張國(guó)海，孫華妤

河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008

李發(fā)枝教授辨證合方運(yùn)用甘草瀉心湯經(jīng)驗(yàn)

張國(guó)海，孫華妤

河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008

介紹李發(fā)枝教授辨證合方運(yùn)用甘草瀉心湯臨床經(jīng)驗(yàn)。緊抓甘草瀉心湯證病機(jī)，結(jié)合赤小豆當(dāng)歸散、防己黃芪湯、麻黃杏仁薏苡甘草湯等合方共治腰膝關(guān)節(jié)痛、白塞氏病等病癥，獲得良效。

甘草瀉心湯；赤小豆當(dāng)歸散；防己黃芪湯；麻黃杏仁薏苡甘草湯；李發(fā)枝

李發(fā)枝教授系河南中醫(yī)學(xué)院金匱要略教研室原主任、第四批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、全國(guó)名老中醫(yī)藥專家李發(fā)枝傳承工作室指導(dǎo)老師、國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥防治艾滋病專家組成員、河南省中醫(yī)管理局中醫(yī)藥治療艾滋病專家組組長(zhǎng)。李教授從醫(yī)五十余載，學(xué)宗內(nèi)難，法崇仲景，旁及東垣，方采諸家。主張方證相應(yīng)、專方專病與辨證論治相結(jié)合。擅長(zhǎng)診治內(nèi)、婦、兒科疑難病癥。臨證運(yùn)用甘草瀉心湯或合方治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、白塞病、干燥綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎、口腔黏膜白斑、脂溢性脫發(fā)、腫瘤化療及艾滋病HAART療法所致消化道反應(yīng)等疾病，多獲滿意療效[1～4]。筆者為國(guó)家中醫(yī)藥管理局第三批中醫(yī)優(yōu)秀臨床人才學(xué)員、全國(guó)名老中醫(yī)藥專家李發(fā)枝傳承工作室負(fù)責(zé)人，侍診師側(cè)五載，親聆教誨，每多獲益。茲將其運(yùn)用甘草瀉心湯及辨證合用防己黃芪湯、當(dāng)歸赤小豆散、麻黃杏仁薏苡甘草湯的經(jīng)驗(yàn)結(jié)合病例分述于下。

甘草瀉心湯出自《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證治第三》，主治“狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蝕于上部則聲喝”之狐惑病。李教授認(rèn)為，狐惑病(甘草瀉心湯證)屬濕熱毒邪內(nèi)蘊(yùn)，縱觀其臨床表現(xiàn)，類似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之白塞病，臨床可參考白塞病之多系統(tǒng)損害表現(xiàn)以辨證施治；但甘草瀉心湯所治之證又不僅限于白塞病。甘草瀉心湯亦見(jiàn)于《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治下》，主治傷寒中風(fēng)，本不宜下，而醫(yī)反下之，以致患者“下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安”。臨床所見(jiàn)甘草瀉心湯證患者極多，究其原因，李教授認(rèn)為主要有二：其一，當(dāng)今物質(zhì)生活條件的改善與提高，國(guó)人相當(dāng)部分群體受西方醫(yī)學(xué)模式影響，拋卻“五谷為養(yǎng)，五果為助”理念，不當(dāng)追求飲食結(jié)構(gòu)之改善，嗜食肥甘，甚者終日僅以瓜果為食，致遏脾生濕，久則蘊(yùn)化濕熱；其二，責(zé)之苦寒類中(成)藥、大劑量、長(zhǎng)療程的抗生素不當(dāng)使用。李教授認(rèn)為，抗生素副作用性類苦寒中藥，濫用極易困脾生濕化熱。濕熱毒邪內(nèi)蘊(yùn)，蝕人上下而表現(xiàn)為甘草瀉心湯證。仲景所論以其病情呈反復(fù)發(fā)作和緩解交替，似狐惑出入故名?！盃钊鐐敝讣毙云诨颊叨嘤袗汉?、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等癥狀；“默默欲眠，目不得閉，臥起不安”寓患者多有精神情志病狀；“面目乍赤、乍黑、乍白”為患者面部表現(xiàn)；“蝕于喉為惑，蝕于陰為狐”系指口腔、前后二陰多見(jiàn)潰瘍等特征性表現(xiàn)，李教授認(rèn)為口腔潰瘍?yōu)楸孀C使用甘草瀉心湯必具之癥；然口腔潰瘍系疾病過(guò)程或進(jìn)程中表現(xiàn)，可為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，亦可為近期曾有口腔潰瘍表現(xiàn)，并非患者就診之時(shí)必有口腔潰瘍之癥狀；“不欲飲食，惡聞食臭”提示患者所具胃腸表現(xiàn)；該病患者亦多見(jiàn)“聲喝”即音啞癥狀(《玉篇》：“喝，嘶聲也”)。甘草瀉心湯(甘草、黃芩、干姜、大棗、半夏、黃連)，李教授常重用甘草至30 ɡ，清半夏至20 ɡ，舌苔白厚膩者清半夏用至30 ɡ。下肢腫抑或血壓高的患者甘草酌情減量使用。

