殷洪雷

(河北省易縣人民醫(yī)院骨科，河北易縣 074200)

髕骨骨折是一種常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其發(fā)生率約占全身骨折的1.65%［1］。其治療的主要目的是恢復(fù)伸膝裝置的連續(xù)性，恢復(fù)及維持關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，以便于早期活動，避免繼發(fā)性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生［2-7］。髕骨骨折內(nèi)固定方法眾多。其中克氏針-鋼絲張力帶固定應(yīng)用最為廣泛，其不足之處包括鋼絲難以真正收緊;克氏針常常向近端移動，從而造成膝關(guān)節(jié)活動時不適，影響患者的功能鍛煉。有研究顯示，空心螺釘加纜線固定強(qiáng)度高，術(shù)后合并癥很少。本研究主要目的是觀察空心拉力螺釘-線纜張力帶固定治療髕骨骨折的臨床療效，為其臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院骨科自2011年7月至2012年7月資料完整的21例患者，男性16例，女性5例;年齡22～79歲，平均50歲。致傷原因:道路交通傷11例，摔傷10例。骨折類型:橫形骨折17例，縱形骨折2例，輕度粉碎性骨折2例。均為閉合性骨折。手術(shù)時間:傷后2～7 d。納入標(biāo)準(zhǔn)為閉合性髕骨骨折、橫斷骨折和輕度粉碎骨折;排除標(biāo)準(zhǔn)為嚴(yán)重骨折、污染嚴(yán)重的開放性骨折、多發(fā)性骨折、合并同側(cè)肢體其他部位骨折及嚴(yán)重肝腎功能障礙無法行手術(shù)者。

1.2 治療方法 椎管內(nèi)麻醉，取膝關(guān)節(jié)前正中縱形手術(shù)切口。暴露骨折斷端，清理骨折間凝塊及骨碎屑，屈膝，觀察有無股骨髁部滑車的軟骨損傷。必要時切開或擴(kuò)大髕旁支持帶，手指觸摸了解關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況，兩把點狀復(fù)位鉗加壓固定。

從髕骨的軸位穿入2枚空心釘導(dǎo)針，兩針相互平行，距髕骨表面下5 mm。具體操作如下:自髕骨遠(yuǎn)端打入直徑3.5 mm空心釘導(dǎo)針，通過透視，使導(dǎo)針尖端插到但不穿過近端皮質(zhì)，測深的數(shù)據(jù)減去3 mm即為螺釘?shù)拈L度。確定螺釘長度后，將導(dǎo)針穿出髕骨近端，縱行分離股四頭肌腱，找到針尖，并用止血鉗或Kocher鉗夾住，用空心鉆沿導(dǎo)針方向擴(kuò)孔，擰入合適長度的直徑3.5 m空心釘。同樣方法打入另1枚空心釘。2枚空心釘同時加壓至牢固。

去除復(fù)位鉗及空心釘導(dǎo)針。用1.0 mm線纜自遠(yuǎn)端向近端插入1枚空心釘，將通過該螺釘?shù)木€纜彎向遠(yuǎn)端，自遠(yuǎn)端通過另1枚空心釘，越過髕骨與另一端穿過鎖緊扣，抽緊線纜，鎖定鎖扣。屈伸膝關(guān)節(jié)檢查固定是否牢固。固定可靠后，沖洗關(guān)閉傷口。

術(shù)后除2例粉碎骨折行支具保護(hù)2周外，其余均在術(shù)后第2天在CPM輔助下活動膝關(guān)節(jié)，同時進(jìn)行主動股四頭肌收縮鍛煉。術(shù)后3 d扶單拐下地行走，4周后逐步增加負(fù)重。所有病例術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d。末次隨訪膝關(guān)節(jié)功能評價采用Boatman功能評分［8］，28～30分為優(yōu)，20～27分為良，小于20分為差。

2 結(jié) 果

本組21例病例獲6～12個月隨訪，平均10個月。所有患者切口無感染，骨折均一期愈合。隨訪中未發(fā)生骨折再移位，膝關(guān)節(jié)疼痛刺激，假性滑囊出現(xiàn)，螺釘脫出及線纜斷裂等并發(fā)癥。所有患者在術(shù)后6周隨訪時骨折均達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后2～3個月達(dá)到骨性愈合，平均2.6個月。膝關(guān)節(jié)屈曲在0°～130°。依照Boatman髕骨骨折功能療效評定標(biāo)準(zhǔn)，分別從膝關(guān)節(jié)活動范圍、疼痛、工作情況、股四頭肌萎縮、助行工具、打軟腿、關(guān)節(jié)積液、上樓梯方面評價膝關(guān)節(jié)功能，28～30分為優(yōu)，20～27分為良，小于20分為差。本組優(yōu)13例，良8例，優(yōu)良率100%，所有患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。

