張玉海，劉海蔚，林 璐，陳道雄

（海南省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，?？?70311）

糖尿病患者中發(fā)生腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)比非糖尿病患者明顯增加，糖尿病糖脂代謝紊亂、胰島素抵抗及免疫力的降低，促進(jìn)了惡性腫瘤的發(fā)生。睪丸生殖細(xì)胞瘤占人類惡性腫瘤的1．0%～1．5%，臨床少見(jiàn)。本文介紹1例糖尿病合并睪丸生殖細(xì)胞瘤患者的診治過(guò)程，旨在分析其臨床特點(diǎn)及整個(gè)診療思維過(guò)程，希望對(duì)廣大的醫(yī)務(wù)工作者有所啟示，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男，48歲。因“發(fā)現(xiàn)血糖升高6年，腹痛、腹脹5d”于2014年9月入院?；颊?年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖為10mmol／L，餐后血糖為14．3mmol／L，當(dāng)時(shí)無(wú)“三多一少”癥狀，予二甲雙胍降糖治療，監(jiān)測(cè)血糖控制于8～12mmol／L。2年前逐漸出現(xiàn)視物模糊、肢端麻木，1年前開(kāi)始出現(xiàn)體質(zhì)量下降，至今體質(zhì)量減輕約10kg。5d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛、腹脹，為劍突及右上腹持續(xù)性隱痛，伴有乏力，無(wú)惡心、嘔吐、腹瀉，來(lái)本院就診。于本院門診查空腹血糖為13．5mmol／L，為進(jìn)一步治療收入內(nèi)分泌科。既往史：有“便秘”病史，無(wú)腫瘤病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史、婚育史、家族史無(wú)特殊。入院查體：體溫36．6℃，脈搏104次／分，呼吸20次／分，血壓126／93mm Hg，神志清楚，無(wú)貧血貌，體檢合作。頸軟，甲狀腺不大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率104次／分，心律整齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，心、肺查體未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征。腹軟，劍突下及右上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，左中下腹可觸及條索狀腫塊（約5cm×3cm），質(zhì)軟，邊緣不清，無(wú)觸痛，有壓痛，雙下肢無(wú)浮腫，四肢痛溫覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)正常，10g尼龍絲試驗(yàn)陽(yáng)性。入院快速查指尖血糖為15．4mmol／L。入院診斷：1、2型糖尿病，糖尿病視網(wǎng)膜病變？糖尿病周圍神經(jīng)病變？

2 診療過(guò)程中的疑問(wèn)及分析

2．1 入院后第2天 患者訴仍有腹脹、腹痛，偶有胸悶，查體左下腹可觸及條索狀腫塊。因患者有便秘病史，且糖尿病患者易合并胃腸功能紊亂，考慮是否為糞塊堵塞腸管，請(qǐng)消化內(nèi)科會(huì)診，考慮與便秘有關(guān)，予通便治療，癥狀稍好轉(zhuǎn)。

