史繼德，周賦，王景，耿喜林，張謙，張海鴻

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院骨科，甘肅蘭州 730030)

頸椎病是臨床常見(jiàn)的一種退行性頸椎病，手術(shù)是其治療的一種措施，前路減壓植骨融合術(shù)(anterior cervical discectomy and dusion，ACDF)是傳統(tǒng)手術(shù)，可以直接去除前方結(jié)構(gòu)對(duì)脊髓與神經(jīng)根的壓迫，緩解臨床癥狀，但術(shù)中出血量較大，創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重，遠(yuǎn)期療效有限［1］。PEEK PREVAIL是一種具備支撐、融合與固定功能為一體式的新型頸椎椎間融合內(nèi)固定系統(tǒng)，在改善頸椎曲度指數(shù)與頸椎功能方面具有顯著作用［2］。本研究對(duì)我院骨科2011年3月至2015年3月收治的67例單節(jié)段頸椎病患者分別實(shí)施前路植入PEEK PREVAIL系統(tǒng)術(shù)與前路減壓植骨融合術(shù)，對(duì)比分析其臨床療效及手術(shù)指標(biāo)情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):a)患者的診斷主要依據(jù)患者的臨床癥狀、CT三維重建、X線片及MRI檢查明確診斷;b)患者年齡18～70歲;c)至少接受正規(guī)保守治療6周以上未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，脊髓受壓迫癥狀進(jìn)行性加重的患者;d)均為單節(jié)段脊髓型或神經(jīng)根型頸椎病患者;e)術(shù)前均與患者簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn):a)合并糖尿病、嚴(yán)重的肝腎功能障礙等疾病的患者;b)合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、脊柱骨腫瘤、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者;c)術(shù)后未能接受隨訪觀察、手術(shù)資料等不完整的患者。

選取本院收治的67例單節(jié)段頸椎病患者，根據(jù)手術(shù)方式分為PEEK PREVAIL系統(tǒng)組35例及傳統(tǒng)組32例。PEEK PREVAIL系統(tǒng)組患者35例，男14例，女21例，年齡22～67歲，平均年齡(44.67 ±12.79)歲，平均病程(14.4 ±8.5)個(gè)月。其中脊髓型20例，神經(jīng)根型15例。手術(shù)節(jié)段:C3～42 例，C4～517 例，C5～612 例，C6～74 例。傳統(tǒng)組患者32 例，男性12例，女性20例，年齡27～70歲，平均年齡(46.72±11.96)歲，平均病程(12.8±9.7)個(gè)月。其中脊髓型21 例，神經(jīng)根型11 例。手術(shù)節(jié)段:C3～41 例，C4～515 例，C5～611例，C6～75例。兩組患者的年齡、性別、頸椎病分型及手術(shù)節(jié)段構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者實(shí)施全麻后保持仰臥位，選擇頸前右側(cè)斜行切口，按照常規(guī)入路充分暴露傷椎。使用C型臂X線機(jī)透視定位，撐開(kāi)器撐開(kāi)相鄰椎體，將病變間隙椎間盤(pán)切除，使用磨鉆修整上椎體下緣和下椎體的上緣呈斜面，使之與試模和假體的邊緣相適合。同時(shí)，將后縱韌帶切開(kāi)進(jìn)行充分減壓至硬脊膜，把傷椎間隙上下軟骨終板進(jìn)行徹底刮除，保留其骨性終板，直至新鮮血液滲出。PEEK PREVAIL系統(tǒng)組患者選擇合適的PEEK PREVAIL系統(tǒng)(Medtronic美國(guó))并填塞自體碎骨，于椎間隙內(nèi)置入假體，在C型臂X線機(jī)下透視假體與螺釘位置良好后，通過(guò)導(dǎo)向器鉆孔置入2枚ZEPHIR螺釘。傳統(tǒng)組患者選擇合適cage填塞自體碎骨植入椎間隙，再選擇合適鈦板固定上下椎體。C型臂X線機(jī)確認(rèn)滿意后，放置引流管，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患者實(shí)施防感染、激素、脫水以及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等治療措施。術(shù)后48～72 h拔除引流管，7～10 d拆線。早期在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行項(xiàng)背肌功能鍛煉，不全癱患者臥床休息3個(gè)月后佩戴支具扶拐下床活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn) 查閱兩組患者的手術(shù)記錄、病歷資料比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間差異;比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月的日本矯形外科評(píng)分(Japanese orthopaedic association，JOA)、頸部及上肢的視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、頸部殘障功能指數(shù)(neck disability index，NDI)評(píng)分的變化差異;術(shù)后6個(gè)月兩組患者的Odom功能評(píng)價(jià);術(shù)后6個(gè)月兩組患者頸椎融合率。

