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腎素瘤臨床診治分析

2015-03-04 02:17趙超飛陳路遙姚遠(yuǎn)新馬明輝孟慶禹劉侃王雷武翀張旭馬鑫
微創(chuàng)泌尿外科雜志 2015年6期
關(guān)鍵詞:腎素醛固酮血壓

趙超飛 陳路遙 姚遠(yuǎn)新 馬明輝 孟慶禹 劉侃 王雷 武翀 張旭 馬鑫

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

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論 著

腎素瘤臨床診治分析

趙超飛1陳路遙1姚遠(yuǎn)新1馬明輝1孟慶禹1劉侃1王雷1武翀1張旭1馬鑫1

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

目的:探討腎素瘤的診斷與治療。方法:回顧性分析2010年1月~2015年2月收治的10例腎素瘤患者的臨床表現(xiàn)、診斷方法、手術(shù)方式、病理結(jié)果及預(yù)后情況。結(jié)果:10例表現(xiàn)為高血壓,5例為低血鉀,1例為查體發(fā)現(xiàn)。10例患者中,7例行后腹腔鏡保留腎單位手術(shù),2例行后腹腔鏡根治性腎切除術(shù),1例行開(kāi)放性保留腎單位手術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告均為腎素瘤,均獲隨訪,隨訪時(shí)間4~61個(gè)月,中位隨訪時(shí)間18.5個(gè)月,10例患者術(shù)后復(fù)查血鉀、腎素、醛固酮水平均正常,高血壓癥狀也有不同程度的緩解或恢復(fù)正常,所有患者均未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。結(jié)論:腎素瘤為良性腫瘤,表現(xiàn)為高血壓、低血鉀、高腎素血癥、高醛固酮血癥等臨床特點(diǎn),手術(shù)治療是首選治療方式,預(yù)后良好。

腎腫瘤;腎素瘤;診斷;治療

腎素瘤(reninoma)又稱腎球旁細(xì)胞瘤(juxtaglomerular cell tumor, JGCT),是一種罕見(jiàn)的以分泌腎素為特征的腎內(nèi)良性腫瘤。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較少,且大部分為個(gè)案報(bào)道,2010年1月~2015年2月我們共收治10例,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組10例,男5例,女5例,年齡17~70歲,中位年齡25.5歲。腫瘤位于右腎7例,左腎3例。10例入院前有明顯持續(xù)高血壓癥狀,最高者達(dá)240/140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),2例伴有乏力、四肢麻木,1例伴有夜尿增多(達(dá)8~9次/夜),3例多次出現(xiàn)頭痛、頭暈及惡心嘔吐、四肢抽搐癥狀,1例出現(xiàn)視物模糊,雙眼高血壓視乳頭病變Ⅲ級(jí),5例實(shí)驗(yàn)室檢查示低鉀血癥,血鉀范圍在 2.72~3.31 mmol/L,其余5例血鉀正常。10例患者無(wú)肉眼血尿,體格檢查未觸及明顯的腹部包塊。

10例患者中有2例較為特殊,其中1例因高血壓而致左側(cè)基底節(jié)區(qū)-側(cè)腦室體旁腦出血而行手術(shù)治療,而后出現(xiàn)繼發(fā)癲癇,長(zhǎng)期服用卡馬西平片、丙戊酸鈉緩釋片,控制可,住院期間行腹部MRI平掃及動(dòng)態(tài)掃描發(fā)現(xiàn)右腎上極占位性病變;1例妊娠期20周出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐、視物模糊、下肢浮腫,血壓達(dá)210/120 mm Hg,低血鉀,隨機(jī)尿蛋白+++,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為妊娠期高血壓疾病,重度子癇前期,給予對(duì)癥治療,妊娠24周檢查發(fā)現(xiàn)“胎停育”,終止妊娠,后查腹部CT發(fā)現(xiàn)腎臟占位病變。