1 合防己黃芪湯

例1：羅某，男，46歲，2012年9月5日初診?；颊哐リP(guān)節(jié)痛2年，加重伴畏寒1月。曾用解熱鎮(zhèn)痛藥物，痛楚亦減。近脘痞時(shí)痛，噯氣時(shí)作，便溏粘滯不爽，每天1次，膝關(guān)節(jié)冷痛右側(cè)為甚、遇寒加重，雙下肢微腫，復(fù)發(fā)性口腔潰瘍年10余次。舌正紅、苔薄白，脈滑，右膝關(guān)節(jié)曾有積液。李教授處以甘草瀉心湯和防己黃芪湯合方：半夏30 g，黃芩10 g，黃連3 g，干姜、黨參各12 g，甘草、白術(shù)各15 ɡ，黃芪60 ɡ，防己20 ɡ，7劑，水煎服。囑忌食甜食、蜂蜜、水果。

二診：患者諸癥均大減，守方10劑續(xù)服以鞏固療效。

按：李教授以甘草瀉心湯合防己黃芪湯，用于甘草瀉心湯證以體痛、關(guān)節(jié)損害疼痛等癥狀明顯或較劇者。體痛以腰膝多見(jiàn)，特征為腰膝痛休息不減，尤以眠醒痛不減、甚或加重為主要表現(xiàn)?；颊叨喟橛形泛?、手足逆冷，或伴下肢腫脹、膝關(guān)節(jié)腔積液、易汗出等癥狀?！督饏T要略·痓濕暍病脈證并治第二》：“風(fēng)濕，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之?！薄督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》：“病有風(fēng)水……風(fēng)水其脈自浮，外證骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)”，“風(fēng)水，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之?！薄锻馀_(tái)》防己黃芪湯：“治風(fēng)水，脈浮為在表，其人或頭汗出，表無(wú)他病，病者但下重，從腰以上為和，腰以下當(dāng)腫及陰，難以屈伸?！币陨现T條論述，為合用防己黃芪湯以治水氣濕熱為患之依據(jù)。方中諸藥用量，李教授仿《備急千金要方·治諸風(fēng)方·風(fēng)痹》所載劑量，視病情主藥多用黃芪50～60 g，防己20～30 g，白術(shù)10～15 g。

2 合赤小豆當(dāng)歸散

例2：尹某，男，27歲。2013年3月6日初診?；及兹喜?年余，曾患結(jié)膜炎、虹膜睫狀體炎，1年前繼發(fā)青光眼，右眼球已摘除?；颊咴鴮翌緩?fù)發(fā)性口腔潰瘍、龜頭潰瘍。就診時(shí)住省級(jí)某醫(yī)院，癥見(jiàn)左眼干澀、視力0.2，上腹脹，便秘，前額、兩頰痤瘡、胸背毛囊炎樣皮疹。口服潑尼松，每天20 mg；環(huán)孢素，每天6片。診見(jiàn)：針孔征陽(yáng)性，舌淡、脈濡。李教授處以甘草瀉心湯合赤小豆當(dāng)歸散：半夏、甘草、赤小豆各30 ɡ，黃芩10 g，黃連3 g，干姜、黨參、當(dāng)歸各12 ɡ，7劑。

二診：腹脹便秘好轉(zhuǎn)，痤瘡、毛囊炎樣皮疹勢(shì)亦減，守方12劑?；颊叱鲈汉罄m(xù)服此方出入50余劑。左眼無(wú)不適感、視力未再下降。

按：李教授以甘草瀉心湯合赤小豆當(dāng)歸散（作湯劑用），用于甘草瀉心湯證俱眼部表現(xiàn)者。其癥多表現(xiàn)為角膜炎、結(jié)膜炎、虹膜炎、虹膜睫狀體炎或伴前房積膿。筆者侍診李教授，親眼所見(jiàn)白塞氏病眼損害、單側(cè)致盲病例多例，經(jīng)使用甘草瀉心湯合赤小豆當(dāng)歸散，病情相對(duì)穩(wěn)定，未再加重、進(jìn)展。李教授亦合用此二方治療患者并發(fā)痔瘡，亦即《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證治第三》之“先血后便，此遠(yuǎn)血”。李教授謂甘草瀉心湯為黏膜修復(fù)劑，患甘草瀉心湯證者從口腔到肛門黏膜皆易為患，瞼結(jié)膜亦系同病之患，方中赤小豆宜為粉入藥。煎出液多具黏液質(zhì)，宜囑患者一并飲服。

