柯 紅，陳曉莉，夏 江

(1．武漢大學(xué)HOPE護(hù)理學(xué)院，湖北 武漢430071;2．湖北省武漢市疾病預(yù)防控制中心，湖北 武漢430015)

國際疼痛研究學(xué)會(huì)將疼痛定義為“一種與組織損傷或潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快的主觀感覺和情感體驗(yàn)”［1］，慢性疼痛是指持續(xù)3個(gè)月以上無明確組織損傷的疼痛，它表現(xiàn)出來的癥狀往往不僅是疼痛，還會(huì)有身體功能的衰退。研究表明慢性疼痛患者幾乎都伴有日常活動(dòng)功能受限，慢性疼痛嚴(yán)重影響患者的家庭活動(dòng)、休閑活動(dòng)、社交活動(dòng)、睡眠，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［2－3］。研究表明目前治療慢性疼痛的效果非常有限，有效的疼痛自我管理不僅可以幫助患者控制疼痛，提高患者的生活質(zhì)量，還有利于緩解慢性疼痛患者日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求與衛(wèi)生資源相對(duì)不足之間的矛盾［4］。本文現(xiàn)將慢性疼痛自我管理的研究進(jìn)展綜述如下。

1 慢性疼痛自我管理的內(nèi)涵及意義

1.1 自我管理的概念 該概念由心理學(xué)家于20世紀(jì)60年代提出，自我管理充分肯定患者在改變自身行為、促進(jìn)健康方面具有巨大的潛力。隨著人類疾病譜的改變，慢性疾病成為全球主要的疾病負(fù)擔(dān)，單純的醫(yī)療手段費(fèi)用昂貴而且作用有限，醫(yī)學(xué)界逐漸認(rèn)識(shí)到患者在疾病管理中的重要作用，把患者看作衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的主要提供者和消費(fèi)者，著眼于增強(qiáng)患者在自身保健方面的能力。自我管理第一次出現(xiàn)在Thomas的《哮喘的自我保健》中，Thomas等把自我管理用于哮喘兒童的健康教育中，現(xiàn)在自我管理已經(jīng)廣泛應(yīng)用于糖尿病、高血壓、COPD等慢性疾病的教育和管理中［5－6］。

1.2 慢性疼痛自我管理的內(nèi)涵 Bodenheimer等［7］認(rèn)為慢性疼痛自我管理是指教給患者控制疼痛的技巧，鼓勵(lì)患者參與治療，不是患者被動(dòng)地接受疼痛教育，而是促使患者增強(qiáng)信心和自我效能并作出行為上改變來應(yīng)對(duì)疼痛及疼痛帶來的消極影響。Elizabeth等［8］認(rèn)為慢性疼痛自我管理是以提高自我效能為目標(biāo)，具體內(nèi)容包含:同伴角色模型、疼痛控制技巧訓(xùn)練、反饋和支持、心理支持、情緒管理。Lorig和Holman等認(rèn)為慢性疼痛自我管理的內(nèi)容應(yīng)該包括:指導(dǎo)患者應(yīng)用醫(yī)學(xué)措施控制疼痛以及如何跟醫(yī)護(hù)人員溝通;運(yùn)用認(rèn)知行為策略去應(yīng)對(duì)疼痛;做出改變以適應(yīng)疼痛帶來的家庭和社會(huì)角色改變;應(yīng)對(duì)慢性疼痛帶來的消極情感的影響［7］。

1.3 慢性疼痛自我管理的意義 疾病的自我管理模式作為一種經(jīng)濟(jì)適用、易于被接受的系統(tǒng)干預(yù)模式，被越來越多的國家和衛(wèi)生組織認(rèn)可，在慢性疼痛管理方面有很大的發(fā)展?jié)摿?。由于患者自我?bào)告是疼痛最可靠的判斷指標(biāo)，有效的疼痛管理很大程度上取決于患者如何應(yīng)對(duì)疼痛以及疼痛帶來的影響，很多疼痛管理工作只能由患者自己完成。單獨(dú)的生物醫(yī)學(xué)模式并不能有效控制慢性疼痛，患者對(duì)疼痛缺乏認(rèn)識(shí)、恐懼疼痛、信心不足，會(huì)影響體內(nèi)與疼痛相關(guān)的酶的釋放，加劇疼痛感受，影響疼痛的治療效果［9－10］。自我管理的在慢性疼痛中的應(yīng)用效果已經(jīng)得到了證明，這種非醫(yī)學(xué)的干預(yù)方式能夠更好地幫助患者應(yīng)對(duì)他們的疼痛，相對(duì)于傳統(tǒng)的藥物治療、手術(shù)和侵入性操作等單純依靠醫(yī)學(xué)手段的模式，加入自我管理的疼痛干預(yù)項(xiàng)目更有助于患者的功能恢復(fù)，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用［11］。

