胡晶晶,汪峻嶺

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院,江蘇 南京 211100)

23G玻璃體切割術(shù)在特發(fā)性黃斑前膜與特發(fā)性黃斑裂孔中的應(yīng)用

胡晶晶,汪峻嶺

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院,江蘇 南京 211100)

目的 探討23G玻璃體切割術(shù)在特發(fā)性黃斑前膜與特發(fā)性黃斑裂孔中的應(yīng)用效果。方法 采用23G玻璃體切割術(shù)治療特發(fā)性黃斑前膜及特發(fā)性黃斑裂孔患者26例，觀察臨床效果。結(jié)果 所有手術(shù)過程順利，無需擴大鞏膜穿刺口，手術(shù)后無嚴重并發(fā)癥，手術(shù)效果良好。結(jié)論 23G玻璃體切割術(shù)系統(tǒng)可在特發(fā)性黃斑前膜與特發(fā)性黃斑裂孔類后極部疾病中廣泛應(yīng)用，具有明確的安全性和實用性，可縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)并發(fā)癥，減輕患者不適，減輕手術(shù)后炎癥反應(yīng)。

23G玻璃體切割術(shù)；特發(fā)性黃斑前膜；特發(fā)性黃斑裂孔

經(jīng)典的直徑為0．89mm的20G玻璃體切割系統(tǒng)由O’Malley等于1972年設(shè)計，這種手術(shù)已成為目前標準的手術(shù)方式并被廣為接受，但由于手術(shù)器械管徑大而鞏膜穿刺口缺乏保護，術(shù)中操作時的頻繁進出，容易導(dǎo)致一系列與鞏膜切口相關(guān)的并發(fā)癥[1-2]，包括切口滲漏、裂開、出血，醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離、切口附近組織增生及對玻璃體基底部的牽拉甚至眼球萎縮等。而微創(chuàng)玻璃體手術(shù)通過應(yīng)用精細的手術(shù)器械，使手術(shù)切口明顯縮小，免縫合，并減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[3]。25G和23G玻璃體切割手術(shù)的出現(xiàn)，標志著玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)進入了微創(chuàng)時代。23G經(jīng)結(jié)膜無縫合玻璃體切割系統(tǒng)(transconjunctivalsuturelessvitrectomy，TSV)由Eckardt[4]于2005年首先報道應(yīng)用于臨床，與25G相比其玻璃體切除效率更高，可以像20G一樣處理周邊部玻璃體視網(wǎng)膜，同時具有25G免縫合、愈合快的優(yōu)點。特發(fā)性黃斑前膜與特發(fā)性黃斑裂孔是局限于黃斑部的疾病,手術(shù)較為單純,是23G玻璃體切割手術(shù)較為理想的適應(yīng)證。為探討23G玻璃體切割術(shù)在此類疾病中的應(yīng)用情況，2011年10月—2013年10月我院應(yīng)用23GTSV對26例特發(fā)性黃斑裂孔和特發(fā)性黃斑前膜的患者行玻璃體切割術(shù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組26例患者26眼，男7例，女19例；年齡39～73歲，中位年齡62歲。其中特發(fā)性黃斑裂孔16例，按Gass法對黃斑裂孔進行分級，Ⅱ期裂孔2眼，Ⅲ期裂孔10眼，Ⅳ期裂孔4眼；特發(fā)性黃斑前膜10例?；颊呔胁煌潭鹊囊曃镒冃?視力明顯下降,術(shù)前視力0.06 ～0.3；病程6個月～3年?；颊呔押炇鹗中g(shù)知情同意書。術(shù)前對所有患者進行視力、矯正視力，裂隙燈、眼壓、眼底、眼科B超以及光學(xué)相干斷層掃描及常規(guī)全身檢查。