1.2 影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查

影像學(xué)檢查:10例均行B超檢查,其中9例提示腎臟占位,1例未見(jiàn)明顯異常。9例表現(xiàn)為中等或偏高回聲影,形態(tài)較規(guī)則,邊界較清楚,1例表現(xiàn)為低回聲影,形態(tài)欠規(guī)則,部分突向腎外,腫物最大徑為1.8~5.5 cm,其中7例腎占位內(nèi)CDFI可見(jiàn)明顯血流信號(hào),未見(jiàn)其他異常。8例患者行雙腎動(dòng)脈、雙下肢、髂動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、腎上腺區(qū)超聲,均未見(jiàn)異常血流信號(hào)。10例均行CT平掃加增強(qiáng)掃描檢查,腎上腺區(qū)未見(jiàn)異常,腎臟可見(jiàn)實(shí)性團(tuán)塊,密度多呈低或等密度,增強(qiáng)掃描可見(jiàn)延遲強(qiáng)化,皮質(zhì)期強(qiáng)化不明顯;4例行MRI檢查可見(jiàn)假包膜征象,DWI示等和稍高信號(hào),增強(qiáng)掃描示皮質(zhì)期未見(jiàn)明顯強(qiáng)化,髓質(zhì)期及延遲期輕度或持續(xù)強(qiáng)化,部分區(qū)域無(wú)強(qiáng)化,考慮腎癌可能性大,但不排除其他類型腎腫瘤。

實(shí)驗(yàn)室檢查:6例行臥立位試驗(yàn),結(jié)果顯示患者臥位血腎素水平、醛固酮水平均增高,分別為6.5~15.9 g·L-1·h-1,386.2~925.2 pmol/L,患者測(cè)立位4 h后的血腎素、血管緊張素Ⅱ、血醛固酮水平,除1例患者血腎素水平無(wú)明顯變化外,其余患者均進(jìn)一步升高,較基礎(chǔ)水平分別升高0.20~0.60倍、0.22~2.87倍、0.04~0.65倍,用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,P值分別為0.016、0.013、0.013,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,檢查結(jié)果提示腎素瘤可能性大,可排除原發(fā)性醛固酮增多癥。3例行分側(cè)腎靜脈采血檢查,其中1例為外院檢查,左右腎靜脈腎素水平無(wú)明顯差異,2例為我院檢查,結(jié)果顯示1例患側(cè)腎靜脈腎素水平明顯高于對(duì)側(cè)腎靜脈及下腔靜脈腎上、腎下水平,約2倍,1例患側(cè)升高約0.25倍,提示患側(cè)腫物有分泌腎素的功能。4例行開(kāi)博通試驗(yàn),其中1例因檢查中血壓降至70/40 mm Hg而終止試驗(yàn),其余3例成功,實(shí)驗(yàn)前測(cè)血腎素、血管緊張素Ⅱ、血醛固酮水平較正常水平明顯升高,提示繼發(fā)性醛固酮增多,服用卡托普利后血腎素、血醛固酮水平未被抑制,血管緊張素Ⅱ下降明顯,血壓降至正常,提示患者對(duì)ACEI類藥物敏感。但該實(shí)驗(yàn)影響因素較多,如患者體位、檢驗(yàn)誤差等,故結(jié)果只作參考,不作為診斷依據(jù)。4例行ACTH-F節(jié)律檢查,結(jié)果顯示基礎(chǔ)皮質(zhì)醇、ACTH水平、血皮質(zhì)醇節(jié)律正常,可排除庫(kù)欣綜合征。

1.3 治療方法

10例患者入院后根據(jù)血壓控制情況調(diào)整降壓藥物,包括β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑(CCB)及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或者血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)等,單一用藥或聯(lián)合用藥,控制血壓在130~150/90~110 mm Hg;5例低鉀血癥患者給予補(bǔ)鉀治療。待10例患者血壓、血鉀穩(wěn)定后,均于全麻下行手術(shù)治療,其中7例行后腹腔鏡保留腎單位手術(shù),2例行后腹腔鏡根治性腎切除術(shù),1例行開(kāi)放保留腎單位手術(shù),手術(shù)順利。