3 討 論

髕骨骨折的治療原則為:盡可能保留髕骨;充分恢復(fù)其關(guān)節(jié)面平整;恢復(fù)股四頭肌擴(kuò)張部分的完整性，早期鍛煉股四頭肌;在可能的條件下，早期練習(xí)膝關(guān)節(jié)伸屈運動。髕骨骨折內(nèi)固定方法眾多，其中包括絲線縫扎、鋼絲環(huán)繞固定、髕骨爪固定、螺釘固定、克氏針鋼絲張力帶固定和拉力螺釘張力帶固定等［6，9-12］。尤以克氏針鋼絲張力帶固定應(yīng)用最為廣泛，已經(jīng)成為髕骨骨折治療的標(biāo)準(zhǔn)方法。克氏針鋼絲張力帶固定臨床應(yīng)用中存在一些問題:a)鋼絲在術(shù)中難以真正收緊。盡管術(shù)中感覺已經(jīng)收緊，但術(shù)后X線常常顯示依然松弛。b)鋼絲在收緊過程中容易發(fā)生斷裂。鋼絲穿過螺釘孔環(huán)繞固定時鋼絲的方向與螺釘必然成角，之間的剪切應(yīng)力會造成鋼絲斷裂。c)特別是下極骨折塊較小的情況下，克氏針難以穿入固定。d)術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動時克氏針易向近端游走，造成鋼絲遠(yuǎn)端脫出，固定失效。e)克氏針向近端游走后往往引起膝前假性滑囊產(chǎn)生，患者常有明顯不適，影響患者的功能鍛煉。髕骨爪固定適用所有類型髕骨骨折，其固定牢靠，具有形狀記憶、持續(xù)自動加壓或拼聯(lián)后加壓的功能，能牢固固定髕骨，有效抵抗股四頭肌的強(qiáng)大拉應(yīng)力。

空心螺釘加線纜固定髕骨骨折的優(yōu)點:a)線纜為多股結(jié)構(gòu)，具有更大的強(qiáng)度及順應(yīng)性，便于收緊同時不易發(fā)生斷裂，線纜鎖扣平滑，對軟組織基本無刺激。b)自遠(yuǎn)端向近端擰入螺釘，螺紋在骨折近端可靠錨定，并獲得骨折斷端的加壓，術(shù)后活動膝關(guān)節(jié)時不會發(fā)生螺釘游走，所以沒有鋼絲固定時的刺激及滑囊形成。c)線纜經(jīng)線纜緊縮器可以完全可靠收緊，而不易發(fā)生斷裂。d)價格適中。螺釘線纜系統(tǒng)已有成品應(yīng)用，但價格昂貴，在基層醫(yī)院難以普及。近年來一些醫(yī)生試行應(yīng)用空心螺釘加鋼絲固定髕骨骨折，并有療效良好的報道，但存在鋼絲難以可靠收緊，鋼絲結(jié)刺激皮膚產(chǎn)生滑囊等的問題。近年來，一些醫(yī)生結(jié)合空心釘和線纜固定髕骨骨折，結(jié)果顯示效果良好而合并癥發(fā)生率很低。生物力學(xué)實驗結(jié)果也證明中空螺釘結(jié)合纜線固定具有很高的力學(xué)強(qiáng)度。此固定方法對比克氏針鋼絲張力帶固定髕骨骨折的費用雖略高，但患者獲得了早期的功能鍛煉，較早的康復(fù)，在短時間內(nèi)即可回到工作崗位上。在操作中應(yīng)注意的事項:a)掌握好適應(yīng)證:本方法主要適用于橫行或斜行骨折。對于不嚴(yán)重的粉碎性骨折，有時可先用小的拉力螺釘，固定多個小骨折塊，最終形成兩部分骨折塊，這兩個大骨折塊呈現(xiàn)橫形或短斜形骨折線，而后再按上述操作方法操作固定。但對于粉碎嚴(yán)重的髕骨骨折此種方法并不適合。b)術(shù)中注意空心螺釘?shù)拈L度，使通過髕骨的前后位選用的螺釘尖端，既不穿出近端骨皮質(zhì)，同時又能貼近骨皮質(zhì)(可以通過X線影像來觀察判斷)，避免線纜在螺釘尖處切割。c)在沿空心釘導(dǎo)針方向擴(kuò)孔時，用止血鉗或Kocher鉗夾住導(dǎo)針的近端部分，避免鉆頭卡住導(dǎo)針以及鉆頭拔出時將導(dǎo)針一起帶出原來位置。