2．2 入院后第3天 患者突然出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，呈間歇熱，最高體溫38．5℃。追問(wèn)病史患者入院前半月自覺(jué)間斷有畏寒、發(fā)熱，無(wú)寒顫，未監(jiān)測(cè)體溫變化。詳細(xì)查體補(bǔ)充：左頸部、鎖骨上窩可觸及多發(fā)淋巴結(jié)腫大，最大約2．5cm×3．0cm，邊界欠清，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，無(wú)觸痛。輔助檢查回報(bào)，血常規(guī)：白細(xì)胞10．44×109／L，中性粒細(xì)胞百分率74．6%，血紅蛋白113g／L，血小板454×109／L；尿常規(guī)：葡萄糖陽(yáng)性（＋＋＋＋）；糞常規(guī)陰性；糖化血紅蛋白8．5%；血生化：腎功能、血脂正常，血清清蛋白38．1g／L，乳酸脫氫酶 923．9U／L，α羥丁酸脫氫酶1 123．0U／L，堿性磷酸酶142．6U／L，血淀粉酶24．7U／L，C－反應(yīng)蛋白127．82mg／L；凝血4項(xiàng)：FIB 7．32g／L，APTT 51．0 s；C－肽（0min）0．681nmol／L、C－肽（120min）0．909nmol／L；甲功3項(xiàng)陰性；糖尿病免疫3項(xiàng)陰性；眼底檢查未見(jiàn)異常，肌電圖提示四肢周圍神經(jīng)遠(yuǎn)端感覺(jué)受累。心電圖未見(jiàn)異常。目前，明確診斷2型糖尿病及糖尿病周圍神經(jīng)病變明確。存在疑問(wèn)：（1）乳酸脫氫酶、α羥丁酸脫氫酶升高原因？文獻(xiàn)報(bào)道乳酸脫氫酶、α羥丁酸脫氫酶升高與淋巴細(xì)胞白血病有關(guān)［1］，查體提示腹部有包塊且頸部有淋巴結(jié)腫大，考慮傾向于淋巴細(xì)胞瘤可能性大，進(jìn)一步完善腫瘤標(biāo)志物及頸部B超、腹部CT檢查；（2）發(fā)熱原因？①感染性？患者入院前間斷有發(fā)熱，入院后仍有發(fā)熱，入院查血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高，支持此診斷，尿常規(guī)及糞常規(guī)正常，感染部位不明確，因糖尿病患者合并肺部感染可能癥狀不典型，完善胸部CT檢查。②腫瘤性？如腫瘤診斷明確是否為腫瘤性引起。

2．3 入院第6天 腹部CT：腹腔內(nèi)、腹膜后、腸系膜根部見(jiàn)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，脾臟飽滿。雙側(cè)腎上腺區(qū)見(jiàn)團(tuán)塊狀軟組織影，左側(cè)較大，約4．1cm×3．0cm；提示：雙側(cè)腎上腺占位，考慮腫瘤性病變；腹部增強(qiáng)CT：雙側(cè)腎上腺占位，考慮腫瘤性病變，轉(zhuǎn)移瘤？十二指腸降段／水平段移行處壁似增厚。雙腎弱強(qiáng)化灶，性質(zhì)待定。左腎靜脈栓子可見(jiàn)。左腎囊腫。腹腔、腹膜后、腸系膜根部多發(fā)淋巴結(jié)腫大。脾臟飽滿。胸部CT：右肺下葉外基底段微小結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移瘤？左下肺少許炎癥，左側(cè)胸腔少許積液（新）。皮質(zhì)醇節(jié)律正常。通過(guò)胸部CT檢查結(jié)合血常規(guī)檢查，患者肺部感染診斷明確。目前，存在疑問(wèn)主要為患者腎上腺腫塊及胸腹部、頸部的淋巴結(jié)腫大的原因，胸部及十二指腸病變是否為腫瘤轉(zhuǎn)移。查文獻(xiàn)提示腎上腺淋巴瘤在臨床上可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。徐數(shù)娜等［1］報(bào)道25%的惡性淋巴瘤會(huì)侵犯腎上腺，但是原發(fā)于腎上腺的非常罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)也只有個(gè)案報(bào)道［2－3］。腎上腺淋巴瘤多發(fā)生于中老年人，國(guó)內(nèi)男女發(fā)病率為3∶1。腎上腺淋巴瘤臨床表現(xiàn)往往缺乏特征性，主要表現(xiàn)為低熱、乏力、體質(zhì)量減輕、腹痛及腹部包塊等，部分患者也可無(wú)任何癥狀，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。結(jié)合病史及目前檢查結(jié)果考慮腎上腺淋巴細(xì)胞瘤，請(qǐng)血液內(nèi)科會(huì)診，建議完善病理活檢明確診斷后轉(zhuǎn)血液內(nèi)科治療。

