王長(zhǎng)安,羅 莉,周洪敏,戴 曦,李玉英,鄧述愷,劉文平
(1.四川省隆昌縣人民醫(yī)院內(nèi)一科,四川內(nèi)江642150;2.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院全軍呼吸內(nèi)科研究所/全軍呼吸病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,重慶400037;3.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)一科,四川瀘州646000;4.四川省瀘州市第二人民醫(yī)院功能科 646000)
肺栓塞癥是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)而引起的肺循環(huán)和呼吸功能障礙的一組心血管疾病。肺栓塞癥在全球發(fā)病率逐年增加,由于臨床表現(xiàn)多變,常規(guī)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查也無特異性診斷指標(biāo),漏診與誤診情況十分嚴(yán)重,已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅人類健康的疾病之一。有文獻(xiàn)報(bào)道,肺栓塞癥在國(guó)內(nèi)臨床誤診率高達(dá)80%以上,診斷正確率僅33%,不經(jīng)治療的肺栓塞癥患者病死率可高達(dá)30%[2],診斷明確并經(jīng)過治療者病死率降至2%~8%[1]。在西方國(guó)家,其死因占全部疾病死因的第3位,僅次于腫瘤和心肌梗死[3]。典型的肺栓塞癥三聯(lián)征(胸痛、氣促、咯血)同時(shí)表現(xiàn)出來的不足30%[4-5],大多數(shù)臨床癥狀呈非典型性,易被常見的心肺疾病誤導(dǎo),該疾病如不經(jīng)及時(shí)治療,病死率極高,若診斷明確并經(jīng)治療后病死率可明顯下降。因此臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提高診斷意識(shí)。本文就2006年1月至2013年12月第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院及瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科臨床確診的120例非典型肺栓塞癥患者誤診原因進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院及瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2006年1月至2013年12月心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科最終臨床確診的120例非典型肺栓塞病例為研究對(duì)象。其中首診誤診39例,誤診率為32.5%。120例患者中男53例,女67例,年齡30~88歲,平均61歲。56例有基礎(chǔ)疾病,其中腦血栓后遺癥3例,冠心病18例,高血壓病6例,風(fēng)濕性心臟病并房顫5例,下肢靜脈曲張4例,慢性阻塞性肺疾病13例,惡性腫瘤3例,糖尿病8例,骨折手術(shù)后2例。臨床特點(diǎn),(1)癥狀:咳嗽62例,胸痛54例,呼吸困難41例,咳痰35例,咯血22例,發(fā)熱16例,煩躁13例,胸悶5例;(2)體征:呼吸頻率大于20 次/min 61例,肺部啰音42例,心動(dòng)過速38例,心臟三尖瓣雜音31例,頸動(dòng)脈充盈26例,非對(duì)稱性下肢水腫21例,第2心音亢進(jìn)18例,紫紺14例,胸腔積液12例,腹部壓痛9例,血壓下降5例。
1.2 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 使用杜邦RXL 全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定心肌酶水平。德國(guó)美創(chuàng)MC-1000血凝儀測(cè)定D-二聚體水平。ABL800血?dú)夥治鰞x測(cè)定動(dòng)脈血?dú)猓垩醴謮海≒aO2)、二氧化碳氧分壓(PaCO2)]水平。所有患者均檢測(cè)心電圖、胸片、胸部CT、心臟超聲。
1.3 確診依據(jù)及誤診時(shí)間 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《肺栓塞診斷與治療指南(草案)》[6],符合一項(xiàng)或多項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn):(1)有肺栓塞高危因素及典型三聯(lián)征,血?dú)夥治?、X 線片、心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查并排除心肺其他疾?。唬?)超聲檢查發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成;(3)放射性核素肺通氣/灌注影像出現(xiàn)高度不匹配;(4)螺旋CT 肺動(dòng)脈造影(CT pulmonary angiograph,CTPA)顯示肺動(dòng)脈管腔完全阻塞伴血管擴(kuò)張,或中心型充盈缺損,或偏心型充盈缺損(血栓與管壁呈銳角)。誤診時(shí)間為1~8d。