1.2 方法 手術(shù)均由嫻熟掌握玻璃體手術(shù)技巧的同一醫(yī)生完成。術(shù)前平穩(wěn)血壓血糖，常規(guī)抗生素滴眼液滴眼1～3d，肌注注射用血凝酶1IU，復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，采用2%利多卡因聯(lián)合0．75%布比卡因等量混合約5mL球后注射，按摩眼球3～4min。手術(shù)使用AlconAccurus玻璃體切除機，負壓100～400mmHg(1mmHg=0.133kPa),切速1 000～2 500次/min,運用3D模式控制切速和負壓。按23G玻璃體切除步驟，將球結(jié)膜與鞏膜錯位，用23G穿刺刀分別在顳上、顳下及鼻上象限做20°～30°斜形鞏膜穿刺，有晶狀體眼角鞏膜緣后4．0mm，無晶狀體眼角鞏膜緣后3．5mm。再垂直進入眼內(nèi)，拔出穿刺刀同時置入套管。顳下安置灌注管，上兩個象限放入光纖及玻切頭。放置固定接觸鏡及廣角鏡下進行眼內(nèi)操作,先行中央部玻璃體切割，曲安奈德(TA)0.1mL輔助下玻璃體后脫離、清除玻璃體后皮質(zhì)，根據(jù)病情用23G眼內(nèi)鑷行黃斑前膜剝除及內(nèi)界膜剝膜，必要時重磅靚藍輔助染色,撕膜的過程中盡量避免對視網(wǎng)膜組織的牽拉，同時注意撕除膜的完整性，多方位漸進性地進行膜的撕除，膜組織與視網(wǎng)膜粘連緊密，不強行分離，可留下部分膜組織，呈殘斑狀。在助手頂壓或再翻轉(zhuǎn)式直立正像透鏡系統(tǒng)下切割周邊部玻璃體，部分保留裙邊樣玻璃體，頂壓鞏膜檢查周邊視網(wǎng)膜是否有裂孔及格子樣變性區(qū)，酌情氣液交換，填充惰性氣體(C2F6)，指測眼壓Tn。拔出套管后顯微鑷夾閉或棉簽按壓閉合穿刺口。手術(shù)結(jié)束后結(jié)膜囊內(nèi)涂阿托品及妥布霉素地塞米松眼膏，紗布遮蓋，雙眼包扎。術(shù)后予以妥布霉素地塞米松眼液點眼4次/d，復(fù)方托吡卡胺點眼2次/d，妥布霉素地塞米松眼膏涂眼1次/d，阿托品眼膏涂眼1次/d，玻璃體注氣患者手術(shù)后予以俯臥位。所有患者術(shù)后隨訪3個月以上。觀察手術(shù)效果及并發(fā)癥，術(shù)中及術(shù)后觀察球結(jié)膜及鞏膜傷口滲漏情況，記錄視力、矯正視力、眼壓、前置鏡及OCT檢查、B超情況及有無眼內(nèi)感染發(fā)生。

2 結(jié) 果

26例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間30～90min，平均45min。其中15例術(shù)中需要注入惰性氣體(C2F6)。所有患者切口閉合良好，眼壓正常。術(shù)后早期患者異物感、疼痛感、流淚等刺激癥狀較輕，球結(jié)膜充血輕并且在1～2周消退。手術(shù)后3個月患者視力均有不同程度提高，矯正視力<0.05者3眼，0．05～0．1者14眼，0．1～0．3者5眼，0．3～0．6者3眼，>0．6者1眼。黃斑裂孔術(shù)后均閉合，黃斑視網(wǎng)膜前膜消失；部分發(fā)現(xiàn)毛細血管性出血，均在術(shù)后2～3周內(nèi)吸收。后期隨訪6個月未見裂孔及前膜復(fù)發(fā)。所有患者視物變形減輕或消失,OCT提示黃斑前膜消失，黃斑水腫較術(shù)前減輕，黃斑裂孔閉合。術(shù)中及術(shù)后未發(fā)生眼內(nèi)炎、切口滲漏、視網(wǎng)膜脫離、玻璃體出血等并發(fā)癥。

