羅小玲，周傳文，潘 峰，李倩君

(江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院,江蘇 淮安 223300)

微探頭超聲內(nèi)鏡聯(lián)合內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)診治上消化道黏膜下隆起性病變的研究

羅小玲，周傳文，潘 峰，李倩君

(江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院,江蘇 淮安 223300)

目的 探討內(nèi)鏡微探頭超聲(MPS)診斷上消化道黏膜下隆起性病變的價(jià)值,評(píng)價(jià)內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)治療上消化道黏膜隆起性病變的療效。方法 選擇普通胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)的上消化道黏膜局限性隆起病變患者60例，并行內(nèi)鏡超聲微探頭檢查進(jìn)一步確診，以術(shù)后病理檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)。所有患者采用ESD治療，2周后觀察療效及并發(fā)癥,術(shù)后3，6和24個(gè)月進(jìn)行復(fù)查。結(jié)果 60例上消化道黏膜下隆起性病變中，病變位于食管21例(21%)，賁門部5例(5%)，胃底25例(26%)，胃體9例(9%)，胃角3例(3%)，胃竇21例(21%)，十二指腸14例(14%)，分別來源于黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層和固有肌層。MPS診斷結(jié)果與病理檢查結(jié)果一致(88%)。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)平均手術(shù)時(shí)間55～138 min，出血量均少于100 mL，完整切除率97%，未發(fā)生大出血及其他并發(fā)癥，隨訪2年未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)病例。結(jié)論 MPS檢查上消化道黏膜下隆起性病變?cè)\斷準(zhǔn)確率高，操作簡(jiǎn)單。ESD治療消化道黏膜下隆起性病變安全、有效。

微探頭超聲；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；上消化道黏膜下隆起性病變

超聲內(nèi)鏡(EUS)是近十幾年來興起的一種將內(nèi)窺鏡與超聲技術(shù)結(jié)合為一體的新型檢查技術(shù)，它是將微型的超聲探頭安置于內(nèi)鏡的前端或利用微探頭通過內(nèi)鏡活檢孔道，一方面通過內(nèi)鏡直接觀察消化道腔內(nèi)的形態(tài)改變，一方面又可以進(jìn)行實(shí)時(shí)超聲掃描，以獲得管道層次的組織學(xué)特征及周圍鄰近臟器的超聲圖像，從而提高了內(nèi)鏡與超聲的雙重診斷水平。EUS對(duì)消化道早期腫瘤、黏膜下腫瘤、膽胰系腫瘤的診斷以及腫瘤的TNM分期具有突出優(yōu)點(diǎn)，可以彌補(bǔ)其他影像學(xué)檢查的不足；并可開展如內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)、腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)、胰腺假性囊腫穿刺引流術(shù)等新項(xiàng)目，使患者得到更好的治療。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)是近年來治療消化道早期癌及其癌前病變的新技術(shù)，是在EMR基礎(chǔ)上發(fā)展而來的新技術(shù)，它可免除傳統(tǒng)手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)，成為治療胃腸道早期癌變的有效手段，是一種創(chuàng)傷小、療效好、可靠安全的治療方法。相對(duì)外科手術(shù)，其更能維持正常的生理結(jié)構(gòu)，對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量影響小，有較好的發(fā)展前景。本研究探討了內(nèi)鏡微探頭超聲(MPS)對(duì)上消化道黏膜及黏膜下隆起性病變的臨床診斷價(jià)值，并評(píng)價(jià)ESD治療消化道黏膜隆起性病變的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院2009年1月—2013年1月收治的普通胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)的消化道黏膜局限性隆起病變患者60例，均先經(jīng)普通胃鏡檢查，明確病變部位、大小及初步定性，定性診斷包括平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、脂肪瘤、囊腫、息肉、壁外壓迫、靜脈曲張、異位胰腺。再行超聲內(nèi)鏡檢查，明確病變部位、大小及初步定性。男19例，女5例；年齡22～58歲，平均51歲；其中18例有胸骨后不適、進(jìn)食梗阻感、燒心、反酸、上腹部不適等癥狀；病程1周至數(shù)年不等；4例為自行要求體檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。全部行ESD 治療術(shù)，術(shù)前告知ESD治療的益處及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 儀器采用Olympus Endoecho UM-2000型超聲胃鏡主機(jī)，MAJ-935微探頭驅(qū)動(dòng)器，UM-3R微探頭(頻率20 MHz)，GIF-Q26o型電子胃鏡。首先詳細(xì)了解既往內(nèi)鏡檢查結(jié)果，明確檢查目的。術(shù)前準(zhǔn)備同普通胃鏡檢查，先服消泡劑，然后進(jìn)行常規(guī)胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)隆起性病變后，先抽盡腔內(nèi)空氣，再注脫氣水100～500 mL，使病灶浸入水中，隨即將超聲探頭置于病變處進(jìn)行超聲檢查。對(duì)于食管、胃竇、十二指腸不易蓄水的部位，可通過改變體位，或先將超聲探頭置于隆起處，隨后邊注水邊同時(shí)進(jìn)行超聲掃查。所得標(biāo)本行病理學(xué)檢查進(jìn)一步明確診斷。首先將胃鏡對(duì)上消化道黏膜下隆起性病變定性診斷與病理診斷進(jìn)行比較，然后再將超聲內(nèi)鏡對(duì)黏膜下隆起性病變的定性診斷與病理診斷進(jìn)行比較，得出兩者的總診斷符合率及各個(gè)定性診斷的分符合率。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者均收入院進(jìn)行治療,予血常規(guī)、生化及血型檢查,必須確定患者出、凝血時(shí)間為正常才能進(jìn)行ESD。術(shù)前告知患者接受ESD的風(fēng)險(xiǎn),征得患者同意并簽字?；颊叱Ｒ?guī)進(jìn)行無痛麻醉,對(duì)部分患者進(jìn)行氣管插管。

