雷根平，許永攀，董盛，杜小泉

陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎病科，陜西 咸陽(yáng) 712000

◆名醫(yī)研究論著◆

沈舒文教授運(yùn)用縱擒攝宣法治療腎病綜合征經(jīng)驗(yàn)

雷根平，許永攀，董盛，杜小泉

陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎病科，陜西 咸陽(yáng) 712000

介紹沈舒文教授運(yùn)用縱擒攝宣法治療腎病綜合征經(jīng)驗(yàn)。沈教授認(rèn)為，腎病綜合征中可存在兩種病勢(shì)相反的病機(jī)態(tài)勢(shì)，此時(shí)宜固腎擒精攝蛋白與縱泄宣利水濕并舉，權(quán)衡縱擒與攝宣之輕重。治療當(dāng)以補(bǔ)腎脾、固精氣、利水濕為大法，增強(qiáng)腎脾固攝蛋白與輸轉(zhuǎn)水津的功能。

腎病綜合征；中醫(yī)療法；縱擒攝宣法；沈舒文

沈舒文主任醫(yī)師是陜西中醫(yī)學(xué)院二級(jí)教授，中醫(yī)內(nèi)科消化專(zhuān)業(yè)碩士研究生導(dǎo)師，陜西省中醫(yī)管理局重點(diǎn)學(xué)科消化專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)帶頭人，香港注冊(cè)中醫(yī)師，寧夏醫(yī)科大學(xué)客座教授。陜西省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)消化專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員。著有《中醫(yī)內(nèi)科病證治法》、《內(nèi)科難治病辨治思路》、《良方集腋》等。臨證以來(lái)，沈教授對(duì)中醫(yī)難治病多有思考，獨(dú)有見(jiàn)解。筆者有幸成為沈教授的學(xué)術(shù)繼承人，親臨教誨，受益良多。今不揣冒昧，將沈教授治療腎病綜合征的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗讀者。

1 病因病機(jī)

腎病綜合征(NS)是由多種因素所致的常見(jiàn)腎小球疾病，臨床以大量蛋白尿，低蛋白血癥，高脂血癥及不同程度水腫為特征[1]。屬中醫(yī)學(xué)“水腫”范疇，其病位在腎，腎損及脾，導(dǎo)致腎不藏精、脾不攝精，精微漏泄；腎不氣化而脾不運(yùn)濕，水濕停聚體內(nèi)，故臨床以蛋白尿、水腫為主要表現(xiàn)。目前，對(duì)本病病機(jī)的認(rèn)識(shí)，多認(rèn)為以腎脾虧損為本，水濕、濕熱、瘀血為標(biāo)；其病機(jī)演化多為腎陰受損，濕多從熱化，濕熱傷腎；腎脾陽(yáng)氣虛，水精輸布障礙，水濕停聚，發(fā)為水腫；濕性黏膩，可凝血成瘀，瘀傷腎絡(luò)[2]。

沈教授從臟腑氣機(jī)意義角度認(rèn)為，病癥的發(fā)生是臟腑機(jī)能失調(diào)，違生理而行的結(jié)果，如肺主肅降，反肅為阻；心喜疏暢，反通為滯；胃性主降，反降為逆；脾性升運(yùn)，反升為陷；肝陽(yáng)主潛，反潛為亢；腎主藏精，反藏為泄，……，調(diào)治疾病就是調(diào)節(jié)臟腑機(jī)能的順逆通滯，以恢復(fù)其生理特性為目的。在多數(shù)病癥中，臟腑機(jī)能失調(diào)只表現(xiàn)為一種病理態(tài)勢(shì)。但在腎病綜合征中可存在兩種病勢(shì)相反的病機(jī)態(tài)勢(shì)，如腎病綜合征既有精微下漏的尿蛋白，又有水濕潴留的水腫；這種滯與泄病勢(shì)相反的病機(jī)狀態(tài)往往影響疾病的進(jìn)展，對(duì)治療產(chǎn)生了難度。

2 治療法則

對(duì)腎病綜合征出現(xiàn)兩種病勢(shì)相反的病機(jī)態(tài)勢(shì)，沈教授采用縱擒攝宣的治療法度，臨床往往取得良好的治療效果。所謂縱擒攝宣，是通過(guò)固攝精氣與宣泄滯壅的反向調(diào)節(jié)，調(diào)治病勢(shì)滯與泄相反的病機(jī)狀態(tài)的一種治法。縱擒攝宣法就是調(diào)節(jié)臟腑機(jī)能的太過(guò)與不及，氣運(yùn)不及，縱泄而宣，使其張之；氣運(yùn)太過(guò)，固擒而攝，使其固之，從而使臟腑機(jī)能相反的病機(jī)態(tài)勢(shì)歸于平復(fù)[3]。如腎病綜合征顯著的臨床特征是大量蛋白尿，又有不同程度的水腫。蛋白尿的出現(xiàn)是脾腎虧虛，谷精泄漏，水腫乃為脾腎溫化水濕失常。若只著眼蛋白尿，固腎攝精太過(guò)，使水腫加重；若著眼于水濕，宣利太過(guò)，使尿蛋白漏泄更甚，處于固與利兩難的境地。此時(shí)宜固腎擒精攝蛋白與縱泄宣利水濕并舉，權(quán)衡縱擒與攝宣之輕重，方能取得理想效果。