心肌酶異常63例;D-二聚體大于或等于0.5 mg/L[7]66例。動(dòng)脈血?dú)猓篜aO2≤60 mm Hg 78 例,伴PaCO2≤35 mm Hg 57例。心電圖:竇性心動(dòng)過速43例,完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯41例,電軸右偏40例,胸導(dǎo)T 波倒置39例,SⅠQⅢTⅢ29例,右室肥厚35例。胸片:肺部陰影29例,心影擴(kuò)大及肺動(dòng)脈增寬54例,胸水19例。胸部CT 平掃:肺紋理稀疏20例,肺部陰影異常37例,肺動(dòng)脈段突出或肺動(dòng)脈增寬56例,胸水17例。下肢靜脈彩超示下肢靜脈血栓形成13例。心臟超聲:直接發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈血栓15例,肺動(dòng)脈壓升高56例,右室流出道增寬和(或)右室增大41例。
120 例非典型肺栓塞癥,其中81 例首診肺栓塞癥且最后確診,39例初診誤診(誤診率32.5%)為其他疾病。初診誤診為10病種,其中誤診為急性冠狀動(dòng)脈綜合征8例,冠心病穩(wěn)定型心絞痛7例,慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)所致慢性肺源性心臟病7例,肺炎5例,胸腔積液3例,肺結(jié)核3例,支氣管哮喘3例,房間隔缺損1例,急性左心衰竭1例,心源性暈厥1例。
肺栓塞癥在全球發(fā)病率和病死率一直較高,由于臨床癥狀缺乏特異性,誤診率和漏診率也非常高,是嚴(yán)重危害人類生命健康的疾病之一。肺栓塞癥過去在我國(guó)被認(rèn)為是少見病,也無準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料,但根據(jù)部分國(guó)內(nèi)醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn),在我國(guó)發(fā)病人數(shù)有增加趨勢(shì)。近年來國(guó)內(nèi)60家大型醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)資料顯示,住院患者中肺栓塞癥患者比例從1997年的0.26‰上升至2008年的1.45‰。由于肺栓塞癥表現(xiàn)為一系列臨床癥侯群,其癥狀多種多樣,從隱匿、偶有胸悶癥狀,到血流動(dòng)力學(xué)異常,甚至可以突發(fā)猝死。許多患者(尤其首診病例)臨床表現(xiàn)缺乏特異性,往往需要特殊的醫(yī)療檢測(cè)手段才能確診,故實(shí)際臨床工作中常常存在十分嚴(yán)重的漏診、誤診現(xiàn)象。出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)警惕肺栓塞癥可能:(1)有肺栓塞癥高危因素:如長(zhǎng)期應(yīng)用避孕藥、服用腎上腺糖皮質(zhì)激素、腎病綜合征等,既往近期靜脈操作史、長(zhǎng)途旅行、高脂血癥等制動(dòng)和高凝狀態(tài),近期創(chuàng)傷、手術(shù)、長(zhǎng)期臥床、下肢靜脈曲張、妊娠史、惡性腫瘤等,出現(xiàn)胸痛、咯血、低血壓、呼吸困難、低氧血癥等癥狀者[8];(2)突然暈厥,難以用心腦疾病解釋者;(3)患有心腦血管血栓疾病的患者出現(xiàn)胸悶、胸痛、暈厥、口唇紫紺、低血壓等表現(xiàn),冠狀動(dòng)脈造影未見異常者;(4)急性心力衰竭規(guī)范治療癥狀不緩解且無法解釋者;(5)突發(fā)的呼吸困難并不能用其他心肺腦疾病解釋者;(6)單側(cè)或非對(duì)稱性雙下肢水腫伴氣促、低氧血癥者;(7)不明原因的肺動(dòng)脈高壓;(8)抗菌藥物治療差的肺炎、胸膜炎或原因不明的肺部陰影;(9)COPD 患者正規(guī)治療后,肺部感染明顯減輕,而胸悶、氣促等癥狀不好轉(zhuǎn),仍然存在低氧血癥,或者PaCO2矛盾性降低,應(yīng)高度懷疑并發(fā)肺栓塞癥可能。肺栓塞癥涉及呼吸科、心血管科、重癥醫(yī)學(xué)科、放射科等多個(gè)學(xué)科,因此,臨床醫(yī)師應(yīng)多科合作,給予高度重視,減少誤診及漏診。
