裘黎明，丁昊

奉化市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 奉化 315500

◆醫(yī)案感悟雜談◆

《傷寒論》辨治厥證探析

裘黎明，丁昊

奉化市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 奉化 315500

《傷寒論》認(rèn)為厥證總病機(jī)為“陰陽之氣不相順接”，仲景根據(jù)發(fā)病機(jī)理寒熱虛實(shí)、氣血水痰的不同，將厥證分為寒厥、熱厥、臟厥、蛔厥、血厥、氣厥、痰厥、水厥、膽厥、虛厥、冷厥、厥陰厥、寒熱厥13種厥證。治療厥證，詳審寒熱，細(xì)察虛實(shí)，明辨其因，據(jù)證而治，靈活運(yùn)用，或溫或清，或下或和，或補(bǔ)或吐，或溫清并用，提出了13種治法，對(duì)后世臨床辨治厥證有很強(qiáng)的指導(dǎo)作用。

《傷寒論》；厥證；辨治

厥證是指手足逆冷，重則手冷過肘，足冷過膝。它是許多疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)的一個(gè)癥狀，常見于各種疾病的嚴(yán)重階段。正是仲景所謂的“厥者，手足逆冷是也”。張仲景在《傷寒論》中詳細(xì)闡述了厥證的發(fā)病機(jī)理、辨治規(guī)律和治療經(jīng)方[1]，也有學(xué)者在辨證上突出陽氣的主導(dǎo)地位，大致可分為陽虛和陽郁兩類，治則以溫補(bǔ)陽氣或宣通陽氣為主[2]?，F(xiàn)針對(duì)《傷寒論》有關(guān)厥證的內(nèi)容加以系統(tǒng)的探討，根據(jù)其發(fā)病機(jī)理和寒熱虛實(shí)之不同，將《傷寒論》厥證進(jìn)行分類，整理歸納厥證的不同治法，提出《傷寒論》治厥13法。

1 回陽救逆法

適用于陰寒內(nèi)盛、陽氣虛衰之寒厥。四肢厥逆一癥為寒厥主癥之一，多由陰寒內(nèi)盛，陽氣虛衰，不能溫養(yǎng)四末，導(dǎo)致陰陽氣不相順接所致。但寒厥因陰盛陽虛的輕重不同，人體素質(zhì)強(qiáng)弱有別，故在病情上、見證上不盡相同，仲景在治法、組方及藥量上靈活隨證而變。對(duì)寒厥具體治法分以下3法。

1.1 回陽救逆、助陽散寒法 《傷寒論》云：“大汗出，熱不去，內(nèi)拘急，四肢疼，又下利，厥逆而惡寒者，四逆湯主之”“大汗，若大下利而厥冷者，四逆湯主之”。多因陰寒內(nèi)盛，陽氣虛衰，不能溫養(yǎng)四末，導(dǎo)致陰陽氣不相順接所致。臨床表現(xiàn)：四肢厥冷，無熱惡寒，身踡汗出，四肢疼痛，下利清谷，腹中攣急，小便清長(zhǎng)，舌潤(rùn)苔白滑，脈沉細(xì)或微細(xì)。治擬回陽救逆、溫陽散寒，方用四逆湯。本方是主治少陰陰盛陽虛的寒厥主方。方中炙甘草甘溫，溫養(yǎng)陽氣，干姜、生附子辛熱，助陽勝寒?！夺t(yī)宗金鑒》云：“甘草得姜附，鼓腎陽，溫中寒，有水中煖土之功；姜附得甘草，通關(guān)節(jié)，走四肢，有逐陰回陽之力。腎陽鼓，寒陰消，則陽氣外達(dá)，而脈升手足溫矣?！?/p>