1.3.2 使用器械 Olympus Endoecho UM-2000型內(nèi)鏡、高頻電發(fā)生器、針式切開刀,末端絕緣手術(shù)刀(IT刀)、三角形末端手術(shù)刀(TT刀)、圈套器、熱活檢鉗等。

1.3.3 操作方法 內(nèi)鏡確定病變位置后,首先進(jìn)行染色。若病變位于食管,進(jìn)行碘染色;位于賁門區(qū),進(jìn)行碘和亞甲藍(lán)雙重染色;位于胃,進(jìn)行亞甲藍(lán)或0.1%～0.4%靛胭脂染色。本研究患者病變均位于上消化道，應(yīng)用微探頭EUS確定病變位于黏膜層。當(dāng)病變位于黏膜層時(shí),于病變黏膜下注射含美藍(lán)的甘油果糖溶液,再用針式切開刀點(diǎn)出切除邊界。用針式刀開口,用IT 刀進(jìn)行切開、剝離。術(shù)中如果出血,用IT刀、TT刀或熱活檢鉗進(jìn)行電凝止血,若出血不止可用止血夾止血。盡量完整剝離病變,如果剝離困難可用圈套器協(xié)助電切。術(shù)后固定標(biāo)本,直接送至病理科進(jìn)行病理檢查。

1.4 觀察項(xiàng)目 觀察患者內(nèi)鏡微探頭超聲的影像學(xué)特征，并分析其臨床療效與并發(fā)癥。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、24個(gè)月復(fù)查胃鏡，觀察創(chuàng)面愈合、病灶殘留或復(fù)發(fā)、局部狹窄及瘢痕增生等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理。率的比較采用百分比表示，行卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 診斷情況 60例患者中3例有2個(gè)部位隆起病變，2例有3個(gè)部位隆起病變，共計(jì)67個(gè)隆起病變。病變位于食管14個(gè)(21%)，賁門4個(gè)(6%)，胃底9個(gè)(13%)，胃體11個(gè)(16%)，胃竇21個(gè)(31%)，十二指腸8個(gè)(12%)。67個(gè)隆起病變經(jīng)MPS檢查診斷為息肉28個(gè)(42%)，多表現(xiàn)為起源于黏膜層的等高回聲或等低回聲改變，邊界清，黏膜下層、固有肌層及漿膜層結(jié)構(gòu)正常；術(shù)后診斷符合率100%。診斷為間質(zhì)瘤15個(gè)(22%)，其典型超聲特征是突向腔內(nèi)，起源于黏膜肌層或固有肌層均勻低回聲改變，內(nèi)部回聲均勻；術(shù)后診斷符合率100% 。診斷為脂肪瘤5個(gè)(8%)，表現(xiàn)為來源黏膜下層的等高回聲改變，邊境清，內(nèi)部回聲均勻。診斷為異位胰腺4個(gè)(6%)，超聲特征是起源于黏膜下層中高回聲改變，內(nèi)部回聲不均勻，其中若見到導(dǎo)管狀結(jié)構(gòu)即可明確診斷。診斷為囊腫4個(gè)(6%)，表現(xiàn)為黏膜下層無回聲區(qū)，囊壁清晰、光整，后方回聲增強(qiáng)。外壓性改變4個(gè)(6%)，表現(xiàn)為上消化道管壁5層結(jié)構(gòu)清晰，完整，并見壓迫的臟器組織聲像圖。食管靜脈曲張3個(gè)(5%)，表現(xiàn)為黏膜層和黏膜下層無回聲區(qū)，回聲外包膜(血管壁)厚，回聲更強(qiáng)，可呈蜂窩樣或多房樣。胃黏膜脫垂3個(gè)(5%)，表現(xiàn)為來源于胃竇黏膜層的粗大黏膜并連續(xù)至幽門口。胃竇早癌1個(gè)(2%)，表現(xiàn)為來源于黏膜層與黏膜下層低回聲，內(nèi)部回聲不均勻，界限不清，固有肌層及漿膜層清晰、完整。手術(shù)后病理證實(shí)為胃腺癌，侵及黏膜下層。MPS診斷結(jié)果與病理檢查結(jié)果一致88%(59/67)。

