馬亮，許永濤，佘遠(yuǎn)舉

(湖北省荊州市中心醫(yī)院骨3科，湖北荊州 434020)

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)是頸椎病中常見的類型。對(duì)于多節(jié)段CSM(3個(gè)或3個(gè)以上的節(jié)段)多采用頸椎后路手術(shù)。頸椎后路手術(shù)方式有很多，常采用的手術(shù)方式有頸椎后路單開門、雙開門椎管成形術(shù)、頸椎后路全椎板切除術(shù)等。傳統(tǒng)的單開門及雙開門技術(shù)存在縫線斷裂、撕脫風(fēng)險(xiǎn)。全椎板切除后期存在頸椎失穩(wěn)、退變、頸椎生理曲度變直等軸向并發(fā)癥［1］。所以對(duì)于全椎板切除后常采用側(cè)塊螺釘固定，單開門椎板成形術(shù)后采用側(cè)塊螺釘固定或微型鋼板支撐固定等。為比較兩種方法之間的差別，我們回顧性分析2010—2014年我科采用頸椎后路單開門微型鋼板固定椎管成形術(shù)和全椎板切除側(cè)塊螺釘固定術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的患者，對(duì)比分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 單開門組(A組)共27例患者，男15例，女12例;年齡42～78歲，平均58.5歲。全椎板組(B組)共24例患者，男11例，女13例，年齡38～76歲，平均57.4歲。兩組年齡、性別對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者術(shù)前均行頸椎正側(cè)位、過(guò)伸、過(guò)屈位X線片、頸椎CT及MRI檢查;術(shù)前所有患者均有行走不穩(wěn)、四肢麻木、無(wú)力表現(xiàn)，病理征陽(yáng)性，兩組中各有1例患者伴有大小便障礙。所有病例術(shù)前MRI顯示3個(gè)及3個(gè)以上節(jié)段的頸椎間盤突出、頸脊髓受壓、脊髓信號(hào)改變，伴有不同程度的椎管狹窄。A組中3個(gè)節(jié)段頸椎間盤突出8例，4個(gè)節(jié)段15例，5個(gè)節(jié)段4例。B組中3個(gè)節(jié)段頸椎間盤突出7例，4個(gè)節(jié)段14例，5個(gè)節(jié)段3例。術(shù)前JOA評(píng)分A組為(6.24±1.21)分，B組為(6.39±1.35)分。排除有明顯的頸椎失穩(wěn)及頸椎生理前凸明顯消失的患者。