3 用藥特點(diǎn)

縱擒攝宣法治療腎病綜合征，就是要固腎擒精攝蛋白與縱泄宣利水濕并舉，治療當(dāng)以補(bǔ)腎脾，固精氣，利水濕為大法，增強(qiáng)腎脾固攝蛋白與輸轉(zhuǎn)水津的功能。在具體用藥上，固腎擒精攝蛋白用藥有四點(diǎn)：其一，取《內(nèi)經(jīng)》“精不足者，補(bǔ)之以味”之意，以六味地黃丸為主加懷牛膝補(bǔ)腎陰，同時(shí)配四君子湯補(bǔ)脾氣，腎脾同補(bǔ)；其二，補(bǔ)腎中常配芡實(shí)、沙苑子、覆盆子等固澀精氣，增強(qiáng)腎的封藏之職而制止谷精(蛋白)漏泄；其三，補(bǔ)腎陰中瀉腎濁，利水濕，藥如六味地黃丸中的澤瀉、茯苓、牡丹皮及土茯苓、白茅根、冬瓜皮等。水腫甚而有寒象者，用附子等溫陽(yáng)藥。其四，鹿含草與芡實(shí)、山藥相配，組成藥組，對(duì)消除尿蛋白有很好作用；縱泄宣利水濕常用黃芪配澤瀉、茯苓、車(chē)前子、白茅根、益母草之屬。在具體用藥中，沈教授更注重并告誡：固精之藥用之太過(guò)則擒水，疏利之藥用之太過(guò)則縱精，臨床要根據(jù)蛋白尿與水腫的孰輕孰重確定組方配伍比例。在尿中有紅細(xì)胞時(shí)兼化瘀止血修復(fù)腎絡(luò)，藥如：茜草、小薊、旱蓮草。

4 病案舉例

例1：陰陽(yáng)兩虛，濕熱傷絡(luò)。楊某，男，53歲，2012年5月4日初診。主訴：出現(xiàn)尿蛋白，下肢浮腫6月。患者6月前因“感冒”出現(xiàn)浮腫、腰痛，在涇陽(yáng)縣某醫(yī)院就診，尿檢：尿蛋白(+++)、紅血球(+++)，轉(zhuǎn)西安某醫(yī)院住院，作“腎穿”等檢查確診為“腎病綜合征”，用“激素”等治療3周后病情減輕，尿蛋白(+)、紅血球(++)，腎功正常而出院。出院后遵醫(yī)囑繼用“強(qiáng)的松”，每天4片。近期因“感冒”病情復(fù)發(fā)，下肢浮腫，畏寒肢冷，腰酸困痛，精神差，小便如濃茶，尿少，不思飲食，失眠多夢(mèng)。見(jiàn)面色白，舌淡、舌體胖大有齒痕，脈沉緩。尿檢：尿蛋白(+++)，紅細(xì)胞(+++)。血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)3.6×109/L，紅細(xì)胞(RBC)2.8×1012/L，血漿總蛋白63.4 g/L，白蛋白30.4 g/L。腎功能檢查正常。診斷：①腎病綜合征；②腎性貧血。中醫(yī)診斷：①水腫；②虛勞。辨證：脾腎陽(yáng)虛，濕熱傷絡(luò)。治以溫腎補(bǔ)脾，清熱止血。處方：黃芪、魚(yú)腥草、冬瓜皮、山藥各30 g，附子(久煎)、白術(shù)、川牛膝、熟地黃、山萸肉、茯苓、澤瀉、沙苑子、鹿含草、石韋各15 g。12劑，水煎，早、晚服。另囑：強(qiáng)地松1周后減量至每天10 mg。

二診(5月18日)：畏寒肢冷減輕，尿量增多，下肢浮腫消失，精神好轉(zhuǎn)，尿深黃，舌淡、苔白，脈沉緩，尿檢：尿蛋白(+)，紅細(xì)胞(++)。上方去附子、茯苓、冬瓜皮，以生地黃20 g易熟地黃，加茜草、旱蓮草各15 g，小薊20 g。18劑，水煎早晚服，每服6劑，停藥2天。囑：強(qiáng)的松減至每天5 mg，治療1周后停用。

