楊曉瑞，鐘坤根，李　琳，郝建華

(解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，北京 100037)

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羅哌卡因術(shù)畢切口浸潤(rùn)在腰椎手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

楊曉瑞，鐘坤根，李琳，郝建華※

(解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，北京 100037)

摘要：目的觀察腰椎手術(shù)全身麻醉術(shù)畢切口浸潤(rùn)羅哌卡因?qū)πg(shù)后鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜的臨床療效。方法選取2013年1月至2014年1月于解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院行腰椎手術(shù)患者98例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各49例。試驗(yàn)組手術(shù)結(jié)束后用羅哌卡因在切口處逐層浸潤(rùn)，對(duì)照組手術(shù)結(jié)束后用0.9%NaCl溶液在切口處逐層浸潤(rùn)。記錄患者拔管后即刻及術(shù)后4、8、12、24 h 視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分結(jié)果，以及患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。結(jié)果試驗(yàn)組和對(duì)照組拔管后即刻及術(shù)后2、4、8、12 h VAS評(píng)分為 (1.2±0.6) 分，(1.3±0.9)分,(2.3±1.0)分，(3.3±1.3)分,(3.0±1.1)分，(2.6±1.0)分；(2.6±1.0)分，(3.4±1.3)分，(3.8±1.5)分，(4.0±1.4)分,(4.5±1.1)分,(2.8±1.0)分，Ramsay分別為(2.2±0.3)分，(2.3±0.9)分，(2.5±0.7)分，(2.3±0.6)分，(2.2±0.8)分，(2.3±0.7)分；(3.6±0.8)分，(3.3±0.7)分，(3.5±0.6)分，(3.6±1.0)分，(3.5±0.8)分，(3.4±0.9)分。試驗(yàn)組拔管后即刻及術(shù)后2、4、8、12 h VAS和Ramsay評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率分別為30.6%和44.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論腰椎手術(shù)術(shù)畢用羅哌卡因逐層浸潤(rùn)手術(shù)切口可明顯降低術(shù)后早期VAS評(píng)分，鎮(zhèn)痛效果明顯。

關(guān)鍵詞:羅哌卡因；局部浸潤(rùn)；脊柱；術(shù)后鎮(zhèn)痛

隨著社會(huì)的發(fā)展和生活方式的改變，腰部疾病的患者已越來(lái)越多，目前外科手術(shù)已作為腰椎間盤(pán)突出等疾病最主要的治療方式之一，但是腰椎手術(shù)患者術(shù)后較短時(shí)間內(nèi)往往疼痛明顯，癥狀較重，難以改善，因此如何使患者安全、舒適地度過(guò)圍術(shù)期，是麻醉醫(yī)師追求的目標(biāo)[1]。近年來(lái)，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院探究腰椎手術(shù)全身麻醉術(shù)畢，切口浸潤(rùn)羅哌卡因復(fù)合經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)泵對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜收到了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月至2014年1月解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院行擇期腰椎手術(shù)患者98例。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成兩組，各49例。試驗(yàn)組中男37例、女12例，年齡31～68歲，平均(42.5±2.3)歲；體質(zhì)量47～88 kg，平均(65.5±2.3) kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA) 分級(jí)Ⅰ級(jí)35例，ASA Ⅱ級(jí)14例；對(duì)照組中男36例、女13例，年齡30～68歲，平均(42.7±2.4)歲；體質(zhì)量48～89 kg，平均(64.8±2.1)kg。ASAⅠ級(jí)37例，ASAⅡ級(jí)12例；患者均既往體健，無(wú)肝腎功異常，無(wú)高血壓、冠心病、糖尿病、哮喘等病史，亦無(wú)長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥物病史。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法所有患者于術(shù)前30 min給予阿托品(天津藥業(yè)集團(tuán)新鄭股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：1412221)0.5 mg+苯巴比妥鈉0.1 g肌內(nèi)注射?；颊呷胧液筮M(jìn)行生命體征、血壓、氧飽和度等監(jiān)測(cè)，建立靜脈通路，麻醉誘導(dǎo)用依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20141110) 0.3 mg/kg，咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20140910)0.05 mg/kg、丙泊酚(西安力邦制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20141207)2 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批號(hào)：20141114)0.3 μg/kg、順式阿曲庫(kù)(浙江仙據(jù)制藥股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：141202)0.15 mg/kg靜脈注射，麻醉誘導(dǎo)后行氣管插管，采取容量控制模式，潮氣量10 mL/kg，呼吸頻率12次/min，呼氣末二氧化碳分壓維持在35～40 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。術(shù)中以吸入七氟醚，靜脈泵注丙泊酚、舒芬太尼等麻醉維持，間斷給予順式阿曲庫(kù)和舒芬太尼(整個(gè)手術(shù)期間的用量達(dá)0.5 μg/kg)。縫皮后試驗(yàn)組患者用約10 mL的0.75%羅哌卡因(廣東華潤(rùn)順?lè)逅帢I(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20140918)局部逐層浸潤(rùn)切口，對(duì)照組以0.9%NaCl溶液局部逐層浸潤(rùn)切口，患者術(shù)后均安裝PCIA鎮(zhèn)痛泵[舒芬太尼1 μg/(kg·d)+雷莫司瓊0.6 mg+0.9%NaCl溶液100 mL ][2]。

