汪洋 夏勇

1陜西省漢中市中心醫(yī)院泌尿外科 723000 陜西漢中

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論 著

經(jīng)輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管中下段結(jié)石療效與技巧研究

汪洋1夏勇1

1陜西省漢中市中心醫(yī)院泌尿外科 723000 陜西漢中

目的：探討經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管中下段結(jié)石的療效及技巧。方法：回顧總結(jié)2013年8月～2015年5月采用輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管中下段結(jié)石330例患者臨床資料，下段結(jié)石212例，中段結(jié)石118 例。330 例患者中61例為ESWL治療失敗后，在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，采用直接挑起進(jìn)鏡法或翻轉(zhuǎn)180°進(jìn)鏡法順利將輸尿管鏡置入患側(cè)輸尿管，采用“蠶食法”或“鉆孔法”碎石，鏡下以鈥激光光纖頭為參照物，將結(jié)石逐步擊碎至最大徑為2 mm以下。結(jié)果：330例中一次碎石成功322例，失敗8例；手術(shù)時間為25～110 min(平均45.23 min)，住院時間5～9 d(平均5.6 d)；術(shù)后45例出現(xiàn)肉眼血尿，12例出現(xiàn)輕度發(fā)熱，經(jīng)對癥治療后癥狀消失；術(shù)后隨訪4周結(jié)石排凈率為94.55%(312/330)，隨訪6周結(jié)石排凈率為100%。結(jié)論：經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管中下段結(jié)石安全可靠，具有療效肯定，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院時間短等特點(diǎn)。掌握好輸尿管鏡的使用方法及技巧能提高碎石效率及成功率。

輸尿管鏡；鈥激光；輸尿管中下段結(jié)石

輸尿管結(jié)石是泌尿系統(tǒng)多發(fā)病, 早期多采用開放手術(shù)治療, 對患者生活影響大。20世紀(jì)末輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)是應(yīng)用于泌尿外科的高新技術(shù)，因具有較體外碎石及氣壓彈道碎石術(shù)更安全、有效的優(yōu)勢，逐漸成為治療輸尿管結(jié)石的首選方法。本研究通過回顧我院2013年8月～2015年5月采用輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管中下段結(jié)石330例的臨床資料，對手術(shù)過程中的操作經(jīng)驗(yàn)作了初步的總結(jié)和探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者330例，男186例，女144例，年齡18～79歲，平均38.4歲。左側(cè)173例，右側(cè)138例，雙側(cè)輸尿管結(jié)石19例。下段結(jié)石212例，中段結(jié)石118例。結(jié)石大小為0.5 cm×0.7 cm～1.5 cm×3.3 cm，伴輕中度腎積水221例，重度腎積水109例。其中61例患者曾行體外沖擊波碎石(extracorproeal shock wazve lithotripsy, ESWL)治療，82例曾口服中成藥排石。11例雙側(cè)輸尿管結(jié)石患者合并梗阻性腎功能衰竭。

1.2 手術(shù)方法

主要器械：Olympus輸尿管硬鏡F9.8和F7.5，60 W鈥激光碎石機(jī)(Versa Pulse holmium 60 W)；工作參數(shù)：設(shè)置激光脈沖能量及頻率為1～2 J及10～20 Hz。

麻醉方法：硬膜外麻醉318例，全身靜脈麻醉12例。

手術(shù)方法：采用截石位，使用硬質(zhì)輸尿管鏡入膀胱內(nèi)，檢查雙側(cè)輸尿管，經(jīng)輸尿管鏡工作通道插入斑馬導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管，向管口內(nèi)緩緩?fù)七M(jìn)鏡體，在輸尿管鏡下窺清結(jié)石后，置入鈥激光光纖，直抵結(jié)石表面，光纖頭距輸尿管鏡面5～10 mm，顯露出光纖的外保護(hù)套。能量設(shè)置以1 J為起始能量，根據(jù)碎石效果酌情增加，最大能量增至2 J；激光脈沖頻率采用10～20 Hz。采用“蠶食法”或“鉆孔法”碎石。鏡下以鈥激光光纖頭為參照物，將結(jié)石逐步擊碎至最大徑為2 mm以下，少量粗大碎石顆粒(>2 mm)用取石鉗取出。術(shù)后常規(guī)放置雙J管4周，如結(jié)石嵌頓、息肉包裹、輸尿管壁局部損傷明顯者，留置雙J管8～12周；如有結(jié)石殘留，術(shù)后輔以體外沖擊波碎石，待結(jié)石排清后以拔除，常規(guī)使用抗生素72 h。