1.2 破陰回陽、通達(dá)內(nèi)外法 《傷寒論》云：“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止，脈不出者，通脈四逆湯主之”“吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者，通脈四逆加豬膽湯主之”。多因少陰陽氣虛極，陰寒內(nèi)盛至極，格陽于外，四肢失溫所致，屬真寒假熱證。雖與單純陽虛陰盛證不盡相同，然其基本病機(jī)仍為陽氣虛衰，但有陰盛內(nèi)盛、格陽于外之勢(shì)。臨床表現(xiàn)：下利脈微，四肢厥冷，小便清長(zhǎng)等虛寒證象，并見身反不惡寒，其人面色赤等虛陽外越之假熱表現(xiàn)。治擬破陰回陽、通達(dá)內(nèi)外，方用通脈四逆湯證，或通脈四逆加豬膽湯。四逆湯加大姜附之用量，以峻復(fù)其陽，急散其寒，回陽通脈；若病情至陽亡液竭，陰寒內(nèi)格，再佐豬膽汁，取其誘導(dǎo)反佐，通其陰寒內(nèi)格，益陰和陽，而厥逆自解，諸證自愈。

1.3 回陽救逆、宣通上下法 《傷寒論》云：“少陰病，下利脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之?！倍嘁蛏訇庩枤馓摌O，陰寒內(nèi)盛，逼陽于上，四肢失溫所致，屬陰盛戴陽證。臨床表現(xiàn)：四肢厥冷，惡寒下利，脈微欲絕，面赤咽痛，干嘔而煩。治擬回陽救逆、宣通上下，方用白通加豬膽汁湯。白通湯是四逆湯除緩姜附之弊的甘草，加蔥白宣通上下陽氣，以急驅(qū)內(nèi)寒，宣通上下陽氣，更加咸寒苦降之豬膽汁、人尿取其反佐，引陽入陰，使熱藥不致被陰寒格拒，以冀回陽救逆之目的。

1.4 扶陽溫經(jīng)、散寒除濕法 《傷寒論》云：“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之?！倍酁樯訇庩柼摚瑹o以溫運(yùn)水濕，寒濕凝滯肢節(jié)，陽氣虛衰，溫煦失權(quán)所致。臨床表現(xiàn)：手足逆冷，后背惡寒，肢體拘急，關(guān)節(jié)疼痛，脈沉。治擬扶陽溫經(jīng)、散寒除濕，方用附子湯。方中熟附子善溫經(jīng)助陽，散寒鎮(zhèn)痛為君；茯苓、白術(shù)培土制水；芍藥宣通血痹；人參大補(bǔ)元?dú)?，共奏溫陽散寒、除濕止痛之功?/p>

2 清下實(shí)熱法

適用于熱邪郁伏、陽氣內(nèi)結(jié)之熱厥?！秱摗吩疲骸皞欢罩了奈迦?，厥者必發(fā)熱，前熱者，后必厥，厥深者熱亦深，厥微者熱亦微。厥應(yīng)下之，而反發(fā)汗者，必口傷爛赤?！薄皞}滑而厥者，里有熱也，白虎湯主之?！睙嵝吧罘舳?，陽氣內(nèi)結(jié)于里，不能達(dá)于四末，導(dǎo)致四肢厥逆。臨床表現(xiàn)：身熱惡熱，手足厥冷，先熱后厥，胸腹灼熱，煩渴口干，面赤汗出，小便黃赤，或大便秘結(jié)，心煩譫語，舌紅苔黃燥，脈滑實(shí)。治擬清下實(shí)熱，方用白虎湯或白虎加人參湯。方中石膏辛甘寒清熱，知母辛苦寒滑潤(rùn)，二藥同用可清陽明獨(dú)盛之熱；甘草、粳米益氣和中，免寒涼傷胃；加人參以益氣生津。如熱厥因陽明燥實(shí)內(nèi)結(jié)，腑實(shí)已成，治當(dāng)以攻下之法，承氣湯類急下之以瀉熱去實(shí)通腑。

3 急救回陽法

適用于真陽衰微、臟氣敗絕之臟厥?！秱摗吩疲骸皞?，脈微而厥，至七八日，膚冷，其人躁，無暫安時(shí)者，此為藏厥，非為蛔厥也?！倍鄰纳訇巶鱽恚哪I陽虛，厥陰相火衰竭，五臟六腑真陽衰微，臟氣敗絕，內(nèi)不能溫運(yùn)臟腑，外不足溫養(yǎng)四肢，四肢失溫。臨床表現(xiàn)：四肢厥逆，周身膚冷，甚則全身發(fā)冷，汗出下利，惡寒蜷臥，躁擾不寧，無安休止，舌淡白苔白滑，脈微欲絕。本證仲景未出方，以證測(cè)方，治擬急救回陽，方用四逆湯，或通脈四逆湯，或參附湯。

