劉曉東 陳鑫 董超然 張大鵬

1內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市醫(yī)院泌尿外科 024000 內(nèi)蒙古赤峰

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論 著

腎透明細(xì)胞癌腹腔鏡術(shù)后患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素分析

劉曉東1陳鑫1董超然1張大鵬1

1內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市醫(yī)院泌尿外科 024000 內(nèi)蒙古赤峰

目的：尋找能夠預(yù)測腎透明細(xì)胞癌患者接受腹腔鏡手術(shù)后轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的術(shù)前指標(biāo)。方法：回顧性分析124例于2008年12月～2012年5月接受腹腔鏡手術(shù)治療且術(shù)后病理診斷證實(shí)為腎透明細(xì)胞癌患者的臨床資料。收集并統(tǒng)計(jì)患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)，包括性別、年齡、癥狀、血壓、BMI、吸煙史、TNM分期、臨床分期、腫瘤大小、病理Fuhrman分級等，并對所有患者進(jìn)行隨訪，記錄術(shù)后是否發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。使用Cox回歸模型對術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)與術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移的相關(guān)性進(jìn)行單因素分析，并將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素分析。結(jié)果：124例患者中10例患者失訪，114例患者中29例術(shù)后發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，單因素分析顯示瘤栓(P<0.000 1)、“三聯(lián)征”(P=0.042)、BMI(P=0.022)、T分期(P<0.000 1)，臨床分期(P<0.001)，腫瘤是否壞死(P<0.001)，腫瘤平均直徑(P<0.000 1)，F(xiàn)uhrman分級(P<0.001)均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素分析顯示僅有臨床分期(P<0.000 1)仍然是術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的獨(dú)立預(yù)后因素。結(jié)論：瘤栓、三聯(lián)征、BMI、TNM分期、臨床分期、腫瘤壞死、腫瘤平均直徑、Fuhrman分級均是腎透明細(xì)胞癌腹腔鏡術(shù)后轉(zhuǎn)移的預(yù)后因素，臨床分期是術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的獨(dú)立預(yù)后因素。

腎透明細(xì)胞癌；腹腔鏡；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；風(fēng)險(xiǎn)因素

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，占成人惡性腫瘤的2%～3%。近年來隨著各項(xiàng)檢查技術(shù)的發(fā)展，臨床上無明顯癥狀而由體檢發(fā)現(xiàn)的早期腎癌病例日漸增多，使得腎癌患者能夠早期治療，術(shù)后生存率亦有所提高。研究腎癌的預(yù)后因素對提高生存率，指導(dǎo)臨床實(shí)踐有著重要意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我們2008年12月～2012年5月收治且術(shù)后病理診斷證實(shí)為腎透明細(xì)胞癌的患者124例，其中男92例，女32例，年齡23～80歲，平均53.43歲。腫瘤位于左側(cè)59例，右側(cè)65例。有腰痛癥狀者18例(14.5%)，血尿19例(15.3%)，可捫及腹部腫塊的患者4例(3.2%)，三聯(lián)征患者8例，余67%的患者為體檢偶然發(fā)現(xiàn)腎占位。其中有高血壓病史的患者為50例(40.3%)，有靜脈癌栓的患者20例(12.1%)。

1.2 觀察及判斷標(biāo)準(zhǔn)

病理分級采用2004年WHO三分類標(biāo)準(zhǔn)，臨床分期標(biāo)準(zhǔn)按照2002 年美國癌癥聯(lián)合會(huì)( AJCC)的TNM分期系統(tǒng)進(jìn)行分期[1]。腫瘤直徑以CT/MRI檢查報(bào)告中的腫瘤最大直徑為判斷標(biāo)準(zhǔn)，瘤栓以CT/MRI結(jié)果為判定標(biāo)準(zhǔn)。高血壓以收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mm Hg作為標(biāo)準(zhǔn)。隨訪終點(diǎn)為患者術(shù)后影像發(fā)現(xiàn)和(或)病理診斷為腎透明細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移。