3 討 論

特發(fā)性黃斑前膜為原因不明的黃斑區(qū)及其附近的視網(wǎng)膜前纖維組織膜，其中不含血管組織,膜的收縮可引起視網(wǎng)膜皺褶、血管扭曲，若引起牽拉性黃斑水腫則嚴重影響視功能。該病多發(fā)生于老年人,有時影響視力,有時僅引起視物變形,迄今尚無有效的藥物治療方案。隨著玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的發(fā)展及手術(shù)器械的日益精細，玻璃體手術(shù)聯(lián)合剝膜術(shù)成為治療黃斑前膜的有效手段?；颊叱霈F(xiàn)明顯視物變形或視力下降是手術(shù)的主要指征。一般情況下，術(shù)前黃斑無囊樣水腫及視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離者，術(shù)后視力恢復(fù)好。呂林等[5]報道黃斑前膜患者經(jīng)玻切聯(lián)合剝膜術(shù)后視力提高率為53.8%。特發(fā)性黃斑裂孔是一種起病隱匿、無明顯病因的黃斑區(qū)的組織缺損，該組織缺損發(fā)生于視網(wǎng)膜內(nèi)界膜至感光細胞層，不同程度地損害患者的中心視力。玻璃體切線方向牽拉是形成特發(fā)性黃斑裂孔的主要原因，采用玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)治療手術(shù)后裂孔愈合率可達到90%以上[6]。目前多采用TSV治療，尤其是23GTSV治療應(yīng)用于臨床使得此類黃斑部疾病的術(shù)后效果得到極大提高。

眼科微創(chuàng)玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)具有損傷小，效率高，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。其中25G和23G玻璃體切割術(shù)近年來應(yīng)用比較廣泛。雖然25GTSV手術(shù)切口僅為0.5mm，但是因其手術(shù)器械纖細柔軟易彎曲，術(shù)中無法轉(zhuǎn)動眼球，對周邊部玻璃體視網(wǎng)膜處理困難，甚至有手術(shù)器械在術(shù)中折斷的可能[7]。23GTSV的出現(xiàn)很好地避免了這些缺點，其直徑為0．75mm，比25G管徑稍粗，玻璃體切除效率更高，器械剛性更強，同時開口更靠近端部，更易于切除糖尿病視網(wǎng)膜病變的視網(wǎng)膜前膜，并具有25G免縫合、愈合快的優(yōu)點。Kumar等[8]報道與傳統(tǒng)的20G玻璃體切割術(shù)相比，23GTSV具有免縫合、創(chuàng)傷小、愈合快、術(shù)后散光小等優(yōu)點，但是玻璃體切除效率、周邊玻璃體切除情況不及20G。

本組26例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間30～90min，平均45min。由于23GTSV省略了剪開球結(jié)膜和做鞏膜切口包括術(shù)畢時切口縫合的過程，明顯縮短了手術(shù)時間，提高了手術(shù)效率。所有患者術(shù)后切口閉合良好，眼壓正常。本研究中為防止術(shù)后低眼壓的發(fā)生，視情況選擇性地在結(jié)束手術(shù)拔除套管的切口位置予以10-尼龍線經(jīng)結(jié)膜縫合鞏膜切口一針，使得術(shù)后鞏膜口滲漏,術(shù)后低眼壓的情況得以避免。但是仍然應(yīng)該注意有玻璃體切割術(shù)史、年輕患者、基礎(chǔ)部玻璃體脫離是23GTSV手術(shù)后傷口滲漏的危險因素[9]。本研究中術(shù)后早期患者異物感、疼痛感、流淚等刺激癥狀較輕，球結(jié)膜充血輕且時間較短，這與23GTSV創(chuàng)傷小，免縫合密切相關(guān)。手術(shù)后3個月患者視力均有不同程度的提高，黃斑裂孔術(shù)后經(jīng)OCT證實均達到臨床閉合，黃斑視網(wǎng)膜前膜消失。后期6個月隨訪未見裂孔及前膜復(fù)發(fā)。所有患者視物變形減輕甚至消失,OCT提示黃斑前膜消失，黃斑水腫較術(shù)前減輕，黃斑裂孔閉合。可見手術(shù)效果明確。術(shù)后無繼發(fā)感染眼內(nèi)炎患者，考慮可能與結(jié)膜和鞏膜穿刺口很小、鞏膜穿刺口上有結(jié)膜覆蓋、鞏膜隧道的板層切口自閉性好有關(guān)。本組均未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，但是23G仍應(yīng)警惕手術(shù)后發(fā)生眼內(nèi)炎、切口滲漏、術(shù)后低眼壓、脈絡(luò)膜脫離、玻璃體積血等并發(fā)癥的潛在危險。