2.2 治療情況 60例患者全部采用內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療，平均手術(shù)時(shí)間55～138 min，出血量均少于100 mL，完整切除率97%(65/67)，術(shù)中出血2例，經(jīng)熱活檢鉗及APC止血有效，無術(shù)后遲發(fā)性出血、大出血。無一例并發(fā)穿孔或因大出血而轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、2年復(fù)查胃鏡，可見創(chuàng)面愈合情況良好，未見病灶殘留或復(fù)發(fā)，局部未見狹窄及瘢痕增生。

3 討 論

不同來源或性質(zhì)的上消化道隆起病變，胃鏡表現(xiàn)都極其相似，呈球形或半球形隆起，表面光滑，色澤正常，寬基，部分周圍可見橋形皺襞。常規(guī)胃鏡無法判斷其起源和性質(zhì)，活檢有時(shí)也無法取得恰當(dāng)組織。MPS將胃鏡與超聲技術(shù)有機(jī)結(jié)合起來，能在直視下及良好聲場(chǎng)中對(duì)上消化道隆起性病變進(jìn)行超聲檢查，可根據(jù)病變與消化道各層次的結(jié)構(gòu)關(guān)系，判斷其起源，并結(jié)合病變大小、界線及內(nèi)部回聲特點(diǎn)進(jìn)行診斷，指導(dǎo)治療。因此目前認(rèn)為MPS是診斷上消化道隆起性病變的首選方法 。本研究結(jié)果顯示，病變分別來源于黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層和固有肌層。MPS診斷結(jié)果與病理檢查結(jié)果一致。采用內(nèi)鏡微探頭超聲檢查上消化道黏膜下隆起性病變有助于發(fā)現(xiàn)上消化道黏膜隆起性病變的起源、大小、形態(tài)及黏膜各壁的破壞程度及其周圍淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移等情況。這樣不但彌補(bǔ)了胃鏡檢查的不足， 而且為黏膜下隆起性病變的治療方案的選擇提供了重要依據(jù)，對(duì)上消化道黏膜下隆起性病變的診斷及治療具有重要價(jià)值。

近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷成熟，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)被越來越多地應(yīng)用于早期胃癌消化道腫瘤的治療。不過，由于該技術(shù)存在一定的技術(shù)缺陷(如無法一次切除大病灶或合并潰瘍、瘢痕的早期胃癌，無法明確胃癌浸潤(rùn)深度等)，術(shù)后不完全切除率和腫瘤殘留、復(fù)發(fā)率均較高，故目前僅限于治療分化型、無潰瘍形成且病灶直徑小于20 mm的黏膜內(nèi)癌。本研究結(jié)果提示內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療消化道黏膜下隆起性病變安全、有效。ESD主要適用于胃腸道早期癌或癌前病變，局限于黏膜層或只有淺層黏膜下侵犯，同時(shí)無局部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。臨床上，ESD常應(yīng)用于以下消化道病變的治療：①消化道息肉及各種癌前病變，尤其是直徑大于2 cm的病灶，推薦ESD治療，可以一次完整切除病變。②消化道早期癌，結(jié)合色素放大內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡檢查，確定早期癌的浸潤(rùn)范圍和深度，對(duì)局限于黏膜層和沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黏膜下層早期癌，ESD治療可以達(dá)到外科手術(shù)同樣的根治效果。③黏膜下腫瘤，如平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、脂肪瘤等，超聲內(nèi)鏡檢查確定來源于黏膜肌層和黏膜下層的腫瘤，通過ESD治療可以完整剝離病變。在日本，目前幾乎一半以上的早期胃癌是通過ESD來完成治療的。ESD與黏膜切除術(shù)具有同樣的目的及類似的做法，其優(yōu)點(diǎn)是能完整切除大于2 cm的較大病灶，并且具有較低的復(fù)發(fā)率。消化道早期癌的治療以往以外科手術(shù)為主，但創(chuàng)傷大，患者恢復(fù)慢，而且切除病變器官后，往往會(huì)引起不同程度的功能障礙。ESD可以一次性完整切除較大病灶，避免腫瘤殘留與復(fù)發(fā)，與傳統(tǒng)的胃大部切除術(shù)或胃腸道早癌根治術(shù)相比，ESD損傷小，費(fèi)用低，術(shù)后恢復(fù)快。與其他內(nèi)鏡下治療一樣，ESD也有一定的危險(xiǎn)性，主要并發(fā)癥為出血、穿孔。對(duì)于術(shù)中出血，可在內(nèi)鏡下電凝或使用鈦夾等方法控制，術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用止血藥可有效預(yù)防術(shù)中及術(shù)后出血的發(fā)生。ESD并發(fā)的穿孔通常較小，一般在術(shù)中即可發(fā)現(xiàn)，可予鈦夾縫合、術(shù)后胃腸減壓、禁食、防治感染等綜合方法治愈；僅少數(shù)患者需外科治療。即便如此，ESD仍是一種簡(jiǎn)便、有效、創(chuàng)傷性小，且療效與外科手術(shù)相當(dāng)?shù)闹委熚改c道病變的方法。

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2014-08-10