1.2 手術(shù)方法 患者均采用全身麻醉，取俯臥位，頸部后正中切口，麻醉后常規(guī)頸后方正中入路，分離，手術(shù)的切口根據(jù)脊髓壓迫的節(jié)段決定。用電刀沿項(xiàng)韌帶電凝逐層剝離切開深層組織，顯露棘突及兩側(cè)的椎板及小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。單開門組以癥狀嚴(yán)重側(cè)為開門側(cè)。應(yīng)用磨鉆于開門側(cè)磨透椎板全層，然后在門軸側(cè)打磨至內(nèi)層骨皮質(zhì)，再將椎板完整掀起，掀開距離為14 mm左右。用微型鋼板支撐掀開的椎板并固定在相應(yīng)的側(cè)塊處，側(cè)塊及椎板上視情況固定1～2枚螺釘。全椎板組依據(jù)具體減壓節(jié)段在相應(yīng)側(cè)塊上植入側(cè)塊螺釘，進(jìn)釘點(diǎn)為側(cè)塊中心點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)1 mm處，方向?yàn)槠叫杏陉P(guān)節(jié)面方向，向外側(cè)成角10°。用測(cè)深器確定螺釘長(zhǎng)度后植入側(cè)塊螺釘固定，螺釘長(zhǎng)度一般為14～16 mm。咬除擬減壓節(jié)段的棘突，同樣采用磨鉆于兩側(cè)椎板外緣、關(guān)節(jié)突內(nèi)緣處開槽，再用椎板鉗將椎板咬透，再逐步掀起切除椎板。兩組病例減壓后均可見硬脊膜搏動(dòng)良好，沖洗創(chuàng)面，仔細(xì)止血，用明膠海綿覆蓋硬脊膜，常規(guī)置管引流，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后甘露醇脫水，地塞米松抗炎治療?？股貞?yīng)用1～2 d，術(shù)后48 h內(nèi)引流量不多時(shí)拔除引流管，全椎板切除組有1例腦脊液漏的患者引流管拔除時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)，術(shù)后3～5 d時(shí)頸托固定后逐漸坐起及下地活動(dòng)，行四肢屈伸功能鍛煉。去除頸托后行頸部屈伸鍛煉。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況 所有病例均由同一組醫(yī)生完成，平均隨訪17個(gè)月(10～23個(gè)月)，所有患者神經(jīng)功能均得到改善。兩組病例都沒(méi)有出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂及椎動(dòng)脈、頸神經(jīng)根或脊髓損傷等并發(fā)癥。B組有1例出現(xiàn)腦脊液漏。其中A組手術(shù)時(shí)間(110.08±10.21)min、術(shù)中出血量(324.11± 24.21)mL;B組手術(shù)時(shí)間為(125.63±13.31)min、術(shù)中出血量(335.39±20.56)mL。兩組手術(shù)時(shí)間及出血量相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 影像學(xué)評(píng)價(jià) 兩組頸椎活動(dòng)度比較采用測(cè)量在過(guò)伸及過(guò)屈位時(shí)側(cè)位片上測(cè)量的方法來(lái)計(jì)算頸椎總活動(dòng)度［2］，如圖1～2所示以C2下緣與C7椎體上緣連線垂線夾角的總和α +β為頸椎的總活動(dòng)度，兩組的頸椎總活動(dòng)度比較見表1。

圖1 過(guò)伸位片上測(cè)量C2椎體下緣與C7椎體上緣垂線的夾角α

圖2 過(guò)屈位片上測(cè)量C2椎體下緣與C7椎體上緣垂線的夾角β

表1 兩組頸椎總活動(dòng)度的比較(±s，°)

表1 兩組頸椎總活動(dòng)度的比較(±s，°)

組 別 術(shù) 前 術(shù)后15個(gè)月A組55.3±12.13 32.3±10.19 53.7±10.17 40.4±11.27 B組

2.3 神經(jīng)功能評(píng)價(jià) 采用JOA評(píng)分［3］評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)前術(shù)后的神經(jīng)功能恢復(fù)情況，在術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后15個(gè)月時(shí)JOA評(píng)分與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組術(shù)后3個(gè)月評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后15個(gè)月回訪時(shí)JOA評(píng)分比較兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.4 兩組軸性癥狀發(fā)生率的比較 根據(jù)曾巖等［4］設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)頸椎的軸性癥狀評(píng)價(jià)表評(píng)價(jià)兩組在最終隨訪時(shí)的軸性癥狀，將軸性癥狀分為優(yōu)、良、可、差4個(gè)等級(jí)，并以可、差合計(jì)例數(shù)計(jì)算軸性癥狀發(fā)生率。B組軸性癥狀發(fā)生率要高于A組，經(jīng)χ2檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后JOA評(píng)分(±s，分)

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后JOA評(píng)分(±s，分)

組 別 n 術(shù) 前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后15個(gè)月A組27 6.24±1.21 12.17±1.45 13.77±0.93 B組24 6.39±1.35 11.89±1.87 12.95±0.89

表3 兩組患者軸性癥狀比較

2.5 典型病例 a)64歲男性患者，術(shù)前MRI見多節(jié)段頸椎間盤突出頸脊髓受壓，行后路單開門微型鋼板支撐固定，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖3～4。b)72歲男性患者，術(shù)前MRI見多節(jié)段頸椎間盤突出并頸脊髓受壓，行后路全椎板切除側(cè)塊螺釘固定，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖5～6。

