李星智 韓勝利 譚朝暉 馬可為 李三祥 劉俊峰 遲寧 塔拉 云志中

1內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科 010017 呼和浩特

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論 著

后腹腔鏡下腎盂輸尿管成型術(shù)10例初步報告

李星智1韓勝利1譚朝暉1馬可為1李三祥1劉俊峰1遲寧1塔拉1云志中1

1內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科 010017 呼和浩特

目的：探討后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻的臨床效果。 方法：回顧性分析后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)治療10例腎盂輸尿管連接部梗阻患者的臨床資料。其中男8例，女2例，年齡13～34歲。左側(cè) 7例，右側(cè) 3例；病程1周～5年，均為間斷性腰部或腹部鈍疼不適就診。 結(jié)果：10 例手術(shù)均獲成功， 無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例。手術(shù)耗時90～240 min，平均2 h ，術(shù)中出血 35～80 ml，術(shù)后2例出現(xiàn)漏尿，2～3 d后停止，4～7 d 拔除腹膜后引流管，切口均一期愈合，術(shù)后6周拔出雙J管，無漏尿及吻合口狹窄，隨訪3～30個月，B超及靜脈腎盂造影檢查提示積水改善、腎功能恢復(fù)。 結(jié)論：后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻技術(shù)可行， 安全有效，值得臨床推廣使用。

腎盂輸尿管連接部梗阻； 后腹腔鏡； 離斷式腎盂成形術(shù)

隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟和泌尿外科醫(yī)生腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的積累與提高， 為總結(jié)后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻的臨床效果， 我們從2012年5月～2015年5月采用后腹腔鏡離斷性腎盂成形術(shù)(dismembered anderson-hynes pyeloplasty) 治療腎盂輸尿管連接部梗阻(uerteropelvic junction obstruction, UPJO)，共計完成10例， 手術(shù)效果滿意， 報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組10例，男8例，女2例，年齡13～34歲，平均18 歲。左側(cè)7例，右3例。病程1周～5年，均為間斷性腰部或腹部鈍疼不適就診，1例患者可在腹部觸及腫塊。均經(jīng)B超、靜脈腎盂造影(IVP)和(或)CTU檢查提示UPJO，雙腎核素掃描檢查提示患側(cè)腎圖為梗阻型曲線、排泄受阻等確診。1例合并腎盂小結(jié)石(結(jié)石大小6 mm)。6例重度積水，4例中度積水。

1.2 手術(shù)方法

患者均采用全麻，取健側(cè)臥位，腋中線髂嵴上2 cm做10 mm切口，手指鈍性分離建立后腹膜間隙，分別于腋前線、腋后線肋緣下置入5 mm、10 mm Trocar，建立氣腹，壓力1.729～1.995(13～15 mm Hg)。清理腹膜外脂肪，縱行切開腎周筋膜，先暴露腎下極，鈍銳結(jié)合分離腎下極背側(cè)，暴露腎盂及輸尿管上段，鉗夾刺激腎盂輸尿管結(jié)合部以明確狹窄部位和狹窄原因。術(shù)中證實異位血管壓迫3例，原發(fā)性腎盂輸尿管連接部狹窄7例。對原發(fā)性狹窄者，完全游離輸尿上端和積水?dāng)U張的腎盂，裁剪腎盂呈喇叭狀(圖1)，保持腎盂內(nèi)側(cè)部分仍與輸尿管相連(即不完全離斷)，于裁剪處輸尿管斷端向遠(yuǎn)端縱向劈開輸尿管1.0～1.5 cm，至越過狹窄部位(圖2)，用3-0可吸收線將腎盂瓣下角與輸尿管劈開處最低位縫合，再完成腎盂輸尿管的裁剪并徹底離斷，后壁采用連續(xù)縫合，完成后壁吻合后直接從吻合口放置雙J管(圖3)，再間斷縫合吻合前壁(圖4)。對異位血管壓迫者，游離并結(jié)扎(Hem-o-lok夾)、剪斷異位血管，靜脈使用速尿20 mg后，見腎盂輸尿管連接部蠕動正常，連接部遠(yuǎn)端輸尿管有尿液充盈，表明壓迫梗阻解除。術(shù)中均于腹膜后放置引流管。

圖1 裁剪腎盂呈喇叭狀

2 結(jié)果

10例手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例。手術(shù)耗時90～240 min，平均2 h，術(shù)中出血35～80 ml，術(shù)后2例出現(xiàn)漏尿，2～3 d后停止，4～7 d拔除腹膜后引流管，切口均一期愈合，術(shù)后4～6周膀胱鏡下拔出雙J管，無漏尿及吻合口狹窄，隨訪3～30個月，10例患者B超及靜脈腎盂造影(IVP)均提示積水減輕或正常、腎功能明顯改善或完全恢復(fù)，無吻合口再次狹窄。