1.3 手術(shù)方法

全部患者均行腹腔鏡下腎癌根治性切除術(shù)或腎部分切除術(shù)，伴有靜脈瘤栓者同時(shí)行靜脈切開瘤栓取出術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有觀察指標(biāo)首先進(jìn)行單因素生存分析，經(jīng)計(jì)算有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)再利用Cox回歸模型進(jìn)行多因素分析。采用Kaplan-Meier方法進(jìn)行單因素生存分析，用log-rank法檢驗(yàn)有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Cox多因素分析篩選對生存時(shí)間有顯著影響的因素。所有統(tǒng)計(jì)描述及統(tǒng)計(jì)分析均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)包進(jìn)行，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

124例腎透明細(xì)胞癌的患者中114例獲得隨訪，隨訪率91.9%，隨訪時(shí)間41～82個(gè)月，中位隨訪時(shí)間66個(gè)月。發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的患者29例(25.4%)，其中肺轉(zhuǎn)移20例(69.0%)，骨轉(zhuǎn)移5例(17.2%)，肝轉(zhuǎn)移5(17.2%)，腦轉(zhuǎn)移3例(10.3%)，對側(cè)腎轉(zhuǎn)移1例(3.4%)，腹膜轉(zhuǎn)移1例(3.4%)，同時(shí)存在多發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移5例(17.2%)。

2.1 影響腎癌患者無轉(zhuǎn)移生存時(shí)間的單因素分析

我們對患者年齡、性別、BMI、有無瘤栓、有無腎癌“三聯(lián)征”(腰痛、血尿、腹部包塊)、是否高血壓、吸煙與否、TNM分期、Fuhrman分級、臨床分期、腫瘤是否壞死及腫瘤平均直徑進(jìn)行了單因素分析。其中瘤栓(P<0.000 1)、“三聯(lián)征”(P=0.042)、BMI(P=0.022)、TNM分期(P<0.000 1)、臨床分期(P<0.001)、腫瘤是否壞死(P<0.001)、腫瘤平均直徑(P<0.000 1)、Fuhrman分級(P<0.001)均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，以患者的臨床分期(Ⅲ～Ⅳ期患者腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)是Ⅰ期患者的20.69倍)、有無瘤栓(有瘤栓的患者發(fā)生轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)是沒有瘤栓的患者的6.50倍)和腫瘤的Fuhrman分級(Ⅲ～Ⅳ級患者的腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)是Ⅰ～Ⅱ級患者的6.26倍)對患者的無轉(zhuǎn)移生存時(shí)間影響最大(表1)。

2.2 影響腎透明細(xì)胞癌患者無轉(zhuǎn)移生存的多因素分析

我們將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的8個(gè)因素納入Cox回歸模型，得出只有臨床分期(P<0.001)是影響腎透明細(xì)胞癌患者無轉(zhuǎn)移生存時(shí)間的獨(dú)立因素。而BMI、有無瘤栓、有無腎癌“三聯(lián)征”(腰痛、血尿、腹部包塊)、是否高血壓、吸煙與否、TNM分期、Fuhrman分級、腫瘤是否壞死、腫瘤平均直徑均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不是影響患者無轉(zhuǎn)移生存時(shí)間的獨(dú)立因素(表2)。

3 討論

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，占成人惡性腫瘤2%～3%，腎透明細(xì)胞癌占其中60%～85%。腎癌沒有典型的早期癥狀，主要靠例行的B超、CT等檢查發(fā)現(xiàn)，部分患者確診時(shí)已是中晚期。腎透明細(xì)胞癌惡性程度高，約30%的初診患者為轉(zhuǎn)移性腎癌，20%～30%腎癌患者術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移。腎癌對放療、化療均不敏感，免疫治療效果有限，且不同患者預(yù)后差別較大[1]。

腹腔鏡腎癌根治術(shù)是目前治療腎惡性腫瘤的主要術(shù)式，其遠(yuǎn)期療效受到很多因素的影響[2]。我們對124例病理類型為腎透明細(xì)胞癌患者病歷資料進(jìn)行回顧性分析，分別對性別、年齡、瘤栓、癥狀、高血壓、BMI、吸煙、TNM分期、臨床分期、腫瘤組織是否壞死、腫瘤平均直徑以及Fuhrman分級12個(gè)因素進(jìn)行了單因素分析，以探討他們對腎透明細(xì)胞癌患者無轉(zhuǎn)移生存時(shí)間的影響。