國內(nèi)外的關(guān)于疼痛自我管理的研究也日趨增多，顯示了自我管理在慢性疼痛中的應(yīng)用價(jià)值。尹新紅等［12］對(duì)62例腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行了3個(gè)月的疼痛自我管理教育，效果顯著。在干預(yù)前運(yùn)用疼痛階段轉(zhuǎn)換問卷把患者分為思考前期、思考期、行動(dòng)期、維持期4個(gè)不同的自我管理階段，根據(jù)患者所處的時(shí)期給予相應(yīng)的干預(yù)。對(duì)于思考前期的患者進(jìn)行專題講座和觀看錄像，發(fā)放《腰椎間盤突出癥自我管理手冊(cè)》;對(duì)于思考期患者，分析其自我管理中的困惑及未采取有效措施的原因;給行動(dòng)期患者提供全面的疼痛自我管理方法及技巧。干預(yù)3個(gè)月后，各個(gè)階段的患者疼痛自我管理的意愿和能力、自我效能感均有明顯提升，疼痛也得到了有效緩解。國外的疼痛自我管理干預(yù)也顯示可以提高患者的身體功能、自我效能、改善負(fù)性心理，幫助控制疼痛［13］。

2 慢性疼痛自我管理的現(xiàn)狀及其影響因素

2.1 慢性疼痛自我管理的干預(yù)模式和組織形式 慢性疼痛自我管理干預(yù)模式可分為3種:①斯坦福模式。著眼于提高患者應(yīng)對(duì)疼痛的知識(shí)和技能，具體內(nèi)容包括設(shè)立目標(biāo)和具體方案、自我管理手段(藥物應(yīng)用和多樣化的認(rèn)知策略)、解決問題、健康飲食、體力活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)、處理疼痛帶來的抑郁等不良情緒、疲倦與睡眠管理、與醫(yī)務(wù)人員的溝通。此模式由醫(yī)務(wù)人員和經(jīng)過訓(xùn)練的志愿者實(shí)施，主要用于社區(qū)慢性疼痛的自我管理［14］。②接受和承諾模式。此方法著眼于幫助患者改變疼痛帶來的活動(dòng)受限，鼓勵(lì)患者積極參與多種活動(dòng)，具體實(shí)施內(nèi)容包含講授疼痛產(chǎn)生的機(jī)制、識(shí)別緩解疼痛和加劇疼痛的行為并促進(jìn)緩解疼痛的活動(dòng)，識(shí)別消極的想法幫助個(gè)體克服、正念治療、接受疼痛并樂意參與疼痛管理，承諾采取行動(dòng)并制訂計(jì)劃。此模式適用于綜合性醫(yī)院，通常由心理學(xué)家、治療師、護(hù)士等多個(gè)專業(yè)的跨學(xué)科的團(tuán)隊(duì)實(shí)施［15］。③認(rèn)知行為治療。這種模式旨在幫助患者認(rèn)識(shí)到自己思想、情感與行為之間的關(guān)系，鼓勵(lì)積極的自我管理行為，具體包括調(diào)整認(rèn)知(評(píng)價(jià)夸大疼痛的程度并采取措施改善)、理解生理心理因素對(duì)疼痛目標(biāo)設(shè)立的影響、轉(zhuǎn)變生活方式(運(yùn)動(dòng))和自我調(diào)整技巧(漸進(jìn)式肌肉放松和呼吸放松)、疼痛控制的技巧(分散注意力和壓力應(yīng)對(duì))、預(yù)防疼痛復(fù)發(fā)。這種模式適應(yīng)于綜合性醫(yī)院，由經(jīng)過訓(xùn)練的個(gè)體主要指心理治療師或者認(rèn)知行為治療師來實(shí)施［16］。自我管理的干預(yù)項(xiàng)目的組織形式主要有小組集體課程、個(gè)體干預(yù)、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)、電話干預(yù)、自主學(xué)習(xí)，進(jìn)行自我管理的場(chǎng)所主要有:醫(yī)院、診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)中心、家庭(通過個(gè)體、電話、網(wǎng)絡(luò)干預(yù)的形式)［17］。自我管理的實(shí)施者包括臨床心理學(xué)家、理療師和職業(yè)治療師、護(hù)士、內(nèi)科醫(yī)生、醫(yī)學(xué)生或者接受過認(rèn)知行為訓(xùn)練的個(gè)體、社會(huì)工作者、健身教練、接受過慢性疼痛管理項(xiàng)目培訓(xùn)的社區(qū)志愿者或者專業(yè)人員和志愿者的組合［18－19］。目前的研究認(rèn)為可以納入慢性疼痛自我管理的對(duì)象有:年齡8～89歲，疼痛至少持續(xù)3個(gè)月、不明原因的疼痛、輕到重度疼痛、疼痛引起的殘疾或者焦慮。疼痛種類可以是一般的慢性疼痛、骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血友病疼痛、腰背疼痛、長期廣泛的疼痛、頭痛、腸易激綜合征和脊髓損傷引起的疼痛、頭痛、骨關(guān)節(jié)障礙引起的疼痛、非心血管疾病引起的胸痛［18，20－21］。

