任航旗，張紅紅

（中國人民解放軍第五醫(yī)院ICU，銀川750021）

頑固性心力衰竭（refractory heart failure，RHF）指經(jīng)過長期治療，病癥仍不見好轉(zhuǎn)，且心力衰竭癥狀有加重現(xiàn)象，但并非不可治愈的疾病，又名難治性心力衰竭［1］。通常存在著某些特殊的誘因或者原因，表現(xiàn)為病死率高、發(fā)病率高、住院率高、醫(yī)療費(fèi)用高、治療難度大、療效差的特點(diǎn)［2］。RHF診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2005年AHA／ACC成人慢性心力衰竭指南。使用新型鈣離

1 臨床資料

患者，男，58歲，退休工人，因突發(fā)咽痛伴高熱、寒顫2d，呼吸困難1d于2014年4月14日入院?；颊?d前受涼后前述癥狀加重，體溫最高39．5℃，伴發(fā)冷寒顫、胸悶。無頭暈頭痛、腹痛。服用感冒藥無緩解。遂就診于當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)院，急查血常規(guī)，WBC 12．75×109／L，N 90．61%；血?dú)夥治鍪劲蛐秃粑ソ?；胸部CT示雙下肺炎癥，收住院，予抗感染及補(bǔ)液等治療后，癥狀較前略緩解。次日無明確誘因突然出現(xiàn)呼吸困難，呈進(jìn)行性加重，血氧飽和度進(jìn)行性下降至65%，立即行氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，但氧合改善不佳，急轉(zhuǎn)入本院ICU。既往病史：高血壓（3級，極高危）20年，2型糖尿病15年，藥物控制可。冠心病15年，心肌梗死11年，行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI），雙下肢動脈粥樣硬化閉塞癥1年。入科查體：T 37．5℃，P 122次／分，R 28次／分，BP 114／65mm Hg（去甲腎上腺素維持下），SPO280%。患者呈淺昏迷。雙側(cè)瞳孔直徑約1mm，對光反射遲鈍。雙下肺可聞及大量濕啰音。心率122次／分，律齊，未聞及病理性心臟雜音。雙下肢皮溫低，可見花斑。雙足背動脈搏動未觸及，左下肢遠(yuǎn)端伸側(cè)可見8cm×8 cm黑紫色皮膚潰瘍，余查體不合作。輔助檢查：血常規(guī) WBC 23．23×109／L，N 92．7%，HGB 127．0g／L；血凝常規(guī) FIB 7．109g／L，血?dú)夥治鯬H 7．12，PO238．00mm Hg，PCO258．50 mm Hg，Lac 2．0mmol／L，BE －9．4mmol／L；腦鈉肽（BNP）1 520．00pg／mL；心梗三項(xiàng)：CK－MB 61．3ng／mL，TnI 28．6 ng／mL，MYO＞500．0ng／mL；床旁胸片提示雙肺蝶形滲出。超聲心動圖提示主肺動脈增寬，室間隔增厚，左心室舒張末期內(nèi)徑60mm，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）36．04%。心電圖示竇性心律，廣泛導(dǎo)聯(lián)ST－T段異常，Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波。診斷：（1）冠心病，陳舊性心肌梗死（下壁），急性非ST段抬高型心肌梗死，急性心力衰竭，KillpⅢ級；（2）肺部感染，Ⅱ型呼吸衰竭；（3）高血壓病（3級，極高危）；（4）2型糖尿?。唬?）雙下肢動脈粥樣硬化閉塞癥；（6）左小腿糖尿病潰瘍；（7）感染性休克。