Cox多因素分析方法能定量篩選和分析各種因素的作用，避免混雜因素的干擾，是分析和確定腎癌轉(zhuǎn)移因素的較好方法[3]。

根據(jù)我們的分析結(jié)果，只有臨床分期是患者術(shù)后發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.001)，其中Ⅲ～Ⅳ期的患者術(shù)后發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)是Ⅰ～Ⅱ期患者的50.4倍。臨床分期的內(nèi)容包括腫瘤的大小、位置、侵犯部位、區(qū)域淋巴結(jié)情況以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況。大量文獻(xiàn)報(bào)道也認(rèn)為臨床分期是影響腎癌轉(zhuǎn)移、腎癌患者預(yù)后的主要因素[4]，這與我們的分析結(jié)果一致。

BMI、有無瘤栓、有無腎癌“三聯(lián)征”(腰痛、血尿、腹部包塊)、是否高血壓、吸煙與否、TNM分期、Fuhrman分級、腫瘤是否壞死、腫瘤平均直徑單因素分析為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo)，但在多因素分析中不是腎癌轉(zhuǎn)移的獨(dú)立因素，說明這些因素仍然受某些條件制約。其中BMI>25的患者比BMI<25的患者發(fā)生轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)較低，單因素分析中為保護(hù)性因素(HR=0.442，P=0.022)。有文獻(xiàn)報(bào)道，腫瘤的直徑、病理分級、靜脈瘤栓也是腎癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5～7]。

本研究屬于回顧性研究，缺乏充足的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果資料，故未對實(shí)驗(yàn)室相關(guān)的檢查指標(biāo)進(jìn)行分析，如對相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行分析，可提供更為全面的影響腎癌轉(zhuǎn)移的因素。

表1 114例腎透明細(xì)胞癌患者無轉(zhuǎn)移生存單因素分析

表2 114例腎透明細(xì)胞癌患者無轉(zhuǎn)移生存多因素分析

臨床分期是影響腎癌患者術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，BMI、有無瘤栓、有無腎癌“三聯(lián)征”(腰痛、血尿、腹部包塊)、是否高血壓、吸煙與否、TNM分期、Fuhrman分級、腫瘤是否壞死、腫瘤平均直徑對患者術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移有一定的影響，但是受到某些因素的制約。

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Risk of distant metastasis of clear cell renal cell carcinoma in patients after laparoscopic radical or partial nephrectomy

LiuXiaodong1ChenXin1DongChaoran1ZhangDapeng1

(1Department of Urology, Chifeng Hospital of Inner Mongolia Autonomous Region, Chifeng 024000, China)

Liu Xiaodong, cfsyymnwk@163.com

Objective: To investigate preoperative factors which can predict the risk of distant metastasis of clear cell renal cell carcinoma in patients after laparoscopic radical or partial nephrectomy. Methods: 124 patients receiving laparoscopic radical or partial nephrectomy were retrospectively analyzed in our hospital between December 2008 to May 2012. All the tumors were confirmed pathologically as clear cell renal cell carcinoma. The clinical features of gender, age, symptoms, preoperative blood pressure, BMI, T stage, clinical stage, size of tumors and Fuhrman stage were analyzed. Cox regression model was applied to analyze the relationship between the clinical features and the occurrence of distant metastasis. Results: Ten of the 124 patients were lost in the follow up and distant metastasis occurred in 29 cases after the surgery. Tumor thrombus, renal carcinoma triad symptom, T stage, BMI, clinical stage, tumor necrosis, size of the tumor and the Fuhrman stage were statistically significant in the univariate analysis (P<0.05). The multivariate Cox regression analysis revealed that only clinical stage was the independent prognostic factor for distant metastasis in patients after laparoscopic surgery. Conclusions: Tumor thrombus, renal carcinoma triad, T stage, BMI, clinical stage, tumor necrosis, size of the tumor and the Fuhrman stage were the prognostic factors for the distant metastasis of the clear cell renal cell carcinoma in patients after laparoscopic radical nephrectomy, among which clinical stage was the independent prognostic factor.

renal clear cell carcinoma; laparoscopic; metastasis; risk factor

劉曉東，cfsyymnwk@163.com

2015-10-09

R737.11

A

2095-5146(2015)06-328-04