1.4 隨訪方法

由專業(yè)人員采用電話詢問(wèn)方式隨訪,術(shù)后2年內(nèi)每6個(gè)月一次,之后每年隨訪一次?;颊咝g(shù)后定期行血壓、血鉀、血漿腎素活性及醛固酮水平、雙腎超聲、肝腎功能等檢查,必要時(shí)行腎CT及骨掃描復(fù)查。患者的生存時(shí)間以術(shù)后第1天為隨訪起點(diǎn),以患者各種原因死亡為隨訪終點(diǎn),隨訪日期截止到2015年6月30日。

2 結(jié)果

10例術(shù)后病理均診斷為腎素瘤,大體標(biāo)本可見(jiàn)腫瘤單發(fā),質(zhì)地中等,位于腎實(shí)質(zhì),腫瘤質(zhì)地細(xì)膩,呈灰褐色或灰褐色,腫瘤內(nèi)可見(jiàn)小的出血灶,與周圍正常腎組織界限清楚,有完整的結(jié)締組織包膜。10例患者均行免疫組織化學(xué)檢查,結(jié)果詳見(jiàn)表1。10例患者均獲隨訪,時(shí)間為4~61個(gè)月,中位隨訪時(shí)間18.5個(gè)月,10例術(shù)后7 d查血鉀、腎素、醛固酮水平,均恢復(fù)正常,其中6例術(shù)后血壓恢復(fù)正常,停服降壓藥物后血壓維持在110~130/75~90 mm Hg,其余4例高血壓癥狀有所緩解,但仍偏高,出院后每日口服降壓藥物,2例血壓控制在正常范圍內(nèi),2例血壓維持在140~150/90~100 mm Hg,建議調(diào)整降壓藥物,手術(shù)前出現(xiàn)妊娠期高血壓疾病的患者術(shù)后2年再次妊娠并順產(chǎn),未再出現(xiàn)妊娠期高血壓疾病。10例均未見(jiàn)腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,預(yù)后良好。

3 討論

腎素瘤常見(jiàn)于青年人,平均年齡為25歲[1]。1967年由Robertson等[2]首先報(bào)道。腫瘤體積一般較小,直徑大多<4 cm,向腎外生長(zhǎng)多見(jiàn)[3],但也有直徑達(dá)9.8 cm者[4],本組病例中腫瘤大小在2.0~5.5 cm,與文獻(xiàn)報(bào)道中相符。腎素瘤典型表現(xiàn)有高血壓、低血鉀綜合征和血漿腎素活性及醛固酮水平增高。部分患者由于嚴(yán)重高血壓會(huì)出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等高血壓腦病的表現(xiàn),也有少數(shù)患者血壓正常。2/3的腎素瘤患者有低血鉀,嚴(yán)重時(shí)可有無(wú)力、口渴、多尿、心律紊亂及四肢癱瘓[5]。Dong等[6]根據(jù)臨床表現(xiàn)將腎素瘤分為3種類型:典型型(具有上述典型臨床表現(xiàn),最常見(jiàn))、非典型型(血壓高,但血鉀正常)及無(wú)功能型(血壓、血鉀均正常,病理確診),按該分類,5例典型型腎素瘤,5例非典型型腎素瘤。