3.1 誤診為急性冠狀動(dòng)脈綜合征 本研究顯示,首診誤診主要疾病是心血管疾病,與張春[9]研究結(jié)果一致。肺栓塞癥由于血栓堵塞肺動(dòng)脈致肺動(dòng)脈壓力突然升高,使右心室后負(fù)荷急劇增加,繼而出現(xiàn)右心室功能不全,心電圖可出現(xiàn)右心室負(fù)荷過重表現(xiàn);尤其是其胸悶、胸痛癥狀缺乏非特異性,與急性冠狀動(dòng)脈綜合征臨床表現(xiàn)無明顯區(qū)別。有學(xué)者認(rèn)為SⅠQ ⅢT Ⅲ是肺栓塞癥的經(jīng)典心電圖改變,胸導(dǎo)聯(lián)T 波倒置是肺栓塞癥的“診斷陷阱”?;颊咄自\時(shí)就表現(xiàn)為類似冠心病的心電圖改變,同時(shí)心肌損傷標(biāo)志物異常,是肺栓塞癥誤診為急性冠狀動(dòng)脈綜合征的首要原因。肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”,因此懷疑肺栓塞癥時(shí),確診肺栓塞癥特異性高的肺動(dòng)脈造影、CTPA 等檢查應(yīng)及時(shí)完善而避免影響診斷,從而減少誤診及漏診。
3.2 誤診為冠心病穩(wěn)定型心絞痛 肺栓塞癥與穩(wěn)定型心絞痛均為心血管病的常見疾病,并且在癥狀、體征和心電圖方面兩者均有一定的重疊現(xiàn)象,較易混淆。本研究發(fā)現(xiàn),肺栓塞癥患者可有胸悶、心悸、胸痛、氣促等臨床癥狀,心電圖多無特異性改變,當(dāng)出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST-T 改變,甚至V1~4導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)“冠狀T 波”改變時(shí),臨床醫(yī)師應(yīng)注意肺栓塞癥可能。此時(shí)應(yīng)注意肺栓塞癥心電圖表現(xiàn)除了ST-T 改變外,還有右室負(fù)荷升高的相應(yīng)特征,如SⅠQⅡTⅢ征或電軸右偏及“肺型P 波”等。特別是有肺栓塞癥易患因素的患者,應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影檢查及肺動(dòng)脈造影以明確診斷,從而進(jìn)一步降低肺栓塞癥的誤診率。
3.3 誤診為COPD 所致肺源性心臟病 COPD 合并肺栓塞癥臨床表現(xiàn)缺乏特異性,容易誤診、漏診;主要特征是COPD 患者感染、低氧血癥、PaCO2升高、酸中毒等多種原因致使毛細(xì)血管壁損傷、紅細(xì)胞增多、血液黏滯度增加,加上患者活動(dòng)量較少,甚至長(zhǎng)期臥床,容易形成血栓,可能出現(xiàn)突發(fā)出現(xiàn)呼吸困難加重,雙下肢非對(duì)稱性水腫。本組誤診7例,血?dú)夥治龀霈F(xiàn)低氧血癥加重,而二氧化碳潴留且矛盾性減輕。這與COPD 所致肺源性心臟病表現(xiàn)不相符。COPD 所致肺源性心臟病常表現(xiàn)為活動(dòng)后氣促、心率加快、口唇紫紺等癥狀,血?dú)庾兓奶攸c(diǎn)是低氧血癥加重,而二氧化碳潴留則矛盾性減輕,或氧分壓降低、二氧化碳分壓升高。張昌榮[10]報(bào)道1例76歲慢阻肺患者不明原因出現(xiàn)活動(dòng)后氣促加重,誤診為COPD 急性加重;后經(jīng)CTPA 確診。這提示對(duì)于COPD 無明顯誘因出現(xiàn)氣促加重或胸痛等均應(yīng)考慮合并肺栓塞癥可能。
3.4 誤診為肺炎 肺炎也是我國(guó)肺栓塞癥首診、誤診的常見病。蔡蓉等[11]回顧分析1例重癥肺炎合并多發(fā)肺栓塞癥的誤診經(jīng)過,提示當(dāng)抗菌藥物正規(guī)治療無效的肺炎或不明原因的肺部陰影應(yīng)考慮肺栓塞癥可能,并進(jìn)行相關(guān)檢查。本研究誤診為肺炎5例,肺栓塞癥患者臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、胸痛、咳嗽、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多及C反應(yīng)蛋白增高等,胸片提示肺部浸潤(rùn)性陰影,無典型的“肺栓塞癥三聯(lián)征”,即胸痛、咯血、呼吸困難表現(xiàn),故診斷為肺炎,經(jīng)規(guī)范抗感染治療1周,肺部陰影范圍增加,后經(jīng)肺CTPA 檢查確診。
3.5 誤診為結(jié)核性胸膜炎 本研究認(rèn)為,肺栓塞癥患者出現(xiàn)胸痛、發(fā)熱,約1/3合并胸腔積液,而缺乏結(jié)核病的全身中毒癥狀,胸片提示:肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)、肺紋理稀疏、肺門陰影增大、肺野透亮度增加、胸水、胸膜肥厚、膈肌上抬、右下肺動(dòng)脈增寬等,常被誤診為結(jié)核性胸膜炎,并給予長(zhǎng)期抗癆治療,而出現(xiàn)誤診及漏診。