3 合麻黃杏仁薏苡甘草湯

例3：解某，女，45歲。2012年5月23日初診，患者以午后低熱1月，雙下肢結(jié)節(jié)性紅斑2周為主訴來(lái)診。詢知6年前經(jīng)省級(jí)某醫(yī)院診為白塞氏病，用糖皮質(zhì)激素潑尼松、雷公藤等治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重，4年前曾有“過(guò)敏性角膜炎”。近2年口腔潰瘍常發(fā)，年10余次，時(shí)有膝關(guān)節(jié)疼痛。1月前始午后低熱，體溫多37.8℃上下波動(dòng)，不超過(guò)38.5℃。2周來(lái)雙下肢結(jié)節(jié)性紅斑，局部疼痛，伴納呆，便秘，隔天1次，易焦慮。舌淡、苔薄膩，脈弦。李教授處以甘草瀉心湯合麻杏苡甘湯：半夏、薏苡仁各30 ɡ，黃芩、麻黃各10 ɡ，黃連3 g，干姜、黨參、杏仁各12 ɡ，甘草15 g，7劑。

二診：下肢紅斑顏色明顯轉(zhuǎn)暗，痛減；納食明顯增加，大便調(diào)，然發(fā)熱不減。上方加柴胡30 g，繼服7劑。

三診：熱退，后守方續(xù)服10劑而諸癥若失。

按：麻黃杏仁薏苡甘草湯主治風(fēng)濕，“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者”，多以患者“汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致”。病機(jī)為風(fēng)濕相合，欲將化熱?；颊吆钩鲋H，當(dāng)風(fēng)冒感，風(fēng)為陽(yáng)邪，合濕即易化熱；或多汗而濡濕之時(shí)，貪取涼冷，濕寒兩氣相感，郁遏氣陽(yáng)，亦有化熱之機(jī)。李教授每以甘草瀉心湯合麻黃杏仁薏苡甘草湯用于治療白塞病癥伴見(jiàn)下肢結(jié)節(jié)性紅斑者。其癥皮下結(jié)節(jié)隆起于皮面，大如蠶豆許，壓痛明顯，數(shù)目不定，不融合破潰，表皮初為鮮紅，漸轉(zhuǎn)暗紅，好發(fā)于小腿伸側(cè)，亦偶可累及四肢及軀干。結(jié)節(jié)性紅斑發(fā)于會(huì)陰者，尤應(yīng)注意與白塞病生殖器潰瘍相鑒別。二者均有疼痛，但后者外陰（主要為生殖器）有潰瘍面，且潰瘍面可多較深、底部多為白色或黃色，潰瘍可較大，也可單發(fā)。而外陰結(jié)節(jié)性紅斑則無(wú)皮損。并結(jié)節(jié)性紅斑者合用麻黃杏仁薏苡甘草湯（實(shí)僅加麻黃、杏仁、薏苡仁），而外陰、生殖器潰瘍則勿須合用。李教授認(rèn)為，結(jié)節(jié)性紅斑的成因?yàn)轱L(fēng)濕遏于肌腠，欲將化熱，故加用麻黃“發(fā)表，出汗，去邪熱氣”（《神農(nóng)本草經(jīng)》），“發(fā)表出汗”實(shí)取開(kāi)腠理之功；《名醫(yī)別錄》謂杏仁主“風(fēng)氣去來(lái)，時(shí)行頭痛，解肌”；《神農(nóng)本草經(jīng)》謂薏苡仁“味甘微寒，主筋急，拘攣不可屈伸，風(fēng)濕痹”，甘草瀉心湯伍用諸藥，以相宣攝合和，實(shí)有相得益彰之妙，故臨證多取良效。

[1]何遠(yuǎn)征．李發(fā)枝教授應(yīng)用甘草瀉心湯經(jīng)驗(yàn)[J]．河南中醫(yī)，2009，29(8)：740-741．

[2]郭志生，黃甡．李發(fā)枝教授治療復(fù)發(fā)性口瘡經(jīng)驗(yàn)[J]．中醫(yī)研究，2009，22(10)：56-57．

[3]李學(xué)慧．李發(fā)枝老中醫(yī)甘草瀉心湯臨床治驗(yàn)[J]．河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，23(5)：73-74．

[4]劉景超，李瑩瑩，蔣寧．李發(fā)枝教授運(yùn)用經(jīng)方治療白塞綜合征的經(jīng)驗(yàn)[J]．中醫(yī)學(xué)報(bào)，2013，28(3)：354-355．

（責(zé)任編輯：劉淑婷）

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0256-7415（2015）05-0011-02

10.13457/j.cnki.jncm.2015.05.005

2014-12-10

國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)傳承工作室基金項(xiàng)目（國(guó)中醫(yī)藥人教函〔2012〕149號(hào)）；國(guó)家中醫(yī)藥管理局第三批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目（國(guó)中醫(yī)藥人教函〔2012〕148號(hào)）

張國(guó)海（1963-），男，主任中醫(yī)師，主要從事經(jīng)方臨床研究工作。