肖 冰，馬寬生，馮 凱△

（1.山東省軍區(qū)泰安軍分區(qū)第四干休所衛(wèi)生所，山東泰安271000；2.第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院全軍肝膽外科研究所，重慶400038）

原發(fā)性肝癌是我國致死率最高的腫瘤之一，且發(fā)病率呈逐年增高趨勢，外科手術切除曾是肝癌治療的首選方法，隨著射頻消融技術的廣泛應用，對于直徑小于3cm 的肝癌能夠與手術切除達到同樣的療效，已得到業(yè)內(nèi)的認可，而大于6cm 腫瘤手術原則上采用手術切除亦得到國內(nèi)專家的認可，但對于腫瘤直徑在3～5cm 的肝癌采取何種治療方式，一致存在爭議［2-4］，作者就2008年12月至2011年12月采取兩種不同方式治療的直徑在3～5cm 的原發(fā)性肝癌217例（手術126例，射頻消融91例）療效進行比較，以便為此類腫瘤治療方式的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年4月至2014年12月第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院肝膽外科研究所射頻消融或手術切除直徑在3～6cm的單個原發(fā)性肝癌217 例（男159 例，女58 例），年齡27～79歲，平均57.9歲，其中手術切除146例，射頻消融71例，最小直徑3.0cm，最大直徑6.0cm。病例納入標準：（1）原發(fā)性肝癌，以術中取活檢或術后病理學檢查為標準，如無法獲取病理學證據(jù)則參考2005年美國肝病研究學會的診斷標準；（2）單發(fā)腫瘤且直徑為3～6cm，以術前影像學檢查或術后實際測量為依據(jù)；（3）腫瘤未侵犯門靜脈及肝靜脈主干及二級分支；（4）患者肝功能分級為Child A、B 級，肝儲備功能ICG-R15≤30%，凝血功能正常，無肝外轉(zhuǎn)移、門脈高壓及其他嚴重基礎疾??；（5）未接受其他任何抗腫瘤治療［5］。

1.2 治療方式選擇 手術切除及射頻消融治療方式均嚴格按照文獻［1］進行，手術方式選擇根據(jù)腫瘤具體位置以及患者自愿等情況決定，術前簽署知情同意，本研究經(jīng)第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院倫理委員會審核通過；射頻消融組所有患者根據(jù)腫瘤大小選擇2～3根射頻消融針。

1.3 療效評價指標 （1）所有患者術前查增強CT，術后1周后復查增強CT，了解手術或射頻后腫瘤有無殘留或者復發(fā)，及射頻損毀區(qū)域超過原病灶范圍大??；復查甲胎蛋白（AFP）以及其他肝功能指標，與術前對比，了解指標變化。（2）術后每2個月定期來院復查CT、肝功能、AFP等指標，病情穩(wěn)定患者可改為每3個月復查1次，如有復發(fā)，根據(jù)情況再次行射頻治療或手術切除及肝動脈栓塞化學治療（TACE）。（3）所有病例每月隨訪1次，電話隨訪或來院隨訪，每位患者建立檔案，仔細完整填寫隨訪記錄。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS18.0 軟件進行分析，Kaplan-Meier計算總存活率，無瘤存活率，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 近期療效觀察 手術組全部手術成功，未出現(xiàn)死亡病例，其中19例患者出現(xiàn)輕-中度腹腔積液，2例患者出現(xiàn)重度腹腔積液，術后1周日均腹腔積液量為1 000mL，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)；術后疼痛評分大于3分者44例，需給予止痛藥物緩解；膽漏7例，均為術后復查超聲發(fā)現(xiàn)后，穿刺引流，穿刺后1周每天膽汁引流量平均50mL，后好轉(zhuǎn)；無術后出血，腸梗阻等其他手術并發(fā)癥發(fā)生。平均住院時間為16.5d（11～27d），術后1周復查CT 提示所用病例均做到完全切除，無殘留腫瘤。射頻消融組術后出血1例，給以輸血等保守治療后好轉(zhuǎn)；術后疼痛評分大于3分者9例，需給予止痛藥物緩解；全組無其他并發(fā)癥。平均住院時間為6.3d（4～13d），術后復查CT 提示有3例有殘留，需再次接受射頻治療，其余68例病灶損毀完全。