1.3觀察指標(biāo)記錄術(shù)后拔管后即刻及術(shù)后2、4、8、12、24 h 視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale/score，VAS)和Ramsay評(píng)分。VAS評(píng)分[3]：0和10分別表示無(wú)痛、劇痛。術(shù)后鎮(zhèn)靜評(píng)估采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]：1分代表煩躁不安；2分代表清醒，安靜合作；3分代表嗜睡；4分淺睡眠；5分代表入睡；6分代表深睡；其中2～4分鎮(zhèn)靜滿意,5～6分鎮(zhèn)靜過(guò)度。同時(shí)記錄兩組患者術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較兩組術(shù)后拔管后即刻及術(shù)后2、4、8、12 h VAS 評(píng)分均先升高后降低，但每一評(píng)分時(shí)刻，試驗(yàn)組評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　兩組行擇期腰椎手術(shù)患者術(shù)后

試驗(yàn)組：手術(shù)結(jié)束后用羅哌卡因在切口處逐層浸潤(rùn)；對(duì)照組：手術(shù)結(jié)束后用0.9%NaCl溶液在切口處逐層浸潤(rùn)

2.2兩組患者術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較兩組拔管后即刻及術(shù)后2、4、8、12 h Ramsay評(píng)分均在2～4分(即鎮(zhèn)靜滿意)范圍內(nèi)，各組內(nèi)不同時(shí)刻Ramsay評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但試驗(yàn)組平均值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2　兩組行擇期腰椎手術(shù)患者術(shù)后不同

試驗(yàn)組：手術(shù)結(jié)束后用羅哌卡因在切口處逐層浸潤(rùn)；對(duì)照組：手術(shù)結(jié)束后用0.9%NaCl溶液在切口處逐層浸潤(rùn)

2.3兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率為30.6%(15/49)，低于對(duì)照組的44.9%(22/49)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.128，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　兩組行擇期腰椎手術(shù)患者術(shù)后

試驗(yàn)組：手術(shù)結(jié)束后用羅哌卡因在切口處逐層浸潤(rùn)；對(duì)照組：手術(shù)結(jié)束后用0.9%NaCl溶液在切口處逐層浸潤(rùn)

3討論

隨著近年來(lái)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，麻醉技術(shù)也在逐漸革新，尤其是對(duì)于患者術(shù)中術(shù)后疼痛的避免已逐漸成為重要研究課題之一。術(shù)后疼痛主要是由于手術(shù)刺激所引起的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)、內(nèi)分泌、神經(jīng)等系統(tǒng)的功能亢進(jìn)，但對(duì)于患者來(lái)講常伴有情緒和精神方面的變化，術(shù)后疼痛不僅影響患者術(shù)后康復(fù)，同時(shí)也可引發(fā)心、腦血管意外等較為嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥[5]。此外，術(shù)后躁動(dòng)也是麻醉恢復(fù)期間常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。研究表明術(shù)后躁動(dòng)主要是由術(shù)后疼痛引起，主要表現(xiàn)為興奮、躁動(dòng)和定向障礙等，躁動(dòng)嚴(yán)重時(shí)亦可引發(fā)腦血管事件發(fā)生，主要有心率增快、血壓升高、心肌耗氧量增加、手術(shù)創(chuàng)面出血等[6]。而脊柱外科手術(shù)創(chuàng)傷往往較大，術(shù)后疼痛相對(duì)較重，因此更要注重對(duì)于疼痛的預(yù)防。同時(shí)，術(shù)后鎮(zhèn)痛已受到麻醉領(lǐng)域越來(lái)越多的重視，在第十屆世界疼痛醫(yī)學(xué)大會(huì)已將疼痛列為“第五大生命體征”[7]。