3.6 誤診為肺結(jié)核 肺栓塞癥患者臨床表現(xiàn)為咳嗽、咯血、胸痛、盜汗等,胸片顯示小片狀模糊陰影,易誤診為肺結(jié)核并咯血。屈紅軍[12]報(bào)道3例患者以咳嗽、咳痰、氣促、咳血入院,胸片表現(xiàn)為肺部小片狀陰影,誤診為肺結(jié)核。經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療癥狀無緩解,后經(jīng)肺動(dòng)脈造影檢查證實(shí)為肺栓塞癥。
3.7 誤診為支氣管哮喘 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道2001~2005年確診16例肺栓塞癥患者誤診為哮喘。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)肺栓塞癥患者約8%~51%雙肺可聞及干濕啰音,5%可聞及哮鳴音。本研究顯示,許多臨床醫(yī)生對(duì)于不明原因哮喘樣急性發(fā)作,如氣促、肺部濕性啰音和哮鳴音,常憑經(jīng)驗(yàn)按常見病進(jìn)行診斷,誤診為支氣管哮喘,從而造成誤診。
3.8 誤診為房間隔缺損 肺栓塞癥誤診為房間隔缺損極其罕見,尤其超聲對(duì)房間隔缺損診斷誤診率十分低,臨床醫(yī)師在診斷房間隔缺損時(shí)應(yīng)認(rèn)真分析心臟彩超報(bào)告,超聲科檢查時(shí)需仔細(xì)觀察房間隔有無異常血流通過,以及心電圖出現(xiàn)的QⅢTⅢ型改變,這些都反映肺栓塞癥的可能,及早做肺動(dòng)脈造影以明確診斷。
3.9 誤診為急性左心衰竭 患者不明原因出現(xiàn)突然呼吸困難、紫紺、端坐呼吸、大汗淋漓、心動(dòng)過速、雙肺底聞及廣泛濕啰音及哮鳴音,很容易憑經(jīng)驗(yàn)診斷為急性左心衰竭而造成誤診。楊向華[13]曾報(bào)道2例患者因胸悶、氣促、少尿入院,誤診為急性左心衰竭給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療病情無緩解,后轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院經(jīng)肺動(dòng)脈造影確診為肺栓塞癥。
3.10 誤診為心源性暈厥 有部分肺栓塞癥患者以暈厥為首發(fā)癥狀。大面積肺栓塞癥發(fā)生的暈厥,臨床表現(xiàn)為急性右心衰竭,腦供血不足,心排血量減少,血流動(dòng)力學(xué)異常,發(fā)生嚴(yán)重心律失常,從而導(dǎo)致暈厥。對(duì)于心電圖及CT 不支持的心源性暈厥,由于肺循環(huán)血供豐富,應(yīng)警惕肺栓塞癥可能。通過檢查D-二聚體、肺動(dòng)脈造影及CT 肺動(dòng)脈造影等予以確診[14]。
綜上所述,肺栓塞癥臨床表現(xiàn)無特異性,漏診、誤診率較高,對(duì)懷疑肺栓塞癥患者,應(yīng)該詳細(xì)詢問病史,認(rèn)真仔細(xì)查體,及時(shí)完善血?dú)夥治?、血D-二聚體、心肌酶、心電圖、X 線片、床旁心臟彩超及雙下肢血管彩超等檢查,有條件者行多排螺旋肺CTPA 檢查,是肺栓塞癥的重要確診手段;對(duì)碘造影劑過敏、腎功能嚴(yán)重受損或妊娠患者可考慮行肺MRPA 檢查。肺栓塞癥若能及早診斷,早期正確有效地治療,能夠明顯減少其致殘率和病死率。因此臨床醫(yī)師提高對(duì)肺栓塞的認(rèn)識(shí)極為重要。結(jié)合臨床肺栓塞癥首診誤診原因得出以下經(jīng)驗(yàn):(1)臨床首診醫(yī)師要仔細(xì)詢問病史和認(rèn)真進(jìn)行查體,尤其是不明原因突發(fā)的暈厥、胸悶、氣促、咯血患者,其猝死率極高,要警惕肺栓塞癥可能;(2)注意對(duì)肺栓塞癥危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析,警惕原有疾病的突然變化,要進(jìn)行肺栓塞癥的初步篩查,如血?dú)夥治?、D-二聚體及心電圖,雖然沒有臨床診斷特異性,但可以作為支持依據(jù),必要時(shí)行CTPA 或肺通氣及灌注顯像[15];(3)肺栓塞癥因其臨床癥狀缺乏特異性,患者常常在不同科室就診,故應(yīng)該增強(qiáng)醫(yī)院各科之間協(xié)作,及時(shí)會(huì)診,將首診誤診率降低到最小程度。從目前臨床看,典型的“肺栓塞癥三聯(lián)征”,即胸痛、咯血、呼吸困難較少見。肺栓塞癥臨床癥狀缺乏特異性,由于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及是否存在心肺等器官的基礎(chǔ)疾病的不同,可以從輕微的胸悶、氣短到猝死發(fā)生,因此病情嚴(yán)重程度很難預(yù)計(jì),病死率較高。診斷肺栓塞癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”是肺動(dòng)脈造影,疑為肺栓塞癥時(shí),應(yīng)及時(shí)完善該項(xiàng)檢查,以盡早明確診斷,減少誤診、漏診,提高救治成功率,從而挽救患者生命。
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