2．4 入院第11天 復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞13．62×109／L、中性粒細(xì)胞百分率78．3%、血紅蛋白79g／L、血小板606×109／L。腫瘤標(biāo)志物：甲胎蛋白22．16ng／mL、糖鏈抗原12 538．18U／mL、人絨毛膜促性腺激素36．01IU／L。目前，存在疑問(wèn)為甲胎蛋白、人絨毛膜促性腺激素水平升高原因：美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)臨床應(yīng)用指南推薦采用AFP和HCG聯(lián)合檢測(cè)的方式對(duì)男性生殖細(xì)胞腫瘤進(jìn)行診斷［4］。有學(xué)者一項(xiàng)跨度18年的研究發(fā)現(xiàn)男性生殖細(xì)胞腫瘤患者β－HCG和AFP陽(yáng)性率均升高［5］。路蕾等［6］研究指出，β－HCG和AFP聯(lián)合檢測(cè)可提高生殖細(xì)胞瘤的陽(yáng)性診斷率。因此，目前診斷不排除生殖細(xì)胞瘤。再次詢問(wèn)病史：患者訴無(wú)陰囊疼痛及陰囊腫塊。查體補(bǔ)充：左側(cè)陰囊可觸及大小約3．5cm×2．5cm大小腫物，質(zhì)硬，無(wú)觸痛，活動(dòng)度差。行陰囊彩超示左睪丸約44mm×24mm，右睪丸約38 mm×18mm。左側(cè)睪丸內(nèi)見(jiàn)一稍強(qiáng)回聲團(tuán)，大小約36mm×20mm，邊界清，內(nèi)回聲不均勻，CDFI：周邊可見(jiàn)豐富血流信號(hào)。提示：左側(cè)睪丸實(shí)質(zhì)性占位性病變，考慮睪丸腫瘤。

2．5 入院第15天 胃鏡檢查結(jié)果提示十二指腸降段黏膜改變性質(zhì)待查（淋巴瘤？）；慢性淺表性胃炎。十二指腸降段病理活檢提示慢性炎性組織。左鎖骨上窩淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)，病理檢查結(jié)果示：（左鎖骨上窩）轉(zhuǎn)移性生殖細(xì)胞腫瘤，本例所見(jiàn)成分為：絨毛膜上皮癌。

結(jié)合患者的病史、實(shí)驗(yàn)室及物理檢查，最終診斷：（1）2型糖尿病，糖尿病周圍神經(jīng)病變；（2）左睪丸生殖細(xì)胞腫瘤（絨毛膜癌）；（3）肺部感染。診斷明確后請(qǐng)腫瘤科會(huì)診，轉(zhuǎn)腫瘤科進(jìn)一步治療。

3 討 論

隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)的發(fā)展以及人們生活方式的改變，糖尿病的患病率日漸增高。根據(jù)中國(guó)2007～2008年關(guān)于糖尿病患病率的調(diào)查，中國(guó)糖尿病的發(fā)病率逐漸升高，20歲以上的成年人發(fā)病率為9．7%［7］。除了糖尿病并發(fā)心腦血管、腎臟等并發(fā)癥的危害外，近年來(lái)，國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者中惡性腫瘤發(fā)生率明顯增加，提示惡性腫瘤與糖尿病關(guān)系密切［4，8］。馬驍?shù)龋?］通過(guò)2型糖尿病患者罹患生殖系統(tǒng)惡性腫瘤危險(xiǎn)性的Meta分析指出糖尿病患者與生殖系統(tǒng)惡性腫瘤相關(guān)。目前，關(guān)于2型糖尿病患者導(dǎo)致的腫瘤發(fā)生率增加的機(jī)制尚不明確，各種發(fā)病機(jī)制正在研究中，2型糖尿病患者體內(nèi)胰島素水平與胰島素樣生長(zhǎng)因子（IGF）明顯增高，IGF－I幾乎表達(dá)于所有腫瘤細(xì)胞，一項(xiàng)觀察性研究指出2型糖尿病合并腫瘤的患者腫瘤病死率增高，歸咎于超高胰島素抵抗或高水平的IGF－I或合并兩者［10］。糖尿病患者脂聯(lián)素（APN）水平下降［11］，而 APN具有抗高血糖、抗炎癥、改善胰島素抵抗、抗腫瘤等作用，APN水平下降可能促進(jìn)腫瘤的發(fā)生。糖尿病患者腫瘤發(fā)生率升高也可能與瘦素水平有關(guān)，2型糖尿病患者高胰島素水平可促進(jìn)瘦素水平的增高，而瘦素通過(guò)特異性受體（OB－R）和相應(yīng)信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng)調(diào)節(jié)血管新生、細(xì)胞增殖、凋亡、免疫應(yīng)答和炎癥反應(yīng)而參與腫瘤的發(fā)生、形成、發(fā)展和轉(zhuǎn)移。另外，可能與沉默信息調(diào)節(jié)因子（SIRT）1、腫瘤超甲基化基因（HIC）1、癌基因c－myc、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、缺氧誘導(dǎo)因子－1α等因子有關(guān)，還可能與血糖水平、遺傳、免疫、微量元素、C－反應(yīng)蛋白等相關(guān)?？傊悄虿』颊吣[瘤發(fā)生率升高的原因是多方面的，而這些發(fā)病機(jī)制需要進(jìn)一步的研究?？紤]主要包括長(zhǎng)期高血糖、胰島素抵抗、胰島素樣生長(zhǎng)因子水平的改變、糖尿病腎病導(dǎo)致的高尿酸血癥等。