目前，阿片類藥物因鎮(zhèn)痛效果確實(shí)而在臨床中廣泛應(yīng)用，但其不良反應(yīng)較為明顯，而且大量使用不僅造成惡心、嘔吐、呼吸抑制、頭暈等不良反應(yīng)明顯增加，而且會(huì)有成癮性。此外，單一的止痛機(jī)制往往不足以達(dá)到較為理想的鎮(zhèn)痛效果，研究證實(shí)，聯(lián)合不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物往往能使藥物的鎮(zhèn)痛作用協(xié)同或相加，達(dá)到較為理想的平衡鎮(zhèn)痛狀態(tài)[8]。羅哌卡因是一種長(zhǎng)效的酰胺類局部麻醉藥，作用機(jī)制主要是通過(guò)阻斷鈉離子通道，以此來(lái)達(dá)到阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能，產(chǎn)生麻醉效果，因其效果確切、起效快，作用時(shí)間長(zhǎng)，安全性高等特點(diǎn)，已被廣泛運(yùn)用于臨床，是術(shù)后聯(lián)合鎮(zhèn)痛較理想的藥物之一[9]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后拔管后即刻及術(shù)后2、4、8、12 h VAS 疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即切口浸潤(rùn)羅哌卡因能有效減輕患者疼痛感，尤其是在患者術(shù)后24 h 內(nèi)；此外兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分亦顯示，拔管后即刻及術(shù)后2、4、8、12 h 試驗(yàn)組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即切口浸潤(rùn)羅哌卡因亦能在一定時(shí)間內(nèi)維持患者處于較好的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，也有助于患者全身麻醉后蘇醒；試驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為30.6%，低于對(duì)照組的44.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明羅哌卡因具有較好的安全性，并不增加患者術(shù)后不良發(fā)應(yīng)的發(fā)生率。此外，研究表明，外科術(shù)畢切口浸潤(rùn)羅哌卡能有效改善術(shù)后疼痛，且能較長(zhǎng)時(shí)間維持鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)亦具有較好的安全性，在一定程度上能降低切口的感染率和不良反應(yīng)發(fā)生率[10]。

綜上所述，羅哌卡因術(shù)畢切口局部浸潤(rùn)安全性高，作用時(shí)間長(zhǎng)，鎮(zhèn)痛療效確切，聯(lián)合PCIA鎮(zhèn)痛泵能效降低腰椎手術(shù)全身麻醉患者術(shù)后蘇醒期疼痛感。

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Application of Ropivacaine in Postoperative Incision Infiltration in the Postoperative Analgesia of Lumbar Spine SurgeryYANGXiao-rui，ZHONGKun-gen，LILin,HAOJian-hua. (DepartmentofAnesthesia，theFirstAffiliatedHospitalofPLAGeneralHospital,Beijing100037,China)

Abstract:ObjectiveTo observe the clinical efficacy of postoperative ropivacaine incision infiltration in the postoperative analgesia and sedation of lumbar spine surgery.MethodsA total of 98 patients in the First Affiliated Hospital of PLA General Hospital during Jan. 2013 and Jan. 2014 for lumbar spine surgery were included in the study,and were randomly divided into two groups,49 cases in each group.The trial group was administered ropivacaine infiltration in the incision after surgery.The control group was administered physiological saline infiltration in the incision after surgery.The postoperative 4，8，12，24 h visual analogue scale(VAS) scores and Ramsay sedation scores after extubation were recorded,and incidence of the postoperative adverse reactions was recorded as well.ResultsVAS immediately after tracheal extubation and postoperative 2，4，8，12 h in the trial group and control group：(1.2±0.6) scores，(1.3±0.9) scores,(2.3±1.0) scores，(3.3±1.3) scores,(3.0±1.1) scores，(2.6±1.0) scores；(2.6±1.0) scores，(3.4±1.3) scores，(3.8±1.5) scores，(4.0±1.4) scores,(4.5±1.1) scores,(2.8±1.0) scores， Ramsay were (2.2±0.3) scores，(2.3±0.9) scores，(2.5±0.7) scores，(2.3±0.6) scores，(2.2±0.8) scores，(2.3±0.7) scores；(3.6±0.8) scores，(3.3±0.7) scores，(3.5±0.6) scores，(3.6±1.0) scores，(3.5±0.8) scores，(3.4±0.9) scores. VAS and Ramsay in the trial group were lower than those of the control group,with statistically significant difference (P<0.05).The adverse reactions rate of the trial group was 30.6%,of the control group was 44.9%,the difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionLumbar surgery with ropivacaine incision infiltration can significantly reduce early postoperative VAS score,has obvious analgesic effect is obvious.

Key words:Ropivacaine; Local infiltration; Spine; Postoperative analgesia

收稿日期：2014-12-08修回日期：2015-04-29編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.13.053

中圖分類號(hào)：R614

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)13-2441-03