圖3 術(shù)前MRI見多節(jié)段頸椎間盤突出頸脊髓受壓，行后路單開門微型鋼板支撐固定

圖4 術(shù)后X線片示微型鋼板位置良好

圖5 術(shù)前MRI見多節(jié)段頸椎間盤突出并頸脊髓受壓，行后路路全椎板切除側(cè)塊螺釘固定

圖6 術(shù)后X線片示側(cè)塊 螺釘位置良好

3 討 論

頸椎后路手術(shù)是通過(guò)解除脊髓后方的壓迫，使脊髓后移，從而對(duì)脊髓起到間接減壓的作用，該術(shù)式術(shù)野開闊、減壓節(jié)段長(zhǎng)，對(duì)于多節(jié)段脊髓壓迫的脊髓型頸椎病患者，特別是伴有椎管狹窄、黃韌帶增厚及后縱韌帶骨化的患者，往往作為首選［5］。頸椎椎板切除減壓術(shù)一般是依據(jù)脊髓受壓節(jié)段切除C3～7部分或全部椎板，根據(jù)脊髓受壓的范圍還可以適當(dāng)將椎板切除的范圍擴(kuò)大至C2或T1等。如果伴有神經(jīng)根受壓癥狀還可以切除增生的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，減壓神經(jīng)根。早期減壓效果滿意，但由于全椎板切除后頸椎后柱的破壞，導(dǎo)致頸椎不穩(wěn)、后凸畸形等改變［6］。所以在全椎板切除后多應(yīng)用側(cè)塊螺釘固定。采用內(nèi)固定后降低了頸椎不穩(wěn)、后凸畸形的發(fā)生率。在本研究中可以看到采用全椎板切除側(cè)塊螺釘固定后患者神經(jīng)功能明顯改善，但頸椎活動(dòng)度有一定的丟失。椎板成形術(shù)與椎板切除術(shù)相比，大部分手術(shù)操作都在椎管外部進(jìn)行，降低了損傷脊髓的風(fēng)險(xiǎn)。單開門手術(shù)是將椎板向另一側(cè)掀開，從而使椎管的矢狀徑擴(kuò)大，達(dá)到減壓的目的。通常是選擇癥狀輕的一側(cè)作為門軸側(cè)，較好的保留了椎管后部結(jié)構(gòu)，可以最大限度保留頸椎的穩(wěn)定性;傳統(tǒng)的單開門手術(shù)是用縫線固定門軸側(cè)，在此基礎(chǔ)上發(fā)展了采用縫合錨釘固定等方法，但縫線固定的不穩(wěn)定性使門軸側(cè)椎板的愈合困難，不利于頸椎的穩(wěn)定性，此外還有縫線斷裂、固定失敗、再關(guān)門等風(fēng)險(xiǎn)［7］。微型鋼板固定椎管成形術(shù)是在開門后使用微型鋼板支撐開門側(cè)的椎板，可以有效避免再關(guān)門，固定牢靠，利于患者術(shù)后的早期功能鍛煉。在微型鋼板固定組術(shù)后頸椎活動(dòng)度要優(yōu)于全椎板切除側(cè)塊螺釘固定組。