圖2 越過狹窄部位

圖3 放置雙J管

圖4 間斷縫合吻合前壁

3 討論

對于UPJO，有數(shù)種不同類型的治療選擇，包括開放性腎盂成形術(shù)、廣泛或逆行內(nèi)鏡腎盂成形術(shù)、腹腔鏡腎盂成形術(shù)等[1，2]。到目前為止，雖然有學(xué)者依然堅持開放性腎盂成形術(shù)是治療先天性UPJO的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3]，但由于腹腔鏡技術(shù)日益成熟，腹腔鏡下Anderson-Hynes腎盂成形術(shù)手術(shù)指征較寬，手術(shù)成功率高，成為當(dāng)前治療UPJO的首選方法。近來學(xué)者對于廣泛或逆行內(nèi)鏡腎盂成形術(shù)(內(nèi)鏡球囊擴(kuò)張)有大量的研究，但經(jīng)過長期的隨訪發(fā)現(xiàn)，它缺乏有效性并且無法緩解尿道梗阻，術(shù)后出血率高。而且隨著腹腔鏡的運用，腹腔鏡下Anderson-Hynes腎盂成形術(shù)在治療UPJO中更受歡迎。Joseph等[4]報道42例腹腔鏡下Anderson-Hynes腎盂成型術(shù)對比35例開放腎盂成形術(shù)的效果，結(jié)果顯示：腹腔鏡組成功率98%，開放組成功率94%，在緩解腎盂積水方面無顯著差異。Klatte等[5]比較腹腔鏡下Anderson-Hynes腎盂成型術(shù)與開放腎盂成形術(shù)，結(jié)果顯示腹腔鏡組與開放組成功率分別為96.0%(24/25)和93.4%(14/15)，近期效果表明：腹腔鏡下Anderson-Hynes腎盂成型術(shù)與開放手術(shù)有相同的成功率，但后期發(fā)病率和并發(fā)癥前者明顯減少。本組10例患者手術(shù)的成功實施也充分證實了腹腔鏡下Anderson-Hynes腎盂成型術(shù)微創(chuàng)且節(jié)省時間、發(fā)病率低、住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快且與開放手術(shù)有相同的成功率。因此，對于UPJO，腹腔鏡下Anderson-Hynes腎盂成型術(shù)可以替代開放性手術(shù)，成為UPJO的一個新選擇[6]。

腹腔鏡下Anderson-Hynes腎盂成型術(shù)兩個技術(shù)要點為充分暴露腎盂和利用輸尿管。所以術(shù)中應(yīng)該特別小心難以暴露的腎盂。腹腔鏡下放置雙J管可以有效防止漏尿和預(yù)防吻合口狹窄，手術(shù)全程都可以留置雙J管，但不建議在術(shù)前術(shù)后留置，術(shù)前不利于狹窄段切除和吻合，術(shù)后逆行插入則可能導(dǎo)致穿出吻合口[7]。腎盂輸尿管后壁吻合后，在Trocar周圍置入可調(diào)控雙J管，開始先從遠(yuǎn)端插入到膀胱，保留足夠長之后置入近端到腎盂，需充分利用雙J管的導(dǎo)絲，其對于置管很重要。術(shù)后需常規(guī)用KUB了解雙J管位置，如位置欠佳，必要時給予調(diào)整，以防術(shù)后尿漏等并發(fā)癥發(fā)生。本組患者中有2例患者初期縫合技術(shù)欠佳而產(chǎn)生尿漏，影響了吻合口愈合。雙J管的引流和持續(xù)的腹膜后尿路改道，使得尿漏于術(shù)后2～3 d消失。

對于腎盂成形術(shù)入路的選擇也有許多不一樣的觀點：經(jīng)腹腔與經(jīng)后腹膜腔腎盂成形術(shù)的成功率相似，雖然經(jīng)后腹腔腎盂成形術(shù)的手術(shù)時間明顯延長，但經(jīng)腹腔腎盂成形術(shù)后止痛及鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用的比例相對增高，住院時間相對延長[8]。這還需我們進(jìn)行在臨床上進(jìn)行更多的積累與探索。