2.2 慢性疼痛自我管理的影響因素 促進(jìn)因素主要有來自醫(yī)務(wù)人員的鼓勵(lì)、抗抑郁藥物治療、家人朋友的支持、多樣化的疼痛自我管理策略、同伴支持、靈活性的疼痛自我管理項(xiàng)目、具體可以證明疼痛自我管理效果的案例、個(gè)性化的自我管理干預(yù)措施。阻礙疼痛自我管理的因素有缺乏家人和朋友的支持、抑郁情緒、無效的干預(yù)措施、外界資源缺乏、時(shí)間受限、疼痛引起的活動(dòng)受限、軀體受限、缺乏針對(duì)性的干預(yù)計(jì)劃、無法堅(jiān)持疼痛自我管理策略、糟糕的醫(yī)患關(guān)系［20］。Mark等［9］認(rèn)為有3種方式可以促進(jìn)患者的疼痛管理:鼓勵(lì)患者主動(dòng)表達(dá)疼痛自我管理的信念而不是醫(yī)務(wù)人員講授;鼓勵(lì)患者應(yīng)用自我管理策略并且監(jiān)測(cè)應(yīng)用策略后帶來的疼痛改善，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持應(yīng)用經(jīng)嘗試有效的疼痛應(yīng)對(duì)策略。自我管理必須針對(duì)個(gè)體進(jìn)行個(gè)性化教育，并持續(xù)提供支持和鼓勵(lì)。但是在進(jìn)行自我管理項(xiàng)目之前，患者必須意識(shí)到自己的疼痛性質(zhì)是長期的并積極參與到自我管理中，這是疼痛自我管理成功的必備因素。在這個(gè)過程中，教給患者一些具體的疼痛應(yīng)對(duì)策略也十分重要［9］。Bair等［20］認(rèn)為影響慢性疼痛自我管理的主要因素是患者對(duì)疼痛的信念和態(tài)度，個(gè)人對(duì)疼痛的信念和態(tài)度會(huì)影響其對(duì)疼痛的應(yīng)對(duì)方式及遵醫(yī)行為，目前疼痛管理的主要障礙不是缺乏有效的治療手段而是缺乏對(duì)疼痛的正確認(rèn)識(shí)。國內(nèi)研究表明影響慢性疼痛自我管理的主要因素:①社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況和人口學(xué)資料(文化程度、家庭關(guān)系、醫(yī)療費(fèi)用支付方式);②自我效能;③社會(huì)支持;④宗教信仰;⑤患者對(duì)疼痛的信念和態(tài)度。其中自我效能是最重要的因素［21］。