2.2 遠期療效觀察 手術組術后1年以內(nèi)復發(fā)41例，復發(fā)率為32.5%，2年以內(nèi)復發(fā)87例，復發(fā)率為69.1%，3年以內(nèi)復發(fā)103例，復發(fā)率為81.7%；射頻消融組術后1年復發(fā)29例，復發(fā)率為40.8%，2年以復發(fā)51例，復發(fā)率為71.8%，3年以內(nèi)60例，復發(fā)率為84.5%，二者之間同時間段復發(fā)率差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.039）；手術組存活率第1、2、3年內(nèi)分別為84.6%，69.8%，56.3%，射頻消融組存活率第1、2、3年內(nèi)分別為85.3%，70.9%，53.4%，二者同時間段存活率差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.105）；截至2014年12月20日，手術組死亡患者平均存活時間為27個月（11～38個月），射頻消融組平均存活為28.4個月（14～37個月），差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.227）。

3 討 論

中等大小原發(fā)性肝癌究竟采取什么方式治療一致困擾著肝膽科臨床醫(yī)師，至今沒有統(tǒng)一權威的定論，因此，通過臨床大樣本量研究分析此類肝癌治療方式的選擇具有重要的臨床意義。

在本組研究中，作者嚴格納入研究對象，并對手術療效進行近期及遠期觀察隨訪，以便綜合評價兩種手術方式針對此類腫瘤的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與手術切除相比，射頻消融治療具有近期并發(fā)癥少，恢復快等突出優(yōu)點，這也是所有微創(chuàng)治療方式的共同點［6］，但術后復發(fā)率方面，與手術組相比，射頻消融組要顯著增多，通過查閱文獻及臨床觀察，作者認為主要原因有以下幾點，（1）超聲或CT 引導畢竟是一種間接觀察方式，可能在腫瘤觀察上存在偏差，以及射頻消融本身所具有的熱沉降效應或熱灌溉效應，導致射頻消融不完全，部分腫瘤細胞殘留，在本研究對象中有4例射頻患者1個月后復查即發(fā)現(xiàn)原損毀組織邊緣出現(xiàn)直徑約0.4～1.1cm 大小復發(fā)腫瘤［7-8］。（2）據(jù)國內(nèi)外學者研究報道，若原發(fā)性肝癌直徑大于3cm，則癌周微靜脈浸潤灶和衛(wèi)星灶范圍大于原發(fā)灶邊界2cm 占研究樣本的67%，平均為3.6cm，而目前射頻消融通用的標準是損毀區(qū)域要大于原發(fā)灶2cm，如果按照這種理論，射頻術后復發(fā)就是必然的，更何況，腫瘤是三維立體生長的，而射頻消融治療是觀察二維的圖像，這更增加了腫瘤殘留的風險［9-10］。雖然手術切除標準也是據(jù)腫瘤邊緣2cm 做切除，但這是準確的，甚至根據(jù)患者肝功能及剩余肝臟體積，術者往往會有意識的多切除一些正常肝臟組織，以防復發(fā)，這一點是射頻不能比擬的，這也可以解釋為何在本組觀察病例中，射頻復發(fā)率要顯著高于手術組。在本研究中兩種治療方式的生存期差異并無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這很值得探討，理論上講，如果復發(fā)率高，生存期則會相應下降，但結(jié)果并非如此，綜合分析病例資料及參考國內(nèi)外研究，作者認為，生存率涉及的原因復雜多樣，而復發(fā)率只是其中的一個影響因素，并不是生存期的決定因素，而且每位患者的依從性也不一致，基礎疾病，心理因素等諸多原因共同決定患者預后［11］。

最后，究竟直徑為3～6cm 的肝癌采取何種手術方式？通過大量數(shù)據(jù)分析似乎還是很難回答這個問題，如果以犧牲復發(fā)率為代價，提高患者生活治療，減少并發(fā)癥及治療經(jīng)費為原則，那么射頻消融是第一選擇，因為最終生存期兩組之間并無太大差異，現(xiàn)代醫(yī)學觀念認為，治療疾病首先要明確治療并不是“病”，而是一個整體的“人”，即使把“病”治好了，“人”沒了，并不是好的選擇。鑒于上述觀念以及臨床觀察，作者認為，對于直徑為3～6cm 的肝癌，還是應該大膽選擇射頻消融治療。

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