表1 10例腎素瘤患者免疫組織化學(xué)結(jié)果

-:陰性,+:陽(yáng)性,+++:強(qiáng)陽(yáng)性,+<5%表示陽(yáng)性范圍小于5%,空格為未檢測(cè)。

術(shù)前影像學(xué)檢查和內(nèi)分泌檢測(cè)對(duì)于腎素瘤與腎癌、原發(fā)性醛固酮增多癥、庫(kù)欣綜合征、腎血管性高血壓等相鑒別并作出正確診斷有重要意義。臥立位試驗(yàn)及開(kāi)博通試驗(yàn)對(duì)于與原發(fā)性醛固酮癥鑒別有重要意義,原發(fā)性醛固酮增多癥也可出現(xiàn)高血壓、低血鉀、血醛固酮水平升高等表現(xiàn),但腎素活性低于正常,原發(fā)性醛固酮癥患者在上午8時(shí)至12時(shí)取立位時(shí)血漿醛固酮上升,并超過(guò)正常人,由于患者站立后血漿腎素有輕度升高,加上此型對(duì)血管緊張素的敏感度增強(qiáng),醛固酮瘤患者在此條件下,血漿醛固酮不上升,反而下降,因?yàn)榛颊吣I素-血管緊張素系統(tǒng)受抑制程度加重,立位后也不升高,腎素瘤由于站立位所引起的血漿腎素變化使醛固酮明顯升高,此外,可通過(guò)查腎上腺B超、CT與原發(fā)性醛固酮癥進(jìn)行鑒別;部分腎癌也可以分泌腎素,引起血壓升高,但腎癌發(fā)生在30歲以下較少,增強(qiáng)掃描時(shí)多表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”,即皮質(zhì)期通常明顯強(qiáng)化,髓質(zhì)期及延遲期強(qiáng)化減低,可與腎素瘤的延遲強(qiáng)化相鑒別;腎血管性高血壓多因單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄所致,一般對(duì)降壓藥物不敏感,有時(shí)呈急進(jìn)性或惡性高血壓,查腎臟血管超聲可排除診斷;少數(shù)庫(kù)欣綜合征也可出現(xiàn)高血壓、低血鉀等表現(xiàn),ACTH-F節(jié)律改變及B超、CT檢查腎上腺有無(wú)腫物可與腎素瘤相區(qū)別。分側(cè)腎靜脈采血測(cè)定腎素活性可作為診斷及定位的方法之一,但診斷陽(yáng)性率僅為62.5%[7],且需要在放射介入的技術(shù)下置管,操作較復(fù)雜,一般不作為首選。

腎素瘤確診需要術(shù)后病理結(jié)果。腎素瘤是一種邊界清楚的實(shí)體腫瘤,切面呈黃褐色或灰褐色,顯微鏡下腫瘤主要由上皮樣細(xì)胞和小血管構(gòu)成,大部分呈血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu),部分瘤細(xì)胞呈巢狀及片狀分布,部分區(qū)域可見(jiàn)腺樣、乳頭狀或菊形團(tuán)樣排列,細(xì)胞界限較清晰,細(xì)胞質(zhì)呈顆粒狀、嗜酸性,細(xì)胞中央有一規(guī)則的核,核周可見(jiàn)淡暈;間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)肥大細(xì)胞和透明變性的厚壁血管[8]。我們對(duì)本資料10例進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢查,9例腫瘤細(xì)胞呈Vimentin 陽(yáng)性,8例呈CD34陽(yáng)性,SMA 不同程度陽(yáng)性,管狀上皮成分CK 陽(yáng)性,而S-100、CgA和Syn均陰性或弱陽(yáng)性,前期我院病理科對(duì)4例腫瘤標(biāo)本行腎素免疫組化染色,呈陽(yáng)性反應(yīng),結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[8]。