從頸椎的生物力學(xué)角度考慮，頸椎后柱張力帶的損傷使重力負(fù)荷軸線前移，頸椎屈曲時(shí)后凸應(yīng)力加大，從而導(dǎo)致頸椎后凸畸形的發(fā)生和發(fā)展，頸椎后路手術(shù)破壞了頸后的肌肉韌帶，減少了后柱結(jié)構(gòu)分擔(dān)頸椎載荷傳遞的功能，會(huì)造成頸椎生理曲度的丟失甚至頸椎反弓［8］。頸椎活動(dòng)度減小與術(shù)后瘢痕黏連、頸部功能鍛煉較晚有關(guān)［9］。所以目前對(duì)于椎板切除或椎板成形術(shù)后都建議采用內(nèi)固定進(jìn)行穩(wěn)定性重建。微型鋼板重建的椎板，與頸椎后柱結(jié)構(gòu)類似，更符合頸椎生理特性，減少了椎板成形術(shù)對(duì)患者頸椎生理曲度的影響，固定牢固，可以早期功能鍛煉，有利于頸椎活動(dòng)度及頸后部肌肉力量的恢復(fù)。頸椎后路全椎板切除側(cè)塊螺釘固定也可以提供良好的椎體間穩(wěn)定性，維持頸椎的曲度，維持長(zhǎng)期的術(shù)后神經(jīng)功能改善率，兩種方法都使患者的神經(jīng)功能明顯改善，在術(shù)后15個(gè)月隨訪時(shí)兩組的JOA評(píng)分相當(dāng)。

對(duì)于后路減壓節(jié)段的問(wèn)題，隨著減壓節(jié)段的增多，術(shù)后軸性癥狀、神經(jīng)根麻痹，頸椎失穩(wěn)等并發(fā)癥發(fā)生率相應(yīng)增加。C2與C7的棘突是頸椎后方的頸伸肌群主要附著點(diǎn)，通過(guò)頸后伸肌群的牽拉，維持頸椎的生理性前凸。所以術(shù)中對(duì)C2及C7棘突要注意予以保護(hù)。有研究表明保留C7棘突的C3～6椎體成形術(shù)較C3～7的椎體成形術(shù)治療效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但若是C2或C7節(jié)段明顯壓迫者，減壓節(jié)段還是應(yīng)包含此壓迫部位［10］。

頸椎后路患者術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)頸肩部酸脹、疼痛和肌肉痙攣、僵硬等所謂軸性癥狀(axial symptoms，AS)，導(dǎo)致軸性癥狀發(fā)生的原因有很多種，可能有頸后韌帶復(fù)合體損傷、頸椎的節(jié)段性不穩(wěn)、頸椎活動(dòng)度的丟失、術(shù)后頸托固定時(shí)間較長(zhǎng)造成頸部僵硬、關(guān)節(jié)突處關(guān)節(jié)囊的破壞等［11］。全椎板組軸性癥狀發(fā)生率高于單開門組，分析可能為全椎板切除對(duì)頸后部肌肉韌帶復(fù)合體損傷較大，側(cè)塊螺釘固定后不可避免的丟失了部分頸椎活動(dòng)度。單開門組對(duì)肌肉韌帶復(fù)合體損傷較小，固定牢固，可以早期功能鍛煉，有利于頸椎活動(dòng)度及頸后部肌肉力量的恢復(fù)，但也有一定的軸性癥狀發(fā)生率。所以有學(xué)者提出了保留頸后方肌肉韌帶復(fù)合體的椎管擴(kuò)大成形術(shù)。這在術(shù)后軸性癥狀、生活質(zhì)量等方面有一定的優(yōu)勢(shì)［12］。但這類手術(shù)操作較復(fù)雜，開門角度有限，操作不當(dāng)還會(huì)造成脊髓損傷、大出血的嚴(yán)重并發(fā)癥。

單開門后路微型鋼板支撐固定有利于門軸的愈合，其愈合率高，與全椎板切除側(cè)塊螺釘固定組相比，這兩種手術(shù)方式都能有效改善患者的神經(jīng)壓迫癥狀。兩組手術(shù)時(shí)間、出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在術(shù)后患者頸椎活動(dòng)度及軸性癥狀方面，單開門后路微型鋼板支撐固定優(yōu)于全椎板切除側(cè)塊螺釘固定。臨床上可以依據(jù)患者具體的情況及術(shù)者的情況加以具體選擇。兩組患者都有一定的軸性癥狀的發(fā)生，我們術(shù)中要注意對(duì)頸后部肌肉韌帶復(fù)合體的保護(hù)，我們期待能有更好的方法來(lái)解決軸性癥狀的問(wèn)題。

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