2 結(jié)果

本組采用鈥激光結(jié)合輸尿管硬鏡治療的輸尿管結(jié)石患者共330例，中轉(zhuǎn)開刀手術(shù)取石3例，均順利完成手術(shù)。其中5例術(shù)中結(jié)石回沖入腎盂，2例跟蹤入腎盂碎石成功；3例術(shù)后行ESWL碎石成功。2例碎石結(jié)束后反復(fù)取石過程中發(fā)生輸尿管穿孔，留置雙J管并立即終止手術(shù)。9例患者出現(xiàn)輕度發(fā)熱，經(jīng)對癥治療后癥狀消失，其中1例發(fā)熱2周，局麻膀胱鏡下拔出雙J管，發(fā)熱即刻緩解。單次輸尿管鏡下鈥激光碎石治療成功例322，單次手術(shù)成功率97.6%。手術(shù)時間為25～110 min(平均45.23 min)，住院時間5～9 d(平均5.6 d)。

術(shù)后合并尿路感染10例，發(fā)生輸尿管狹窄4例，發(fā)生輸尿管內(nèi)雙J管上移6例，輸尿管內(nèi)雙J管周圍結(jié)石附著致拔管困難4例。

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿科常見病，治療方法比較多，包括體外碎石、中藥排石以及手術(shù)取石等方法[1]。自1994年Bagley等[2]首次報(bào)道了鈥激光治療泌尿系結(jié)石的成功經(jīng)驗(yàn)以來，因輸尿管鏡鈥激光碎石具備損傷小、結(jié)石清除率高、出血少等優(yōu)點(diǎn)，鈥激光碎石治療泌尿系結(jié)石越來越受到泌尿外科醫(yī)師的推崇。文獻(xiàn)報(bào)道輸尿管鏡結(jié)合鈥激光已成為中下段輸尿管結(jié)石的首選治療方法，也逐漸成為治療輸尿管上段結(jié)石的一種比較理想的腔內(nèi)碎石技術(shù)。本研究顯示輸尿管鏡下鈥激光碎石過程是一個技術(shù)性的操作，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生與操作者的經(jīng)驗(yàn)和操作的熟練程度密切相關(guān)[2]。

我們認(rèn)為進(jìn)境成功是輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的前提條件，首先要找到輸尿管開口，輸尿管鏡通過入輸尿管開口進(jìn)入輸尿管腔。當(dāng)輸尿管開口難以發(fā)現(xiàn)時，可先在膀胱鏡下，以70°鏡找到輸尿管開口，置入斑馬導(dǎo)絲后再進(jìn)輸尿管鏡?？山柚嘧⒈脭U(kuò)張輸尿管口，在安全導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將鏡體翻轉(zhuǎn)180°進(jìn)境法，置入輸尿管鏡，進(jìn)入輸尿管后減小或關(guān)閉灌注泵壓力，此法比較安全[3]。如輸尿管開口狹小或輸尿管開口水腫，反轉(zhuǎn)鏡體，斑馬導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管挑起后常規(guī)使用F9.8輸尿管鏡不能順利進(jìn)入輸尿管開口時，切不可強(qiáng)行推入，否則可發(fā)生輸尿管黏膜脫套，可更換的F7.5細(xì)鏡，往往可以使進(jìn)鏡變得更為輕松。當(dāng)輸尿管膀胱壁段結(jié)石嵌頓，無法置入導(dǎo)絲時，可用F7.5的細(xì)鏡挑起輸尿管開口的上唇，如可窺見結(jié)石，可在鏡下輕輕將結(jié)石向上推離原來位置而進(jìn)鏡，如不能窺見結(jié)石或難以將輸尿管開口上唇挑起，可用F5輸尿管導(dǎo)管插入輸尿管開口，輕輕將結(jié)石向上推離原來位置而進(jìn)鏡，這兩種情況均宜采用頭高足低位。其中327例一次進(jìn)境成功直達(dá)結(jié)石部位，僅3例重度積水輸尿管中下段扭曲嚴(yán)重，多次努力輸尿管鏡仍未能越過扭曲部位改開刀手術(shù)取石。進(jìn)鏡時切勿沖水，必要時可低壓滴水，以保持視野清晰，否則會將結(jié)石沖回腎盂而導(dǎo)致手術(shù)失敗，本資料中5例術(shù)中結(jié)石回沖入腎盂，2例跟蹤入腎盂碎石成功；3例術(shù)后行ESWL碎石成功。

輸尿管鏡沿輸尿管腔推進(jìn)，該環(huán)節(jié)尤為重要，操作不慎就容易發(fā)生輸尿管穿孔、斷裂、撕脫等不良后果。輸尿管狹窄?？蓪?dǎo)致輸尿管鏡不能順利上行，對于狹窄不重者可輕柔旋轉(zhuǎn)鏡體直接擴(kuò)張狹窄段，但如果無法通過狹窄段時，切不可強(qiáng)行進(jìn)鏡，可利用鈥激光行狹窄段切開后進(jìn)鏡，也可留置雙J管擇日再次行輸尿管鏡手術(shù)或改開放手術(shù)。麻醉效果不滿意，輸尿管痙攣也常會導(dǎo)致進(jìn)鏡困難，這時需等待改善麻醉使輸尿管松弛后再繼續(xù)操作。輸尿管梗阻繼發(fā)的擴(kuò)張迂曲是導(dǎo)致進(jìn)鏡失敗的重要原因，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有輸尿管彎曲時，可先將患者置于頭低足高位，隨輸尿管蠕動、呼吸適時進(jìn)鏡，并不斷地調(diào)整斑馬導(dǎo)絲伸出的長度，而不能強(qiáng)行送入斑馬導(dǎo)絲以引起輸尿管穿孔。在反復(fù)調(diào)整鏡體和導(dǎo)絲后如仍不能順利越過迂曲段，則寧可放棄腔鏡手術(shù)。

