的磷結(jié)合劑給予患者藥物治療。專職護士定期做健康宣教，建立患者飲食檔案，做3日飲食日志，并根據(jù)患者營養(yǎng)狀況及鈣磷代謝情況，給予合理飲食指導(dǎo)。（2）實施。宣教鈣磷代謝紊亂的表現(xiàn)、危害，正確掌握相關(guān)藥物的服藥方法、初步了解各種藥物的作用。針對鈣磷代謝紊亂的患者，制定個體化治療方案，同時護士要加強健康宣教工作，傾聽患者的內(nèi)心想法，滿足合理的護理需求；了解患者的飲食、用藥情況，做好相關(guān)指導(dǎo)，觀察不良反應(yīng)，以提高患者的治療依從性。（3）檢驗。定期對患者的血常規(guī)、血電解質(zhì)指標進行復(fù)查，同時評估血管鈣化情況。每月對患者的透析質(zhì)量做評估，填寫透析質(zhì)量評估表，并及時給予患者評估結(jié)果的反饋。對評估交叉的患者，分析可能存在的原因，及時修訂治療方案，甚至住院治療。（4）應(yīng)用：通過持續(xù)監(jiān)測，動態(tài)觀察患者鈣磷代謝情況，宏觀分析血磷管理中心存在的問題，及時整改，不斷修訂持續(xù)質(zhì)量改進（CQI）工作流程，使臨床工作得到更大獲益。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件對本次研究相關(guān)數(shù)據(jù)進行處理與分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況比較

本次研究對象共計100例，年齡31～78歲，平均（52±15）歲；透析時間20～66個月，平均（50±28）個月。原發(fā)疾病類型：慢性腎小球腎炎43例（43.0%），糖尿病腎病29例（29.0%），高血壓腎病18例（18.0%），其他10例（10.0%）。

2.2 CQI前后各種類型鈣磷代謝紊亂情況

CQI前發(fā)現(xiàn)70例（70%）患者存在鈣磷代謝紊亂。經(jīng)CQI后，高磷血癥、高鈣血癥、低鈣血癥患者例數(shù)及大血管鈣化例數(shù)較CQI前減少，iPTH達標例數(shù)較COI前增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。CQI后患者血磷由（2.13±0.62）mmol/L降至（1.67±0.532）mmol/L，高鈣血癥組血鈣由（2.71±0.25）mmol/L降至（2.48±0.53）mmol/L，低鈣血癥組血鈣由（1.78±0.42）mmol/L升至（2.11±0.24）mmol/L， iPTH水平由（388.12±227.31）pg/ml降至（235.30±171.15）pg/ml，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

針對CKD患者的研究表明，患者在長期高磷血癥的影響下，會誘發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、礦物質(zhì)和骨代謝異常等現(xiàn)象，提高了心血管事件的發(fā)生風(fēng)險，成為透析死亡的危險因素[7]。然而，如果臨床處理措施不當，不僅不會起到治療效果，反而會加重血管鈣化，增加患者的死亡率。因此，CKD-MBD治療期間要注意，積極防治高磷血癥，減少低鈣血癥、高鈣血癥的發(fā)生，改善患者的治療效果。具體來說，嚴格限制飲食中的磷攝入量，對患者實施個體化的透析方案，合理使用磷結(jié)合劑等，均有利于改善鈣磷代謝。

我國頒布《慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)》后，血透中心對血磷管理中心進行建立并完善，將透析患者鈣磷代謝紊亂的防治工作加入到慢性腎臟病管理的系統(tǒng)之中，每個中心都總結(jié)出獨具特色的慢病管理的經(jīng)驗。筆者所在醫(yī)院自2015年成立血磷管理中心以來，以科主任為負責人，專職醫(yī)師及專職護士分別從飲食管理、透析方案調(diào)整、定期監(jiān)測患者透析質(zhì)量評估，合理指導(dǎo)患者使用磷結(jié)合劑以及關(guān)注患者營養(yǎng)狀況、心理疏導(dǎo)等多環(huán)節(jié)，圍繞患者CKD-MBD的不同階段進行治療。根據(jù)本次回顧性統(tǒng)計結(jié)果，患者CQI前后高磷血癥、高鈣血癥、低鈣血癥、PTH水平及血管鈣化情況都得到有效控制，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），同時血磷由（2.13±0.62）mmol/L降至（1.67±0.532）mmol/L，血磷達標率達到65%，遠遠超出了2014年全國血液透析登記數(shù)據(jù)（CNRDS，HD）統(tǒng)計的全國血磷達標率34.74%的水平[4]。

縱觀本次研究，患者在血液透析治療期間實施持續(xù)質(zhì)量改進，加強科學(xué)管理，結(jié)果顯示患者的鈣磷代謝紊亂現(xiàn)象明顯改善。其中，部分患者的高磷血癥、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、血管鈣化改善不明顯，分析其原因，主要由于頑固性鈣磷代謝異常在短期內(nèi)難以糾正，且部分患者依從性交差，對生存質(zhì)量要求較低，需持續(xù)CQI改進，為不同的患者制定個體化的治療方案。目前CQI尚為初期，需長期堅持，不斷完善以求更好的改善患者生存質(zhì)量。

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（收稿日期：2016-07-10）