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閉合器在預(yù)防遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)后胰瘺中的應(yīng)用

高翔, 高源, 張京平, 王克俊

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院 普外科, 江蘇 常州, 213003)

關(guān)鍵詞:胰體尾; 胰瘺; 閉合器

近年來(lái)，胰體尾切除術(shù)圍術(shù)期的死亡率顯著降低[1], 但胰瘺相關(guān)并發(fā)癥并沒(méi)有顯著降低[2，8]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[3]報(bào)道，胰瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率大約在13.3%～64%。在影響胰瘺發(fā)生的諸多因素中，對(duì)胰腺殘端的處理方式最為重要。胰腺殘端處理主要以傳統(tǒng)手工縫合為主，這種處理方式受術(shù)者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)影響，術(shù)后發(fā)生胰瘺的差異較大。近年來(lái)，部分外科醫(yī)生選擇閉合器處理胰腺殘端，術(shù)后胰瘺的發(fā)生率同傳統(tǒng)手工縫合比較存在一定的爭(zhēng)議[4-5]。本課題通過(guò)回顧性分析近年來(lái)本院胰體尾切除病例，對(duì)照研究?jī)煞N處理胰腺殘端的不同方式，探討閉合器在預(yù)防遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)后胰瘺的價(jià)值。

1方法與資料

1.1　一般資料

2009年1月—2014年9月本院接受胰體尾手術(shù)切除術(shù)的患者48例，其中男20例，女28例；年齡18～77歲，平均(51.21±17.30)歲；體質(zhì)指數(shù)16.79～29.35 kg/m2, 平均(23.35±2.55) kg/m2; 胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤18例，胰腺囊腺瘤6例，胰腺囊腫4例，假性囊腫1例，胰腺外傷5例，胰腺癌14例。麻醉ASA分級(jí): Ⅰ級(jí)0例，Ⅱ級(jí)34例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)3例，Ⅴ級(jí)1例，Ⅵ級(jí)1例。

1.2　手術(shù)方式

所有患者均為開(kāi)腹手術(shù)，保留脾臟胰體尾切除11例，37例患者行胰體尾切除同時(shí)行脾臟切除，所有患者均不伴其他臟器的聯(lián)合切除。所有患者術(shù)中皆未尋找主胰管并予以結(jié)扎；手術(shù)時(shí)間1～7 h，平均(3.13±1.34) h。閉合器處理殘端23例，其中普通閉合器21例，切割閉合器2例；傳統(tǒng)手工縫合25例，其中間斷縫合22例、連續(xù)縫合3例。術(shù)畢均在胰腺斷面及脾窩留置腹腔引流管。

1.3　分析方法

按胰腺殘端處理方式分為手工縫合組和閉合器組。術(shù)后胰瘺的發(fā)生按照ISGPF標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)，ISGPF標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為術(shù)后3 d仍然進(jìn)行腹腔引流，引流液淀粉酶大于同期血漿淀粉酶3倍，即發(fā)生了胰瘺。A級(jí)無(wú)明顯臨床癥狀，僅表現(xiàn)為引流液中淀粉酶升高，短期內(nèi)消失；B級(jí)為存在臨床癥狀，影像學(xué)表現(xiàn)為胰周積液；C級(jí)患者危重，生命體征不平穩(wěn)，易發(fā)生膿毒癥、多器官功能障礙綜合征甚至死亡[6]。

2結(jié)果

閉合器組胰瘺3例，發(fā)生率13.04%，其中A級(jí)胰瘺2例、B級(jí)1例；手工縫合組胰瘺11例，發(fā)生率44.11%，其中A級(jí)胰瘺8例、B級(jí)2例、C級(jí)1例。2組比較，手工縫合組顯著高于閉合器組(P=0.013)。手工縫合組住院時(shí)間10～20 d，平均(14.57±1.09) d; 閉合器組住院時(shí)間8～14 d，平均(9.08±2.55) d，2組存在顯著差異(P<0.05)。2組術(shù)中出血、輸血、手術(shù)時(shí)間比較無(wú)顯著性差異。見(jiàn)表1。

表1　2組觀察結(jié)果

與手工縫合組比較，*P<0.05。

3討論

胰瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)一直以來(lái)都是存在著很大的爭(zhēng)議，一種是傳統(tǒng)定義的胰瘺，指按照術(shù)后每日引流液量、引流液淀粉酶濃度以及腹腔引流持續(xù)時(shí)

間等進(jìn)行規(guī)定[7-8]。本院一般認(rèn)為從術(shù)后第1天起，腹腔引流液淀粉酶高于正常值，且存在腹痛等癥狀為胰瘺發(fā)生。ISGPF分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)更為精確和科學(xué)。本研究采用ISGPF分類(lèi)，部分傳統(tǒng)定義未被定義為胰瘺的病例也被劃分為胰瘺，而部分胰瘺的病例被劃為ISGPF分類(lèi)的B級(jí)胰瘺，所以本研究的胰瘺率顯著高于本院傳統(tǒng)定義胰瘺率。

閉合器處理胰腺殘端和傳統(tǒng)手工縫合的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血等均未見(jiàn)明顯差異(P<0.05)?？赡茉蚴沁\(yùn)用閉合器處理胰腺殘端，花費(fèi)在游離胰體尾上的時(shí)間較傳統(tǒng)手工縫合要稍長(zhǎng)，但閉合器在閉合殘端時(shí)花費(fèi)時(shí)間較傳統(tǒng)手工縫合要短。手術(shù)中適當(dāng)游離胰腺后，于胰腺病灶的右側(cè)切斷胰腺。閉合器組向病灶右側(cè)游離較手工縫合組較多些，以便放置閉合器。于預(yù)定切斷點(diǎn)采用一次性直線閉合器閉合胰腺組織，緊靠閉合器左側(cè)切斷胰腺，松開(kāi)閉合器。檢查胰腺殘端，如有出血?jiǎng)t電凝或縫扎止血，否則不做任何縫合。術(shù)中根據(jù)胰腺厚度及質(zhì)地選擇不同規(guī)格的閉合器，一般選擇釘足高度為2.5 mm或3.5 mm釘倉(cāng)的閉合器。操作過(guò)程中注意緩慢閉合，過(guò)快閉合會(huì)導(dǎo)致組織的切割。手工縫合組游離胰腺病灶采用邊切割邊縫合，縫合材料為4-0可吸收線，間斷縫合。

閉合器由于其閉合釘密集、閉合整齊，胰管受力均勻，使得術(shù)后胰瘺發(fā)生顯著減少。而另一個(gè)原因是閉合器減少了胰腺組織的撕裂[9]。本研究結(jié)果提示閉合器處理遠(yuǎn)端胰腺可顯著減少胰瘺的發(fā)生，縮短住院時(shí)間。

參考文獻(xiàn)

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收稿日期:2015-05-19

中圖分類(lèi)號(hào):R 576

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)24-095-01

DOI:10.7619/jcmp.201524034