3 慢性疼痛自我管理的相關(guān)理論

3.1 操作行為理論 操作行為理論認(rèn)為個(gè)體的行為隨著其所產(chǎn)生的結(jié)果不斷被強(qiáng)化。基于此理論，促進(jìn)和阻礙慢性疼痛患者自我管理行為的因素主要有:疼痛變化、家人和朋友的反應(yīng)、醫(yī)療系統(tǒng)的措施以及社會(huì)方面的因素?；诓僮餍袨槔碚摰奶弁醋晕夜芾聿呗灾饕歉淖儹h(huán)境以促進(jìn)患者的行為轉(zhuǎn)變。這個(gè)理論用于指導(dǎo)疼痛管理，有證據(jù)表明是有效的，這個(gè)理論存在的弊端是把疼痛僅僅看做一種行為，沒有研究特異性，忽視了疼痛的主觀性，觀察結(jié)果缺乏持久性［22－24］。

3.2 認(rèn)知行為理論 認(rèn)知行為理論把行為看作是認(rèn)知過程、行為、結(jié)果相互影響的一個(gè)復(fù)雜的過程。認(rèn)知行為理論用于慢性疼痛自我管理管理已經(jīng)有20多年的歷史了，它是認(rèn)知行為療法的理論基礎(chǔ)。認(rèn)知行為理論指導(dǎo)慢性疼痛自我管理，主要是改變患者消極的應(yīng)對(duì)方式如:拒絕治療、否認(rèn)疼痛、夸大疼痛，指導(dǎo)患者理性決策，學(xué)會(huì)解決疼痛及疼痛帶來的問題［25－26］。

3.3 社會(huì)認(rèn)知理論 社會(huì)認(rèn)知理論認(rèn)為決定個(gè)體行為改變的主要因素是:行為所產(chǎn)生的結(jié)果和自我效能。自我效能在其中扮演著最主要的角色，影響自我效能的因素主要有:個(gè)體的經(jīng)歷、替代經(jīng)驗(yàn)(觀察同伴)、口頭勸說、生理狀態(tài)，在實(shí)施自我管理過程中產(chǎn)生的恐懼以及其他的不良情緒等事件會(huì)降低自我效能感。很多慢性疼痛自我管理的研究認(rèn)為自我效能在慢性疼痛患者疼痛自我管理中起著主要作用［27］。

3.4 健康信念模式 健康信念模式是應(yīng)用最廣的行為轉(zhuǎn)變模式，用于指導(dǎo)疼痛自我管理，具體實(shí)施中，應(yīng)注意以下幾方面:①在實(shí)施前患者意識(shí)到自己有慢性疼痛;②患者知曉慢性疼痛給自己的生活帶來了很大的負(fù)面影響;③患者認(rèn)為正確的疼痛應(yīng)對(duì)方式可以減輕疼痛及疼痛帶來的不良影響;④患者認(rèn)為運(yùn)用疼痛自我管理應(yīng)對(duì)策略的障礙較少;⑤患者意識(shí)到環(huán)境中的某些因素會(huì)影響到疼痛自我管理;⑥患者相信自己有能力應(yīng)對(duì)疼痛(自我效能)［9］。

3.5 階段轉(zhuǎn)換模式 階段轉(zhuǎn)換理論把疼痛自我管理行為分為4個(gè)時(shí)期:思考前期(個(gè)體并沒有打算做出改變應(yīng)對(duì)疼痛)、思考期(個(gè)體有采取措施的想法)、行動(dòng)期(個(gè)體已經(jīng)做出努力去應(yīng)對(duì)疼痛)、維持期(疼痛自我管理已經(jīng)變成患者日常生活的一部分)。階段轉(zhuǎn)換理論認(rèn)為慢性疼痛自我管理的干預(yù)應(yīng)該根據(jù)患者所處的自我管理階段給予相應(yīng)的干預(yù)，患者每前進(jìn)一個(gè)階段，其自我管理的意愿和能力就會(huì)得到提升［28］。無論是哪種理論，都強(qiáng)調(diào)自我效能在疼痛管理中的作用，自我效能是幾乎所有疼痛自我管理理論的重要概念，自我效能對(duì)個(gè)體的應(yīng)對(duì)策略起著決定性的作用。