4 安蛔止痛法

適用于蛔蟲竄擾、氣機(jī)逆亂之蛔厥?！秱摗吩疲骸巴Y厥者，其人當(dāng)吐蚘。令病者靜，而復(fù)時(shí)煩者，此為臟寒。蚘上入其膈，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔，又煩者，蚘聞食臭出，其人常自吐蚘。蚘厥者，烏梅丸主之。又主久利?！被紫x喜溫惡寒，胃熱腸寒，蛔蟲擾動(dòng)，氣機(jī)逆亂，陽氣被遏，故作蛔厥。臨床表現(xiàn)：手足逆冷，周身不冷，時(shí)靜時(shí)煩，偏食異食，得食嘔煩，腹痛嘔吐，常自吐蛔，痛止如常，舌苔白膩，脈沉細(xì)或弦緊，有吐蛔史。治擬安蛔止痛，方用烏梅丸清上溫下，安蛔止痛。以烏梅酸縮蛔蟲為君；黃連、黃柏之苦使蛔安，兼清上熱；干姜、附子、細(xì)辛、桂枝、當(dāng)歸、蜀椒之辛伏蛔，兼溫下寒；人參補(bǔ)中。全方融辛酸苦甘、寒熱于一爐，使臟溫蛔安，陰陽氣順接，則諸證自除。

5 養(yǎng)血散寒法

適用于血虛寒凝、氣血不暢之血厥?！秱摗吩疲骸笆肿阖屎}細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之?！倍嘁蜓摳泻?jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢，四肢失于溫養(yǎng)，陰陽氣不相順接所致。臨床表現(xiàn)：手足厥冷，頭目眩暈，面色蒼白，舌淡瘀紫，脈微欲絕等血虛證候及由血虛寒凝的部位不同而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。如寒凝經(jīng)絡(luò)：肢節(jié)疼痛，周身疼痛；寒凝胞宮：月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、經(jīng)來量少色暗；寒凝于胃：脘腹冷痛，惡心嘔吐。本證的病理特點(diǎn)為血虛與寒凝同見，既虛且實(shí)，與陽虛陰盛者不同，一個(gè)是外寒，一個(gè)是內(nèi)寒。治療當(dāng)用養(yǎng)血通脈，溫經(jīng)散寒，方用當(dāng)歸四逆湯。方中當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血和營(yíng)；桂枝、細(xì)辛溫經(jīng)散寒；甘草、大棗補(bǔ)中益氣；通草通行血脈。全方有和厥陰以散寒邪之功，調(diào)營(yíng)衛(wèi)以通陽氣之效。

6 疏肝解郁法

適用于肝胃氣滯、陽氣內(nèi)郁之氣厥?！秱摗吩疲骸吧訇幉?，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”多因少陰陽氣郁遏于內(nèi)，不能透達(dá)于四末，或情志不遂，肝胃氣滯，陽氣內(nèi)郁不伸，不能達(dá)于四末所致。因少陰陽郁，臟腑失助，或寒邪所侵，或水邪內(nèi)生，或肝胃氣滯，出現(xiàn)各種或然癥。臨床表現(xiàn)：手足不溫，程度較輕，或指頭微寒，胸脅脹悶，或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重，苔薄，脈弦。治擬疏肝解郁、暢達(dá)氣機(jī)，方用四逆散。方中柴胡、枳實(shí)一升一降、疏理肝氣為主，配白芍養(yǎng)血柔肝，甘草緩中，共使肝氣條達(dá)，則陽郁自解，而諸證自愈。