睪丸生殖細(xì)胞腫瘤是臨床少見(jiàn)的腫瘤之一，占男性腫瘤的1．0%～1．5%，占泌尿系腫瘤的5．0%［10－12］，主要表現(xiàn)為睪丸逐漸增大的無(wú)痛性腫塊，也有20%的患者表現(xiàn)睪丸疼痛，原因可能是睪丸內(nèi)出血或壞死；或自覺(jué)睪丸沉重，陰囊、下腹部或腹股溝有牽拉感；如為隱睪者，可表現(xiàn)為盆腔內(nèi)或腹股溝區(qū)逐漸增大的腫塊。睪丸腫瘤主要為淋巴轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移至腎上腺少見(jiàn)。臨床主要靠病史、體格檢查、腫瘤標(biāo)志物及睪丸B超協(xié)助診療。本例患者為中年男性患者，糖尿病病史6年，長(zhǎng)期血糖控制欠佳，近1年體質(zhì)量下降明顯，入院前5d出現(xiàn)腹痛、腹脹癥狀而入院治療。病程中無(wú)睪丸生殖細(xì)胞腫瘤的相關(guān)癥狀，只表現(xiàn)為消瘦及腹脹、腹痛癥狀，入院后行CT檢查發(fā)現(xiàn)腎上腺占位及全身多處淋巴結(jié)腫大，當(dāng)時(shí)結(jié)合患者乳酸脫氫酶升高，而誤診為腎上腺淋巴細(xì)胞瘤，后經(jīng)過(guò)陰囊B超、病理檢查才明確為睪丸生殖細(xì)胞腫瘤。

回顧此例患者的診療過(guò)程，中間不乏出現(xiàn)誤診情況，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：（1）對(duì)疾病的診斷不能主觀臆斷，例如本例患者，剛?cè)朐簳r(shí)患者出現(xiàn)消瘦及腹痛、腹脹癥狀，作者主觀認(rèn)為是糖尿病引起，只是給予簡(jiǎn)單的處理，沒(méi)有引起足夠的重視；（2）重視病史采集及體格檢查，此例患者入院前發(fā)熱癥狀，但病史采集時(shí)沒(méi)有采集到，導(dǎo)致患者住院第3天出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)經(jīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史才得知患者入院前已有發(fā)熱癥狀。且此例患者入院時(shí)體格檢查遺漏了淋巴結(jié)及外生殖器的查體，耽誤了患者的診斷過(guò)程；（3）重視異常實(shí)驗(yàn)結(jié)果，每項(xiàng)異常結(jié)果都要找到原因?；颊呷朐汉髾z查異常的酶學(xué)指標(biāo)及腫瘤學(xué)指標(biāo)，經(jīng)過(guò)認(rèn)真分析，并結(jié)合查體及病史，才能為診斷提供思路；（4）重視匯總分析，每例患者入院時(shí)的病史資料往往是零碎的，而對(duì)這些資料進(jìn)行細(xì)致分析，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，才能明確進(jìn)一步的檢查方向，避免走彎路。

總之，在臨床工作中，如糖尿病患者出現(xiàn)用糖尿病無(wú)法解釋的臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的詢問(wèn)病史及體格檢查，準(zhǔn)確分析實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，努力找到真正的病因，避免誤診、漏診以及不必要的檢查所造成的醫(yī)療資源浪費(fèi)。

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