退鏡時一定要能夠清晰地看見輸尿管腔，動作要輕柔、緩慢，如發(fā)生退鏡困難，輕輕地旋轉(zhuǎn)鏡體可能有助于順利退鏡，如仍不能順利退出，可能存在輸尿管痙攣，在改善麻醉使輸尿管松弛后再嘗試退鏡。退鏡前先置入斑馬導(dǎo)絲較為穩(wěn)妥，切勿強(qiáng)行退鏡以免輸尿管撕脫。

成功地置入輸尿管鏡后，減少術(shù)中結(jié)石漂移，增加結(jié)石清除率是使用鈥激光碎石技術(shù)的 核心問題[4]。影響碎石效果的因素有：鈥激光脈沖能量，光纖的直徑，操作者個人因素包括內(nèi)腔鏡操作技術(shù)的熟練程度和經(jīng)驗(yàn)等[5,6]。本組對于鈥激光碎石的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：①采用手工、間斷、低壓、低流速灌注，以保持視野清晰即可，見到結(jié)石后采取頭高臀低位；②還可以先將輸尿管導(dǎo)管插至結(jié)石上方，然后保留輸尿管導(dǎo)管，完全退鏡后，再沿輸尿管導(dǎo)管重新進(jìn)境至結(jié)石部位進(jìn)行碎石；③套石籃套住結(jié)石下拉后再碎石；④碎石前靜脈注射速尿10～20 mg，增加腎盂內(nèi)壓力也有一定效果。⑤對于較小的結(jié)石，采用“蠶食法”進(jìn)行碎石，對較大的結(jié)石、結(jié)石嵌頓或結(jié)石被息肉完全包裹者采用“鉆孔法”碎石。⑥鏡下以鈥激光光纖頭為參照物，盡可能將結(jié)石完全粉碎，少量粗大碎石顆粒可用取石鉗取出。⑦因鈥激光具有切割電凝汽化的功能，因而在治療包裹性結(jié)石及合并輸尿管息肉時有明顯優(yōu)勢。

綜上所述，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管中下段結(jié)石具有快速、安全、微創(chuàng)、碎石成功率高、結(jié)石排凈率高、可同時處理包裹性結(jié)石與合并的輸尿管息肉等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療輸尿管中下段結(jié)石的理想方法。

[1]Sofer M, Watterson JD, Wollin TA, et al. Holmium: YAG laser lithotripsy for upper urinary tract calculi in 598 patients. J Urol,2012,167(1):31-34.

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[3]高新,周祥福.微創(chuàng)泌尿外科手術(shù)與圖譜.廣州:廣東科技出版社,2007:101.

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[5]Ahmed M, Pedro RN, Kieley S, et al. Systematic evaluation of ureteral occlusion devices: insertion, deployment, stone migration, and extraction. Urology, 2009,73(5):976-980.

Efficacy and skills of holmium laser in transureteroscope treatmentof middle and lower ureteral calculi

WangYang1XiaYong1

(1Department of Urology, Central Hospital of Hanzhong, Hanzhong 723000, China)

Wang Yang, 694653906@qq.com

Objective: To investigate the effect of transurethral holmium laser in the treatment of middle and lower ureteral calculi. Methods: The clinical data of 330 cases of ureteral calculi treated with holmium laser lithotripsy in our hospital from August 2013 to May 2015 were analyzed, including 212 cases of lower ureteral calculi, and 118 cases of middle ureteral calculi. Among all cases, 61 patients underwent extracorproeal shock wazve lithotripsy but failed. Under the guidance of zebra urological guidewire, the direct insertion method or 180 degree turnover insertion method, the ureteroscope could be smoothly inserted into the ureter among all cases. Using "eating method" or "drilling method" , under the microscope, with the holmium laser fiber head as the reference, the stone was gradually broken down to about 2 mm. Results: In this group, 322 cases were successfully treated and 8 cases failed. The operation time was 25 to 110 min (average 45.23 min) and hospitalization time was 5 to 9 days (mean 5.6 days). Forty-five cases had gross hematuria, 12 cases had mild fever, and symptoms disappeared after symptomatic treatment. The stone clearance rate was 94.55% (312/330) at 4th week after operation and 100% at 6th week of follow-up. Conclusions: Transurethral holmium laser lithotripsy for ureteral calculi was safe and reliable with definite effect, less trauma, quicker recovery, shorter hospitalization time. Mastering the method and techniques of ureteroscope can improve the efficiency and the success rate of lithotripsy.

transureteroscope; holmium laser; middle and lower ureteral calculi

汪洋，694653906@qq.com

2015-09-28

R693

A

2095-5146(2015)06-354-03