7 涌吐痰實(shí)法

痰實(shí)壅滯、郁遏陽氣之痰厥?！秱摗吩疲骸安∪耸肿阖世?，脈乍緊者，邪結(jié)在胸中。心下滿而煩，饑不能食者，病在胸中，當(dāng)須吐之，宜瓜蒂散。”因痰濁或痰食交阻于胸中，痰實(shí)壅滯胸膈，氣機(jī)郁滯，胸陽內(nèi)郁不達(dá)于四肢，且有上逆之勢(shì)，故手足厥冷。臨床表現(xiàn)：四肢厥冷，胸中痞硬，喉中痰鳴，或心下滿而煩，氣上沖咽喉不得息，知饑而不能食，慍慍欲吐，嘔吐涎沫，舌苔白厚膩，脈來弦緊。治擬涌吐痰實(shí)，方用瓜蒂散。仲景巧將極苦與味酸之瓜蒂合赤小豆，則酸苦涌泄，催吐痰涎宿食之力更強(qiáng)；更以豆豉煎湯調(diào)服輕清宣泄；三味相使涌吐胸中實(shí)邪，則胸陽宣通，而四肢變溫。

8 溫陽化飲法

適用于水飲停胃、陽氣被遏之水厥?！秱摗吩疲骸皞识南录抡撸讼戎嗡?，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥；不爾，水漬入胃，必作利也?！彼煤畡t凝，與熱則化。多因胃陽素虛，陽不制水，水反為飲，內(nèi)停中焦，上凌于心，阻滯氣機(jī)，胃陽不能宣達(dá)四肢所致。臨床表現(xiàn)：四肢逆冷，心下悸動(dòng)，胃中水聲漉漉，納少脘痞，舌苔白滑，脈來弦緩。本證虛而兼飲，以水飲停蓄為其主要病機(jī)，故宜先治水，水去則厥回，治當(dāng)用溫胃化飲，方用茯苓甘草湯。方中茯苓淡滲水飲，桂枝溫陽化飲，生姜溫胃化飲，炙甘草和中，合為溫陽化飲，水飲宣化，陽氣得通，則厥逆可愈。

9 暖肝溫胃法

適用于肝寒犯胃、陽氣不布之厥陰厥?！秱摗吩疲骸吧訇幉?，吐利，手足厥冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之?！必赎庯L(fēng)木，易犯脾胃，厥陰寒盛，肝寒犯胃，陽氣不布，不能達(dá)于四末，濁陰上逆。臨床表現(xiàn)：四肢厥冷，吐利，煩躁欲死，吐涎沫，巔頂頭痛，其脈沉弦而緊、或弦弱。治擬暖肝溫胃，方用吳茱萸湯。方中吳茱萸既暖肝溫胃，又布陽降濁，治肝胃虛寒為君；生姜辛散胃寒，溫胃止嘔；大棗、人參甘溫補(bǔ)中，共奏暖肝溫胃、布陽降濁之功。

10 和解泄熱法

適用于膽熱內(nèi)郁、陽氣不達(dá)之膽厥?！秱摗吩疲骸皞疅嵘儇饰?，指頭寒，嘿嘿不欲食，煩躁，數(shù)日小便利，色白者，此熱除也，欲得食，其病為愈。若厥而嘔，胸脅煩滿者，其后必便血?！北咀C傷寒熱少厥微，多因邪熱傳入膽經(jīng)，樞機(jī)不利，膽熱犯胃，氣機(jī)不暢，陽氣郁滯，不達(dá)四末所致，但陽熱內(nèi)郁不甚，僅出現(xiàn)指頭寒。臨床表現(xiàn)：熱少厥微，指頭寒，神情嘿嘿，不欲飲食，煩躁不安，或四肢厥逆，嘔吐，胸脅煩滿，脈弦。本證仲景雖未明主治之方，可根據(jù)“嘿嘿不欲食，煩躁”之癥，結(jié)合“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”的原則，治擬和解泄熱，方用小柴胡湯。若陽氣被阻更重，而見“厥而嘔，胸脅煩滿者，其后必便血”，以證測(cè)方，則用大柴胡湯既和解少陽，又內(nèi)泄熱結(jié)，使樞機(jī)利則陽氣通，厥逆則治。