目前23G在國內(nèi)的主要適應(yīng)證是不復(fù)雜的黃斑疾病、單純性玻璃體積血及局限于后極部的眼底病變，本研究納入的特發(fā)性黃斑裂孔和特發(fā)性黃斑前膜正是此類疾病。23G玻璃體切割的優(yōu)點[10]：①手術(shù)中無需剪開球結(jié)膜及用縫線固定灌注管頭，眼內(nèi)操作完成后，也無需縫合鞏膜和結(jié)膜切口，因而簡化了手術(shù)操作，縮短了手術(shù)時間；②術(shù)中眼球的密閉性好，容易實現(xiàn)注吸平衡，避免了眼壓大的波動；③鞏膜切口小且有套管保護，使得反復(fù)進出的器械不易損傷鞏膜和睫狀體；④由于無縫合避免了縫線機械刺激，因而術(shù)后自覺癥狀如眼痛、異物感輕微，術(shù)后眼前段反應(yīng)輕微，恢復(fù)快；⑤玻璃體切割速率可達2 500次/min，器械纖細，減少了對玻璃體視網(wǎng)膜的牽拉，靠近視網(wǎng)膜操作時更安全；⑥做好圍手術(shù)期抗感染處理，拔套管前后檢查切口滲漏情況，就可以預(yù)防眼內(nèi)炎、低眼壓等并發(fā)癥；⑦保持球結(jié)膜完整，減少了手術(shù)損傷，減少術(shù)后瘢痕組織，利于再次手術(shù)。筆者認為此類手術(shù)相對于復(fù)雜的眼底手術(shù)來說較為單純，不需要額外的配套器械，能夠完全體現(xiàn)出23GTSV的優(yōu)勢，可以真正實現(xiàn)玻璃體手術(shù)的微創(chuàng)化，隨著手術(shù)技巧的提高以及手術(shù)方式的推廣，此類手術(shù)應(yīng)用23GTSV系統(tǒng)將成為主流。

因此，筆者認為23GTSV可以廣泛應(yīng)用于特發(fā)性黃斑前膜和特發(fā)性黃斑裂孔類后極部疾病，其手術(shù)時間短，手術(shù)并發(fā)癥少，手術(shù)后恢復(fù)時間短，手術(shù)安全性更高。當然，由于23GTSV系統(tǒng)具有上述優(yōu)勢，微創(chuàng)玻璃體切割系統(tǒng)手術(shù)適應(yīng)證被大大擴展，除了能夠治療常規(guī)簡單的黃斑疾病與簡單玻璃體積血，還能有選擇地處理一些復(fù)雜的玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)患者，如大塊纖維膜組織的切除[11]。除治療黃斑裂孔與黃斑前膜外，目前國內(nèi)外已有多篇23GTSV應(yīng)用于其他復(fù)雜眼底病的報道，包括糖尿病玻璃體積血、玻璃體黃斑牽拉綜合征、不明原因的玻璃體積血、孔源性視網(wǎng)膜脫離、牽拉性視網(wǎng)膜脫離等[12-15]。在這些報道中，與20G相比23G手術(shù)并發(fā)癥如鞏膜穿刺口相關(guān)的出血、醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離更少；與25G相比，其手術(shù)后低眼壓發(fā)生率更低。

由于樣本、時間等限制，本研究仍然存在樣本量小、隨訪時間較短等不足，尚需要進行大樣本、多中心、長時間的研究。

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