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布比卡因復(fù)合芬太尼腰-硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用

王永萬, 朱家軍, 項續(xù)強, 劉洪亞

(江蘇省連云港市灌云縣人民醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 灌云, 222200)

關(guān)鍵詞:布比卡因; 芬太尼; 麻醉; 剖宮產(chǎn)

本研究采用隨機對照研究方法，探討小劑量0.5%布比卡因復(fù)合芬太尼腰-硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的麻醉效果和安全性。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2010年1月—2013年12月ASA Ⅰ～Ⅱ級擇期行剖宮產(chǎn)的病人60例，年齡26～35歲，身高156～175 cm, 體質(zhì)量60～80 kg，隨機分為觀察組與對照組各30例。

1.2　方法

患者術(shù)前準(zhǔn)備充分，血尿便常規(guī)及生化心電圖均在正常范圍。術(shù)前禁食8 h、禁水4 h。術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg。監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)，開放靜脈通路，麻醉過程中快速輸入羥乙基淀粉500 mL。右側(cè)臥位，選L3～4間隙行腰硬聯(lián)合穿刺，穿刺成功后，回抽見腦脊液，觀察組0.5%布比卡因1 mL+芬太尼25 μg+腦脊液1.5 mL，對照組0.5%布比卡因2 mL+腦脊液1 mL，均以15 s的時間向頭側(cè)注入蛛網(wǎng)膜下腔，注畢拔除腰麻針，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3 cm。轉(zhuǎn)平臥，左傾30°，以體表冷觸法測定麻醉平面，每2 min測定1次麻醉平面、血壓、心率。若收縮壓(SBP)<90 mmHg或低于基礎(chǔ)血壓30%，則靜注麻黃堿5～10 mg，若心率(HR)<50次/min，則靜注阿托品0.3～0.5 mg，手術(shù)后有痛感再給予(PCIA)鎮(zhèn)痛。

1.3　觀察指標(biāo)

① 觀察注藥前(T0)，注藥后2 min(T1)、4 min(T2)、6 min(T3)、8 min(T4)、10 min(T5)時的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR); ② 記錄感覺神經(jīng)阻滯最高平面、到達最高平面的時間、感覺神經(jīng)阻滯持續(xù)時間、運動神經(jīng)阻滯持續(xù)時間; ③ 根據(jù)改良Bromage運動阻滯評分判斷運動神經(jīng)阻滯情況，評分標(biāo)準(zhǔn)如下：足和膝關(guān)節(jié)運動自如為1分，足易動而膝關(guān)節(jié)運動困難為2分，足能動而膝關(guān)節(jié)運動障礙為3分，足和膝關(guān)節(jié)都不能運動為4分; ④ 觀察低血壓、心動過緩、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等并發(fā)癥情況; ⑤ 觀察術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間。

2結(jié)果

2組患者麻醉效果均滿意，性別、年齡、體質(zhì)量、術(shù)前診斷等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。腰麻給藥后，2組SBP、DBP、HR變化趨勢基本相同，注藥后逐漸降低，在T4時達到最低點，之后經(jīng)過及時糾正逐漸升高，其中觀察組2例需要麻黃堿，1例需要阿托品處理。對照組有9例需要麻黃堿升壓，2例需要阿托品處理。在T2～T4期間，觀察組SBP、DBP、HR均明顯高于對照組，異差有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1　2組SBP、DBP、HR比較

與對照組比較，*P<0.05。

2組最高感覺神經(jīng)阻滯平面、達到最高阻滯平面時間和運動神經(jīng)阻滯評分無顯著性差異(P>0.05)，觀察組感覺神經(jīng)阻滯持續(xù)時間、運動神經(jīng)阻滯持續(xù)時間均明顯短于對照組(P<0.05)，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間明顯長于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　2組麻醉指標(biāo)觀察

與對照組比較，*P<0.05。

2組不良反應(yīng)癥狀均較輕，無需特殊處理，均于數(shù)小時后消失。

3討論

因孕婦對局麻藥物敏感性增高，對于蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外麻醉，局麻藥減少30%～50%的用量就可以達到理想的平面[1]。有觀點[2-3]認(rèn)為，產(chǎn)婦妊娠時腦脊液蛋白質(zhì)含量減少，密度下降，脊柱彎曲度改變，腹內(nèi)壓及蛛網(wǎng)膜下腔的壓力增高，腦脊液容量減少，加之妊娠本身對局麻藥的敏感性增加，單純腰麻對血流動力學(xué)干擾較大，有時盡管阻滯平面已經(jīng)很高(T4)，但仍有部分產(chǎn)婦會產(chǎn)生不同程度的內(nèi)臟不適，尤其是產(chǎn)科醫(yī)生牽拉子宮時。局麻藥中加入少量麻醉性鎮(zhèn)痛藥如芬太尼、舒芬太尼、嗎啡等能減少術(shù)中牽拉不適的發(fā)生。Edward等[4]認(rèn)為，大部分阿片類藥物易通過胎盤，但它們分娩時對胎兒的影響有很大差別，與其他阿片類藥物相比，新生兒表現(xiàn)為對嗎啡的呼吸抑制作用更敏感，盡管芬太尼易通過胎盤，但除非娩出前立即靜脈給予大劑量(>1 μg/kg), 否則不會對新生兒產(chǎn)生明顯影響。在局麻藥中添加芬太尼12.5～25 μg或舒芬太尼5～10 μg可以增強阻滯效果，延長阻滯時間并且對新生兒沒有不利影響。產(chǎn)婦在麻醉時下肢靜脈擴張頭高頭低位都影響下肢靜脈回流，更加重血流動力學(xué)的波動。因此本組選平臥位等比重小劑量0.5%布比卡因[5]，局麻藥中加入阿片類藥物，兩者有協(xié)同作用，選用了最小劑量局麻藥混合適量的阿片類藥物保障了完善的麻醉效果[6-8]。由于平臥位對下肢靜脈回流影響小，局麻藥用量少，濃度低，對運動神經(jīng)的阻滯程度和持續(xù)時間的減少，不僅雙下肢能在早時間進行活動和功能鍛煉，減少下肢靜脈血栓的形成[9]，還有利于術(shù)后子宮的收縮，減少術(shù)后出血[10]。相比常規(guī)劑量的布比卡因，小劑量布比卡因復(fù)合芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用效果確切，鎮(zhèn)痛時間長，皮膚瘙癢輕微，血流動力學(xué)更為穩(wěn)定，安全性更高，更適宜剖宮產(chǎn)手術(shù)。

參考文獻

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收稿日期:2015-06-21

中圖分類號:R 614

文獻標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)24-128-02

DOI:10.7619/jcmp.201524050