11 溫陽散寒法

適用于寒凝下焦、冷結(jié)關(guān)元之冷厥?！秱摗吩疲骸安≌呤肿阖世洌晕也唤Y(jié)胸，小腹?jié)M，按之痛者，此冷結(jié)在膀胱關(guān)元也”“傷寒脈促，手足厥逆者，可灸之”。多因厥陰陽氣衰微，陰寒內(nèi)盛，寒邪結(jié)于下焦關(guān)元，陽虛不溫四肢所致。臨床表現(xiàn)：手足厥冷，小腹?jié)M按之痛，無結(jié)胸證，喜溫怕寒，小便清長(zhǎng)，苔白，脈遲。仲景未出方，外可用灸法，灸關(guān)元以溫陽散寒救逆。

12 養(yǎng)血充脈法

適用于陰血虧少、四肢失養(yǎng)之虛厥。《傷寒論》云：“傷寒五六日，不結(jié)胸，腹濡，脈虛，復(fù)厥者，不可下，此為亡血，下之死?！北咀C厥證多因陰血虧少不足以充脈，氣隨血脫，四肢失于溫養(yǎng)所致。臨床表現(xiàn)：手足厥冷，腹軟不痛，腸燥便秘，脈虛無力。仲景對(duì)血虛之厥，雖未明治法，但其禁用下法已明，否則必更傷營(yíng)血。以證測(cè)方，用《金匱要略》膠艾湯除艾葉以養(yǎng)血充脈，被后世奉為補(bǔ)血之基本方。

13 清上溫下法

適用于上熱下寒、正虛陽郁之寒熱厥?！秱摗吩疲骸皞呷?，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治。麻黃升麻湯主之?！北矩首C多因表邪不解，誤大下后，表邪乘虛入里，陽氣并于上，上熱下寒、正虛陽郁，陽氣不達(dá)四末所致。臨床表現(xiàn)：手足厥逆，喉咽不利，唾膿血，泄利不止，納差腹脹，寸脈沉而遲，尺脈不至。治擬清上溫下、發(fā)越陽氣，方用麻黃升麻湯。方中麻黃、升麻發(fā)越陽郁；石膏、黃芩、知母清上熱；白術(shù)、茯苓、桂枝溫下寒、健脾；天冬、當(dāng)歸、玉竹滋陰養(yǎng)血；桂枝、白術(shù)、甘草和解營(yíng)衛(wèi)。合之清上溫下，發(fā)越陽氣，厥逆自愈。

綜上所述，張仲景在《傷寒論》中將厥證分為寒厥、熱厥、臟厥、蛔厥、血厥、氣厥、痰厥、水厥、膽厥、虛厥、冷厥、厥陰厥、寒熱厥13種厥證。雖其共同的病機(jī)為“陰陽之氣不相順接”，共同的癥狀為“手足逆冷”，但其具體臨床表現(xiàn)不盡相同，引起的原因有寒熱虛實(shí)、氣血水痰之不同，病機(jī)有陽氣不足、陽氣郁遏之分。故仲景治厥，詳審寒熱，細(xì)察虛實(shí)，明辨其因，區(qū)分緩急，據(jù)證而治，靈活運(yùn)用，或溫或清，或下或和，或補(bǔ)或吐，或溫清并用，其方與法各隨其證而變之，其法括、其治療特色有三：治病求本：根據(jù)不同的病因病機(jī)，或扶正，或祛邪，或扶下利祛邪并重，交通陰陽，達(dá)到不治厥而厥自回的目的；同病異治、異病同治：同一厥證，因病因病機(jī)不同，故治法亦異，不同的病證，若病因病機(jī)相同，則治法亦相同；因勢(shì)利導(dǎo)、就近逐邪：病在上者治其上，如痰厥用瓜蒂散涌味實(shí)邪，病在下者取其下，如腑實(shí)致厥用承氣湯類攻下?？傊倬爸呜食浞煮w現(xiàn)了辨證求因、審因論治的辨證論治精髓。

[1]李培生，劉渡舟，梅國(guó)強(qiáng)．傷寒論講義[M]．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985：5．

[2]張振勇，章永紅．淺淡《傷寒論》厥證辨治規(guī)律[J]．江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，20(6)：13-14．

（責(zé)任編輯：駱歡歡）

R256.29

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0256-7415（2015）05-0313-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.05.146

2014-11-06

裘黎明（1965-），男，主任中醫(yī)師，研究方向：經(jīng)方診治內(nèi)科疾病。

丁昊，E-mail：469539399@qq.com。