診治經(jīng)過：患者以感染起病，之后出現(xiàn)呼吸困難，查體雙肺濕啰音，皮膚花斑。心梗三項(xiàng)成倍升高，BNP明顯升高，胸片示雙肺蝶形滲出。給予利尿劑后癥狀緩解，結(jié)合心臟彩超，考慮患者發(fā)生急性心力衰竭。同時(shí)全身炎癥反應(yīng)重，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，存在感染性休克，給予臥床休息，美羅培南聯(lián)合替考拉寧抗感染，（小潮氣量高PEEP）肺保護(hù)性通氣策略，持續(xù)血管活性藥物（重酒石酸去甲腎上腺素8μg／min開始，依血壓調(diào)整劑量）泵入，阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷抗血小板聚集，低分子肝素鈣抗凝，米力農(nóng)強(qiáng)心，硝酸甘油減輕心臟負(fù)荷，積極控制血糖、血壓，處置后病情相對平穩(wěn)。多次痰培養(yǎng)提示鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌?；颊吒腥局?、心功能差、肺部感染、咳痰無力、氧合低，持續(xù)行氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣。5月9日行氣管切開術(shù)。入院第2、7、17、24天因患者基礎(chǔ)病多，諸臟器儲備功能差，電解質(zhì)紊亂，心律失常，長期住院，感染控制不佳多因素促成，加之患者情緒波動大，煩躁，容量負(fù)荷大，多次發(fā)生心衰。表現(xiàn)為大汗淋漓，呼吸窘迫，可吸出大量粉紅泡沫樣痰，聽診雙肺滿布濕啰音，急查BNP分別為：1 730 pg／mL、1 490pg／mL、2 530pg／mL、1 120pg／mL，立即給予呋塞米20mg利尿、西地蘭0．2mg強(qiáng)心、嗎啡注射液5mg鎮(zhèn)靜，硝酸甘油20mg擴(kuò)冠，硝普鈉減輕后負(fù)荷，并調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)PEEP至15cm H2O，上述癥狀約15min后逐漸緩解，但心衰癥狀有明顯加重趨勢。入院第31天，因情緒激動，煩躁致交感神經(jīng)興奮，誘發(fā)心力衰竭，表現(xiàn)為大汗淋漓，端坐呼吸，心率明顯增快，胸悶氣短，氧合下降至58%。給予既往心衰處理方法后，癥狀仍持續(xù)存在，急請心內(nèi)科醫(yī)師會診，建議加用新型鈣增敏劑左西孟旦注射液（齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：5mL，12．5mg）12．5mg靜脈泵入，1次／周，共用3次。用藥后患者癥狀趨于緩解，心衰發(fā)作次數(shù)明顯減少，復(fù)查BNP漸降至542 pg／mL，心梗三項(xiàng)恢復(fù)正常范圍，超聲心動圖提示LVEF 46%。2014年5月31日出院，電話隨訪心衰無復(fù)發(fā)。

2 討 論

該患者基礎(chǔ)病多，病情復(fù)雜、危重，病程及治療時(shí)間長，在嚴(yán)格臥床休息的基礎(chǔ)上，采用常規(guī)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、ACEI藥物治療及消除合并癥等誘因后，其臨床癥狀仍未改善甚至惡化，治療過程中反復(fù)多次急性心衰發(fā)作，治療效果不佳，是較典型的頑固性心力衰竭患者，后加用左西孟旦注射液，緩慢靜脈注射，負(fù)荷量12μg／kg（注射10min），隨即以0．1μg·kg－1·min－1緩慢靜脈注射，1h后增加至0．2μg·kg－1·min－1并維持23h，臨床癥狀逐漸改善，最后病情緩解出院無復(fù)發(fā)。

左西孟旦是一種新型鈣離子增敏劑，可與心肌肌鈣蛋白c（cTnC）結(jié)合，增加收縮蛋白對Ca2＋的敏感性，從而使cTnC在Ca2＋存在的條件下穩(wěn)定于促進(jìn)心肌收縮的構(gòu)象，以及通過開放血管平滑肌上的ATP敏感性K＋通道而起作用，不會增加心肌氧耗的獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)。打開ATP敏感型鉀通道，擴(kuò)張動靜脈血管，減輕心臟前后負(fù)荷，提高心輸出量，改善心功能［3］。t1／2約為1h，而活性代謝產(chǎn)物的t1／2約為80h，停止左西孟旦給藥若干天后仍能保持良好的血流動力學(xué)效應(yīng)［4］。適應(yīng)證［5］為失代償性急性心力衰竭，伴心排量下降和高灌注壓，心臟術(shù)后心肌頓抑，急性心肌梗死后心力衰竭。適用于傳統(tǒng)治療療效不佳，并且需要增加心肌收縮力的急性失代償心力衰竭（ADHF）的短期治療。2010年中國《急性心力衰竭診斷及治療指南》指出，左西孟旦可明顯增加心輸出量和每搏量，降低肺動脈壓，全身血管阻力及肺血管阻力。BNP主要來源于心室肌，心衰時(shí)心臟容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷增加，心室壁受到牽張或壓力增加，心室肌分泌BNP增多，血漿BNP濃度增高。BNP已被國際公認(rèn)為評價(jià)心力衰竭治療效果的血漿標(biāo)志物［6］。

［1］ 邵嬋軍，曾國安，胡小紅，等．多巴酚丁胺聯(lián)合硝酸甘油治療難治性心力衰竭［J］．中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（28）：25－26．

［2］ 張明惠，杜新平，李玉芬．左西孟旦在難治性心力衰竭中的應(yīng)用［J］．山東醫(yī)藥，2012，52（1）：76－77．

［3］ 李喆，楊禹娟，孟航．左西孟旦治療老年慢性心力衰竭患者的療效分析［J］．心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2013，22（4）：398－401．

［4］賈志．左西孟旦在失代償心力衰竭中應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)［J］．吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（17）：3746－3747．

［5］ 賴鑫芬，黃耀東，宗矩．新型心力衰竭治療藥物研究進(jìn)展［J］．世界臨床藥物，2007，28（3）：157－162．

［6］ 閆寶，王敬萍，張曉娟，等．左西孟旦、米力農(nóng)和硝普鈉治療急性心力衰竭的對比研究［J］．中國心血管病研究，2013，11（5）：329－333．