Odom功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［3］:術(shù)后6個(gè)月根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行分級(jí)，優(yōu):手術(shù)后患者較治療前癥狀、體征完全緩解，能夠進(jìn)行正常的日常活動(dòng)或工作;良:手術(shù)后患者的臨床癥狀、體征得到極大的緩解，雖然殘留部分癥狀，但是基本上不影響患者的日常生活和一般工作;可:經(jīng)過(guò)手術(shù)治療，患者的臨床癥狀、體征有所緩解，但是仍然對(duì)日常生活和工作影響嚴(yán)重;差:手術(shù)后患者的臨床癥狀、體征未得到任何改善甚至加重;優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/本組樣本量×100%。頸椎融合的判斷［4］:頸椎給予過(guò)屈過(guò)伸側(cè)位X線片，植骨與椎體界面間無(wú)透亮帶，融合區(qū)無(wú)骨壞死，融合節(jié)段有骨小梁生長(zhǎng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有統(tǒng)計(jì)分析在SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件中進(jìn)行。計(jì)量資料以(±s)表示，PEEK PREVAIL系統(tǒng)組和傳統(tǒng)組的手術(shù)指標(biāo)、JOA、NDI、VAS評(píng)分比較采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、治療前后組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);Odom功能優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率比較采用卡方檢驗(yàn);P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況指標(biāo)比較 PEEK PREVAIL系統(tǒng)組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均顯著低于傳統(tǒng)組患者(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較(±s)

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較(±s)

2.2 兩組患者手術(shù)前后的JOA、NDI、VAS評(píng)分變化情況PEEK PREVAIL系統(tǒng)組與傳統(tǒng)組患者的手術(shù)前后JOA、NDI、VAS評(píng)分組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后6個(gè)月兩組患者的JOA、NDI、VAS評(píng)分較術(shù)前均顯著降低(P＜0.05)，見(jiàn)表2～3。

2.3 兩組患者術(shù)后6個(gè)月的Odom功能評(píng)估 PEEK PREVAIL系統(tǒng)組患者的Odom優(yōu)良率為91.43%，低于傳統(tǒng)組患者的93.75%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表4。

2.4 兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥率比較 PEEK PREVAIL系統(tǒng)組的并發(fā)癥發(fā)生率為11.43%，低于傳統(tǒng)組患者的46.88%，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表5。

2.5 兩組患者融合率比較 PEEK PREVAIL系統(tǒng)組椎間高度維持較好，術(shù)后6個(gè)月融合率達(dá)到100%，且術(shù)后X線片比較椎間高度無(wú)丟失，螺釘無(wú)松動(dòng)，椎間融合系統(tǒng)位置無(wú)改變。傳統(tǒng)組1例由于內(nèi)固定松動(dòng)在6個(gè)月隨訪未融合外，其余均達(dá)到骨性融合，其融合率為96.9%，兩者的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 兩組患者的JOA、NDI評(píng)分比較(±s，分)

表2 兩組患者的JOA、NDI評(píng)分比較(±s，分)

表3 兩組患者的VAS評(píng)分比較(±s，分)

表3 兩組患者的VAS評(píng)分比較(±s，分)

表4 兩組患者術(shù)后6個(gè)月的Odom功能評(píng)價(jià)(例/%)

表5 兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥率比較

2.6 典型病例 47歲男性患者，主因“四肢乏力麻木伴行走不穩(wěn)2年”入院。術(shù)前根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，診斷為C5～6脊髓型頸椎病，患者經(jīng)PEEK PREVAIL系統(tǒng)手術(shù)治療，術(shù)前JOA評(píng)分為9.5分，NDI指數(shù)為50分，VAS評(píng)分上肢為5分，VAS評(píng)分頸部為5分。術(shù)后半年復(fù)查患者恢復(fù)良好，其中JOA評(píng)分為1分，NDI指數(shù)為30分，VAS評(píng)分上肢為1分，VAS評(píng)分頸部為1分。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～3。

3 討 論

頸椎病也被稱(chēng)為頸椎綜合征，是臨床常見(jiàn)的一種退行性頸椎病，由頸椎長(zhǎng)期勞損、骨質(zhì)增生、椎間盤(pán)脫出導(dǎo)致頸椎脊髓、神經(jīng)壓迫出現(xiàn)一系列功能障礙的臨床病癥［5］?；颊邥?huì)出現(xiàn)頸背疼痛、上肢無(wú)力、手指發(fā)麻、下肢乏力、吞咽困難等臨床病癥，嚴(yán)重影響患者的日常生活［6］。前路減壓植骨融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)是治療頸椎病、頸椎間盤(pán)突出等頸椎退行性病變的常規(guī)手術(shù)。ACDF術(shù)式能夠在直視下直接減壓，對(duì)脊髓的干擾小，預(yù)防繼發(fā)性損傷，利于脊髓與神經(jīng)功能在正常生理環(huán)境下恢復(fù)。但在解除受壓物后，植入融合器或鈦網(wǎng)后，病變節(jié)段的穩(wěn)定性較差，極易出現(xiàn)硬脊膜撕裂、吞咽不適、聲音嘶啞、供骨區(qū)不適等并發(fā)癥。ACDF術(shù)式在一定程度上會(huì)對(duì)頸椎的活動(dòng)度產(chǎn)生限制，改變頸椎旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)軸線，增加鄰近頸椎節(jié)段負(fù)荷，加重頸椎退變［6］。故此，本研究選擇新型的手術(shù)方式即頸椎前路植入PEEK PREVAIL系統(tǒng)術(shù)進(jìn)行治療，以提高其臨床療效。