4 慢性疼痛自我管理干預(yù)項(xiàng)目的評(píng)價(jià)指標(biāo)

4.1 用來評(píng)價(jià)慢性疼痛自我管理干預(yù)的效果 疼痛強(qiáng)度是最常用的指標(biāo)，疼痛強(qiáng)度減少的效應(yīng)值(effect size)在0．27～0．5，這些指標(biāo)通常是干預(yù)結(jié)束后立即取得，目前尚未存在長期的觀察指標(biāo)。第二個(gè)最常用的指標(biāo)是心理方面指標(biāo):焦慮、抑郁、災(zāi)難化疼痛等情緒改變。再次是生活質(zhì)量，自我管理干預(yù)在患者軀體和心理方面都有顯著意義，但是軀體方面意義更大。其他的評(píng)價(jià)指標(biāo)還包括疼痛引起的功能受限、住院花費(fèi)和住院天數(shù)、止痛藥的使用情況、就醫(yī)頻率［17］。

4.2 疼痛階段變化問卷(pain stages of change questionnaire，PSOCQ) 該量表是由Kerns基于自我管理階段轉(zhuǎn)變理論編制，用來判斷患者所屬的疼痛自我管理階段，測(cè)量患者疼痛自我管理的意愿。它包括4個(gè)部分30個(gè)條目，思考前期(7個(gè)條目，此階段患者完全沒有打算通過自己的努力控制疼痛)，思考期(10個(gè)條目，此階段患者已經(jīng)有自我管理疼痛的打算，但是只是停留在想法)，行動(dòng)期(6個(gè)條目，此階段的患者正在積極學(xué)習(xí)疼痛自我管理的方法，并已嘗試了部分疼痛應(yīng)對(duì)技巧)，維持期(7個(gè)條目，此階段患者自我疼痛管理已經(jīng)融入到其日常生活中)。目前此問卷已經(jīng)中文版已經(jīng)由張晴汪暉等翻譯，并經(jīng)專業(yè)人員進(jìn)行翻譯、回譯、修訂以及信效度的檢驗(yàn)［29－30］。

4.3 疼痛管理量表 該量表主要用來調(diào)查個(gè)體具體的疼痛管理方法及主觀感知有效性。原始的量表由Davis與 Atwood與1989年制定，共有22個(gè)條目，國際疼痛協(xié)會(huì)的4位專家對(duì)該量表進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)，內(nèi)容效度是0．8，重測(cè)信度是0.66。該量表中文版由臺(tái)灣地區(qū)Chiou等［31］根據(jù)中國文化翻譯修訂，共有15個(gè)條目，列舉了15種疼痛自我管理的方法，包括按摩疼痛部位、控制壓力、冷/熱療法、分散注意力、熱浴、鎮(zhèn)痛藥(處方或非處方)、運(yùn)動(dòng)、抗抑郁藥、放松技術(shù)、輔助設(shè)備、自我暗示、調(diào)節(jié)活動(dòng)、宗教信仰等。該量表中文版內(nèi)部一致性系數(shù)為0．72，分量表的信度是0．80。該量表可以用來評(píng)估患者疼痛當(dāng)前自我管理采取的策略，包括策略使用和策略的有效性［32］。

5 展 望

慢性疼痛的干預(yù)是一個(gè)艱難的過程，研究表明，盡管充分運(yùn)用現(xiàn)今醫(yī)學(xué)疼痛控制的方法，也只有26% ～38%的患者疼痛得到控制，所以未來疼痛控制將更多地依賴患者的自我管理，而醫(yī)務(wù)人員在患者的疼痛自我管理中仍然發(fā)揮著巨大的作用。為了有效控制疼痛，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該接受培訓(xùn)，學(xué)習(xí)如何在疼痛控制團(tuán)隊(duì)中協(xié)作，幫助患者制定個(gè)性化的疼痛自我管理干預(yù)方案。網(wǎng)絡(luò)資源也將發(fā)揮重要作用，為患者建立疼痛自我管理的網(wǎng)站，讓患者在家中進(jìn)行疼痛的管理。此外，在進(jìn)行干預(yù)前，也有必要評(píng)估患者參與干預(yù)的意愿。

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