修玉才等［12］比較了AO張力帶鋼絲、胥氏張力帶鋼絲、松質(zhì)骨加壓螺絲釘和空心拉力螺釘加張力帶鋼絲固定四種方法固定髕骨骨折的力學(xué)強(qiáng)度，結(jié)果顯示空心拉力螺釘加張力帶鋼絲固定抗張強(qiáng)度最強(qiáng)，雖然四種固定方式均可以承受股四頭肌較大的收縮力量，但空心拉力螺釘加張力帶鋼絲固定最為可靠，可以早期行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，避免膝關(guān)節(jié)僵硬。有學(xué)者觀察了空心釘張力帶固定治療髕骨骨折的療效，隨訪4～18個月，膝關(guān)節(jié)屈曲角度為90°～130°，伸直角度為0°～10°，治療效果較為滿意。本組病例治療結(jié)果說明空心拉力螺釘加張力帶鋼絲固定對于橫形骨折的治療效果較為滿意，可作為簡單髕骨骨折的一種可靠的手術(shù)治療方式。正常的髕骨位置表淺，易于觸摸，損傷后局部水腫使骨折的手法復(fù)位有一定的困難，因此需要選擇合適的手術(shù)時機(jī)和一定的手術(shù)技巧。由于腫脹一般在骨折后5～6 h左右出現(xiàn)，所以應(yīng)在腫脹出現(xiàn)前進(jìn)行手術(shù)。否則，應(yīng)該待骨折后3 d左右進(jìn)行手術(shù)，此時腫脹消失而易于操作。應(yīng)用拉力螺釘固定髕骨骨折，需要髕骨的上下極有較大的骨塊，最好是橫斷形骨折。所以粉碎為多塊的髕骨骨折或累及上下極的嚴(yán)重粉碎性骨折，則非拉力螺釘張力帶固定的手術(shù)適應(yīng)證。

本研究仍存在一些不足。第一，本組病例數(shù)目較少，且隨訪時間較短，因此空心釘張力帶固定治療髕骨橫形骨折的長期療效并不確定。第二，本研究中并未對空心釘張力帶固定和克氏針張力帶固定療效進(jìn)行對比，也缺乏大樣本隨機(jī)對照研究結(jié)果的支持，這也是本研究團(tuán)隊下一階段需要繼續(xù)進(jìn)行的工作。

［1］ 王亦璁.髕骨骨折治療方法的選擇和評價［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1995，10(4):208-209.

［2］ Anand S，Hahnel JC，Giannoudis PV.Open patellar fractures:high energy injuries with a poor outcome?［J］.Injury，2008，39(4):480-484.

［3］ Lue TH，F(xiàn)eng LW，Jun WM，et al.Management of comminuted patellar fracture with non-absorbable suture cerclage and Nitinol patellar concentrator［J］.Injury，2014，45(12):1974-1979.

［4］ Chiang CC，Chen WM，Jeff Lin CF，et al.Comparison of a minimally invasive technique with open tension band wiring for displaced transverse patellar fractures［J］. JCMA，2011，74(7):316-321.

［5］ Yang L，Yueping O，Wen Y.Management of displaced comminuted patellar fracture with titanium cable cerclage［J］.Knee，2010，17(4):283-286.

［6］ Yotsumoto T，Nishikawa U，Ryoke K，Nozaki K，Uchio Y.Tension band fixation for treatment of patellar fracture:novel technique using a braided polyblend sutures and ring pins［J］.Injury，2009，40(7):713-717.

［7］ Schnabel B，Scharf M，Schwieger K，et al.Biomechanical comparison of a new staple technique with tension band wiring for transverse patella fractures［J］.Clin Biomech，2009，24(10):855-859.

［8］ B?stman O，Kiviluoto O，Nirhamo J.Comminuted displaced fracture of the patella［J］.Injury，1981，13(3): 196-202.

［9］ Dargel J，Gick S，Mader K，et al.Biomechanical comparison of tension band-and interfragmentary screw fixation with a new implant in transverse patella fractures［J］.Injury，2010，41(2):156-160.

［10］ Wright PB，Kosmopoulos V，Cote RE，et al.Fiber Wire is superior in strength to stainless steel wire for tension band fixation of transverse patellar fractures［J］.Injury，2009，40(11):1200-1203.

［11］ Hughes SC，Stott PM，Hearnden AJ，et al.A new and effective tension-band braided polyester suture technique for transverse patellar fracture fixation［J］.Injury，2007，38(2):212-222.

［12］ 修玉才，任先軍.髕骨骨折空心拉力螺釘組合張力帶固定的生物力學(xué)［J］.中國矯形外科雜志，2001，8 (4):381-383.