在確診之前針對(duì)患者高血壓癥狀,抗高血壓藥物治療是必不可少的,RAS系統(tǒng)拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及血管緊張素Ⅱ類似物均有較好的效果[9]。絕大多數(shù)的腎素瘤是良性腫瘤,外科手術(shù)包括腎部分切除術(shù)及腎根治術(shù)完整切除腫瘤是治療腎素瘤的主要治療方法,無(wú)論是行腎部分切術(shù)還是腎根治術(shù),術(shù)后局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移少見(jiàn),但是也有術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移的報(bào)道[10,11]。由于該腫瘤體積一般較小,保留腎單位的手術(shù)對(duì)于最大程度的保護(hù)腎功能尤其是孤立腎或?qū)?cè)腎功能較差的情況下,相對(duì)于腎根治性切除術(shù)有很大的優(yōu)勢(shì),但需完整切除距離腎素瘤至少0.5 cm的正常腎組織[12]。當(dāng)腫瘤體積較大或者完全內(nèi)生型腎腫瘤、腎門部腫瘤等復(fù)雜性腫瘤時(shí),應(yīng)結(jié)合術(shù)者技術(shù)水平、患者身體條件及醫(yī)院硬件設(shè)施慎重選擇手術(shù)方式。大部分患者血壓及血漿腎素水平通常在腎切除術(shù)后恢復(fù)正常[13,14],但也文獻(xiàn)報(bào)道中有10%患者由于高血壓血管病在腎切除后高血壓癥狀仍然存在,術(shù)后高血壓復(fù)發(fā)需要警惕腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的可能性[4,15,16],有學(xué)者指出當(dāng)腎素瘤體積很大、有周圍組織血管侵襲或高齡患者時(shí)應(yīng)嚴(yán)密隨訪,定期復(fù)查[4]。

總之,腎素瘤是一種罕見(jiàn)的實(shí)體腫瘤,由于其發(fā)病率較低,目前對(duì)其研究較少,有報(bào)道發(fā)現(xiàn)腎素瘤的發(fā)生與4,10號(hào)染色體上的一些促癌基因的過(guò)表達(dá)或9,11號(hào)染色體上一些抑癌基因缺失有關(guān)[17~19],雖然該腫瘤是良性腫瘤,但由于伴隨高血壓和低血鉀也會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥,本報(bào)告中1例患者則因頑固性高血壓而導(dǎo)致顱內(nèi)出血而行手術(shù)治療,1例因高血壓導(dǎo)致視乳頭病變,1例并發(fā)妊娠期高血壓疾病并導(dǎo)致妊娠終止,目前文獻(xiàn)共報(bào)道5例與妊娠期間發(fā)生高血壓有關(guān)的腎素瘤,3例流產(chǎn)[20~22],2例正常分娩數(shù)年后仍高血壓,行手術(shù)切除腫瘤后血壓恢復(fù)正常[15,23],因此患有頑固性高血壓及低血鉀癥狀的患者尤其是年輕患者除了檢查腎上腺功能和形態(tài)外,還需注意是否伴有腎臟占位性病變,以明確有無(wú)腎素瘤的可能。

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Diagnosis and treatment of reninoma

ZhaoChaofei1ChenLuyao1YaoYuanxin1MaMinghui1MengQingyu1LiuKan1WangLei1WuChong1ZhangXu1MaXin1

(1Department of Urology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

Ma Xin, urologist@foxmail.com

Objective: To discuss the diagnosis and treatment of reninoma. Methods: The clinical data such as manifestations, diagnosis, surgical approaches, pathology and prognosis of 10 cases of reninoma treated from January 2010 to February 2015 were analyzed retrospectively. Results: All of the 10 cases had hypertension, 5 cases had hypokalemia, and 1 case was detected by physical examination. Retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy was performed on 7 cases, retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy on 2 cases, and open nephron-sparing surgery on 1 case. Postoperative pathological examination of all cases confirmed reninoma. All cases were followed up. The median follow-up time was 18.5 months. Postoperative checks about potassium, renin, and aldosterone were normal, and hypertension was improved or recovered, but there was no recurrence or metastasis. Conclusions: Reninoma is characterized as benign tumor with hypertension, hypokalemia, hyperreninemia, and hyperaldosteronism. Surgery is the preferred treatment for this tumor. It has a favorable prognosis.

renal neoplasms; reninoma; diagnosis; treatment

國(guó)家高技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃(863計(jì)劃) (2014AA020607)

馬鑫,urologist@foxmail.com

2015-07-29

R737.11

A

2095-5146(2015)06-332-05

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醛固酮腎素定量比值篩查原發(fā)性醛固酮增多癥的探討
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