圖1 術(shù)前MRI檢查示C5～6脊髓型頸椎病

圖2 術(shù)后即刻頸椎正位X線片

圖3 術(shù)后即刻頸椎側(cè)位X線片

PEEK PREVAIL頸椎前路椎間融合固定系統(tǒng)簡(jiǎn)稱(chēng)為PEEK PREVAIL系統(tǒng)，是新近出現(xiàn)的新型零切跡一體式固定裝置，可以固定于減壓后的椎間隙內(nèi)，無(wú)需暴露椎體，降低前方軟組織干擾，提供堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定性，減少器械并發(fā)癥［7］。術(shù)中無(wú)需剝離頸前組織，徹底清除髓核組織與椎體增生骨贅時(shí)應(yīng)保障病變椎間隙鄰近椎終板的完整性，預(yù)防假體移位，減少鈦板放置時(shí)對(duì)椎體前方軟組織的處理與牽拉，減輕食管氣管牽拉［8］。在椎間隙置入內(nèi)置物時(shí)不會(huì)突出椎體前緣，避免鈦板上下端對(duì)鄰近節(jié)段椎間盤(pán)造成影響，減少了對(duì)患者食管刺激，減輕術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率［9］。PEEK PREVAIL系統(tǒng)術(shù)的椎間融合器是由高純度醫(yī)用聚醚醚酮材料制成，其彈性與人體骨相似，且會(huì)產(chǎn)生微動(dòng)，減輕應(yīng)力遮擋，促進(jìn)骨愈合［10］;且只有2枚ZEPHIR螺釘朝向椎體前方便于植入，其工字形設(shè)計(jì)強(qiáng)化了螺釘?shù)慕佑|面，鎳鈦諾金屬絲鎖定螺釘省事有效，由于固定螺釘和融合器一體設(shè)計(jì)，減輕融合器下沉，避免椎間隙塌陷［11］。PEEK PREVAIL系統(tǒng)術(shù)具有良好的結(jié)構(gòu)性支撐與界面穩(wěn)定性，能夠?qū)顾枧c神經(jīng)根進(jìn)行充分減壓，準(zhǔn)確恢復(fù)頸椎生理曲度與椎間高度，增強(qiáng)病變節(jié)段的穩(wěn)定性［12］。本研究中，PEEK PREVAIL系統(tǒng)組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均顯著低于傳統(tǒng)組患者(P＜0.05)。術(shù)后6個(gè)月兩組患者的JOA、NDI、VAS評(píng)分與術(shù)前相比較均顯著降低(P＜0.05)。這說(shuō)明，PEEK PREVAIL系統(tǒng)術(shù)的手術(shù)指標(biāo)優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式，且能夠減輕患者的機(jī)體疼痛，有效緩解患者的臨床癥狀，恢復(fù)傷椎高度，重建脊柱生理曲度，促進(jìn)脊髓神經(jīng)功能早期恢復(fù)。本研究還發(fā)現(xiàn)，PEEK PREVAIL系統(tǒng)組患者的Odom優(yōu)良率與傳統(tǒng)組患者的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且術(shù)后6個(gè)月兩組融合率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。PEEK PREVAIL系統(tǒng)組患者的術(shù)后并發(fā)癥率低于傳統(tǒng)組患者。這表明單節(jié)段頸椎病患者應(yīng)用前路植入PEEK PREVAIL系統(tǒng)術(shù)的臨床療效顯著優(yōu)于前路減壓植骨融合術(shù)，PEEK PREVAIL系統(tǒng)術(shù)采用獨(dú)特的螺釘與椎間融合器一體化設(shè)計(jì)，具有安全、快捷、頸椎穩(wěn)定良好、骨性融合效果滿意的特點(diǎn)，這一結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道相一致［13］。

綜上所述，頸椎前路植入PEEK PREVAIL系統(tǒng)手術(shù)較傳統(tǒng)前路減壓植骨融合術(shù)治療單節(jié)段頸椎病具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥低的優(yōu)點(diǎn)，且手術(shù)效果基本相當(dāng)，值得臨床應(yīng)用。

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