腹腔鏡腎盂成形術(shù)具有更大的工作空間、而且解剖標(biāo)志容易識別。在本組10例患者中，我們更喜歡張旭教授發(fā)明的縫合[9]，除了節(jié)省手術(shù)時間，這種縫合技術(shù)可以預(yù)防張力過大導(dǎo)致的吻合口狹窄或吻合口瘺，以致吻合口松弛。然而，腹腔鏡腎盂成形術(shù)的主要困難是體內(nèi)打結(jié)和縫合。機(jī)器人達(dá)芬奇系統(tǒng)的發(fā)展提高了體內(nèi)縫合技術(shù)和精確切割的能力。近年文獻(xiàn)中已報道了機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療成人UPJO長期隨訪的結(jié)果[10]，且出現(xiàn)了很多機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)在小兒外科中應(yīng)用的報道[11]。研究顯示：機(jī)器人腎盂成形術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比手術(shù)時間短，成功率相似。機(jī)器人腎盂成形術(shù)一般經(jīng)腹腔進(jìn)行操作，Kaouk報道的10名青少年經(jīng)后腹腔機(jī)器人手術(shù)與經(jīng)腹腔機(jī)器人手術(shù)相比有相同的成功率。雖然機(jī)器人達(dá)芬奇在歐洲和美國很流行，而在中國因為價格昂貴而使用受限，所以腹腔鏡腎盂成形術(shù)相對于機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)，其存在的主要優(yōu)勢就是在于性價比(cos-effectiveness)[12]，已有學(xué)者開始討論在機(jī)器人輔助腹腔鏡時代，腹腔鏡腎盂成形術(shù)是否還有其存在的位置，但必須指出的是腹腔鏡腎盂成形術(shù)有其獨特的優(yōu)勢，尤其在像我們內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)技術(shù)不發(fā)達(dá)的地區(qū)，腹腔鏡腎盂成形術(shù)就扮演著重要的角色。關(guān)于機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)，參與專家認(rèn)為3D腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)會是未來微創(chuàng)手術(shù)的趨勢。與腹腔鏡比，機(jī)器人使得縫合變得容易，是發(fā)展方向，但費用偏高[13]。

我們采用后腹腔鏡Anderson-Hynes腎盂成形術(shù)治療UPJO的患者10例，術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪3～30個月，腎盂輸尿管連接處無狹窄、尿漏發(fā)生，B超及IVP均提示積水減輕或正常、腎功能明顯改善或完全恢復(fù)。認(rèn)為后腹腔鏡Anderson-Hynes腎盂成形術(shù)治療UPJO微創(chuàng)且安全有效，有望將會替代開放手術(shù)成為治療UPJO的一種新選擇，但缺乏大宗病例的長期隨訪研究，我們也會進(jìn)一步對此組病例做遠(yuǎn)期隨訪，還會繼續(xù)納入新病例并且延伸此課題，作腹腔鏡Anderson-Hynes腎盂成形術(shù)經(jīng)腹腔途徑與腹膜后途徑的對照研究，進(jìn)一步完善此課題。

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Retroperitoneal laparoscopic Anderson-Hynes dismembered pyeloplasty for the treatment of ureteropelvic junction obstruction

LiXingzhi1HanShengli1TanZhaohui1MaKewei1LiSanxiang1LiuJunfeng1ChiNing1TaLa1YunZhizhong1

(1Department of Urology, the People's Hospital of Inner Mongolia Autonomous Region, Hohhot 010017, China)

Yun Zhizhong, yzzyb168@126.com

Objective: To investigate the clinical effect of retroperitoneal laparoscopic pyeloplasty for the treatment of uretero-pelvic junction obstruction (UPJO). Methods: The clinical data of 10 patients with UPJO who underwent retroperitoneal laparoscopic Anderson -Hynes dismembered pyeloplasty were retrospectively reviewed. There were 8 males and 2 females with age ranging from 13 to 34 years. The lesions were located on the left side in 7 cases, and on the right side in 3 cases. All patients had some extent backache or low back pain. The history ranged from 1 week to 5 years. Results: Retroperitoneal pyeloplasty was performed successfully on all 10 cases with no conversion to open surgery. The mean operative time was 120 min (90 to 240 min), and the blood loss was 35 to 80 mL. Urine leakage occurred postoperatively in 2 cases, and cured 2-3 days later. Drainage tube was removed in 4-7 days, and incisions healed well. D-J tube was pulled out 4-6 weeks later, and no leakage and anastomotic stenosis occurred. During the follow-up period of 3 to 30 months, B ultrasound and IVU showed the hydronephrosis relieved, and renal function was improved. Conclusions: Retroperitoneal laparoscopic dismembered Anderson-Hynes pyeloplasty for the treatment of UPJO is safe and efficient with advantages of less complications. Further research with larger samples and a longer follow-up period is required.

ureteropelvicjunction obstruction; retroperitoneal laparoscopy; dismembered pyeloplasty

云志中，yzzyb168@126.com

2015-09-20

R693

A

2095-5146(2015)06-337-04