三診(6月18日)：偶有腰酸困，失眠多夢(mèng)，小便色轉(zhuǎn)淡黃，全身無(wú)明顯不適。舌淡、苔薄白，脈沉細(xì)緩。尿檢：尿蛋白(+)。治以補(bǔ)腎固精，清熱利濕。處方：黃芪30 g，山藥20 g，懷牛膝、鹿含草、生地黃、山萸肉、澤瀉、芡實(shí)、覆盆子、沙苑子、石韋各15 g，地膚子、川牛膝各12 g。12劑，水煎，前6劑每天早、晚分服，后6劑隔天服。

四診(7月9日)：訴服藥5天后因感冒全身不適，流涕，下肢微腫，停藥2天，當(dāng)?shù)夭樾”悖耗虻鞍?+)，紅細(xì)胞(+)。之后繼服上藥2周余，無(wú)明顯不適感，但干體力重活時(shí)精力不濟(jì)，食欲差。舌淡紅、苔薄白，脈沉細(xì)緩。尿查：紅細(xì)胞(+)。調(diào)整方藥：6月18日方去鹿含草、覆盆子、石韋、地膚子，加小薊15 g，地錦草、益母草各20 g，藕節(jié)30 g。12劑，水煎，早、晚分服，每服6劑，停藥2天。

五診(8月22日)：偶感腰酸困，余無(wú)明顯不適。尿檢：尿蛋白(-)，紅細(xì)胞(-)。以上方繼服6劑，鞏固療效。

例2：腎虛精虧，脾虛濕滯。閆某，男，56歲。2013年2月27日初診。主訴：困倦乏力，腰酸，下肢浮腫1月?；颊?月前無(wú)明顯原因逐漸出現(xiàn)腰酸困，乏力，雙下肢午后浮腫，半月前入住陜西中醫(yī)學(xué)院二附院腎病科診斷為：①腎病綜合征，腎功能不全；②腎性貧血。治療后雙下肢水腫減輕，但仍腰背酸困，困倦乏力，精神極差。尿少腹脹納差，請(qǐng)求中醫(yī)會(huì)診調(diào)治，患者面色萎黃，雙下肢輕度壓陷性水腫，閱化驗(yàn)單：尿素氮8.5 mmol/L，肌酐214 μmol/L，二氧化碳結(jié)合率(CO2CP)25 mmol/L，鉀、鈉、鈣正常?？偟鞍?5 g/L，白蛋白30 g/L，尿蛋白(+++)，血分析：WBC 2.1×109/L，RBC 3.1×1012/L，血紅蛋白(Hb)44 g/L。舌淡紅、苔白膩，脈沉細(xì)弱。診斷：①腎病綜合征，腎功能不全；②腎性貧血。中醫(yī)診斷：①水腫；②虛勞。辨證：腎虛精虧，脾虛濕滯。治法：滋腎溫陽(yáng)，補(bǔ)脾利濕。處方：冬瓜皮30 g，附子(開(kāi)水久煎)、生曬參各10 g，鹿角膠(烊化)、鹿含草各12 g，懷牛膝、山萸肉、山藥、石韋、沙苑子各15 g，砂仁(后下)5 g，芡實(shí)、魚(yú)腥草、益母草各20 g。12劑，水煎，早晚分服，每服6劑停藥2天。

二診(3月11日)：精神好轉(zhuǎn)，腰背酸痛，困倦乏力減輕，雙下肢浮腫消失，要求出院。查：尿蛋白(+)，尿素氮135 mg/24 h，WBC 3.1×109/L，Hb 71 g/L，舌淡、苔薄白，脈沉細(xì)弱。守法治療，出院帶藥：黃芪30 g，生曬參10 g，鹿含草、牛膝、山藥、熟地黃、白術(shù)、茯苓、覆盆子、沙苑子各15 g，地膚子、山萸肉各12 g，益母草20 g。18劑，水煎，早晚服，每服6劑，停藥2天。

三診(4月15日)：出院后服上藥腰背酸痛消失，精神好轉(zhuǎn)，下田地干活不覺(jué)困乏無(wú)力，食量增加，小便正常。查腎功正常，尿蛋白(+)，WBC 3.2×109/L，Hb 96 g/L。上方去鹿含草、地膚子，加枸杞子15 g，魚(yú)腥草20 g。18劑，水煎，早晚服，每服6劑，停藥2天。

[1]葉任高，陳裕盛，方敬愛(ài)，整理．腎臟病診斷與治療及療效標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)題討論紀(jì)要[J]．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2003，4(5)：249-251．

[2]岳勝利．腎病綜合征中醫(yī)臨床證治思路[J]．河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，23(9)：7-9．

[3]沈舒文，宇文亞．運(yùn)用縱擒宣攝法治療難治病舉隅[J]．中醫(yī)雜志，2006，47(5)：345-346．

（責(zé)任編輯：劉淑婷）

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0256-7415（2015）05-0007-02

10.13457/j.cnki.jncm.2015.05.003

2015-01-25

第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作項(xiàng)目

雷根平（1966-），男，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向：中醫(yī)藥治療慢性腎臟疾病。