代高舉，譚克文

(重慶市墊江縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科 400060)

·短篇及病例報(bào)道·

搶救胰性腦病為首發(fā)癥狀的急性危重胰腺炎合并妊娠1例

代高舉，譚克文

(重慶市墊江縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科 400060)

妊娠合并急性胰腺炎的發(fā)生率為1/1 000～1/10 000，以妊娠晚期為常見，又以重癥居多。妊娠期急性胰腺炎具有發(fā)病急，并發(fā)癥多、病死率高等特點(diǎn)，因發(fā)生于女性特殊生理時(shí)期，其診斷及治療難度加大，易造成誤診、漏診，延誤治療，威脅母嬰健康。現(xiàn)就本科成功救治1例以胰型腦病為首發(fā)的急性危重胰腺炎合并妊娠的病例進(jìn)行分析及總結(jié)，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，29歲，孕6個(gè)月，因神志恍惚、煩躁、譫妄半天入院。查體：體溫37.7 ℃，脈搏140 次/分鐘，呼吸30次/分鐘，血壓120/80 mm Hg，煩躁、譫妄、幼覺，急性病容，呼吸稍促，皮膚鞏膜無黃染，雙肺呼吸音增粗，右下肺聞及濕啰音，心率140次/分鐘，律齊，腹膨隆，中上腹輕微壓痛，無反跳痛和肌緊張，肝脾未捫及，移動性濁音陰性，腸鳴音存在，宮高21 cm，腹圍92 cm，胎心152次/分鐘。輔助檢查中，血常規(guī)：白細(xì)胞 14.7×109個(gè)/L,中性粒細(xì)胞78%，淋巴細(xì)胞22%；脂血(+++)，血淀粉酶159 U/L，脂肪酶701 U/L，尿淀粉酶 3 530 U/L，電解質(zhì)K+5.5 mmol/L，Na+132 mmol/L，Cl-110.8 mmol/L，Ca2+2.33 mmol/L，血糖 18.93 mmol/L；血?dú)夥治觯貉盖皃H 7.22，二氧化碳分壓(PCO2)2.41 kPa，氧分壓(PO2)14.27 kPa，HCO37.5 mmol/L，二氧化碳總量(TCO2)8.0 mmol/L，BE-17.3 mmol/L；血透后pH 7.39，PCO23.30 kPa，PO210.44 kPa，HCO315.3 mmol/L，TCO216 mmol/L，BE-7.5 mmol/L。上腹部CT提示：胰腺腫大，內(nèi)有大量壞死，胰周滲出明顯，雙側(cè)胸腔積液，雙肺膨脹不全，少量腹水。急性生理與慢性健康評分(APACHE-Ⅱ評分)9分，CT分級為E級。

患者入院診斷妊娠合并急性胰腺炎[非膽源性，重型，胰性腦病，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)][1]。入院后予以禁食及胃腸減壓，生長抑素(施他寧)抑酶、PPI抑酸、抗感染、糾酸、補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡等治療。并急診做血液濾過，連續(xù)濾過17 h后，呼吸明顯改善。1 d后再進(jìn)行血液濾過30 h，病情逐漸趨向好轉(zhuǎn)。入院后3 d順利娩出一死男嬰。入院后8 d患者病情明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查電解質(zhì)、血?dú)?、血糖均正常，拔取胃管后鼓勵進(jìn)流質(zhì)飲食。

2 討 論

2.1 胰性腦病出現(xiàn)時(shí)間常為急性胰腺炎起病后3～15 d，然而以胰性腦病表現(xiàn)為首發(fā)的胰腺炎較少見。近年研究認(rèn)為，胰性腦病主要與炎癥細(xì)胞因子引起的腦灰、白質(zhì)脫髓鞘作用及腦血管通透性增加，血管內(nèi)滲透壓降低導(dǎo)致的彌散性腦水腫有關(guān)[2]。常見癥狀為反應(yīng)遲鈍、定向力障礙，嚴(yán)重者出現(xiàn)譫妄、煩躁不安，甚至昏迷。腦電圖顯示無特異性異常波形，腦脊液及腦CT檢查均陰性。該病例合并妊娠，患者以神經(jīng)精神癥狀為主癥(煩躁、譫妄)入院，入院查血淀粉酶不高，易考慮為產(chǎn)前子癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病而得不到正確及時(shí)的治療。但仔細(xì)追問病史，患者起病前曾進(jìn)食高脂高蛋白飲食，血標(biāo)本提示重度脂血，尿淀粉酶增高明顯，急診行上腹部CT明確了胰腺病變(E級)，同時(shí)顯示雙肺病變支持ARDS，急診行血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)檢查，完成了胰腺炎的APACHE-Ⅱ評分(APACHE-Ⅱ評分為9分)。

2.2 妊娠合并重癥胰腺炎的治療目前尚無統(tǒng)一的方案，臨床爭議較大[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道采用外科治療可同時(shí)清除胰腺壞死組織，又可剖宮取出胎兒。但外科手術(shù)治療往往不能終止胰腺炎的病理進(jìn)程，反面加重了全身循環(huán)、代謝紊亂，且增加了術(shù)后胰腺感染、腹腔內(nèi)出血、ARDS等并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率。而非手術(shù)治療多采用綜合治療，設(shè)法使胰腺“休息”，阻止胰腺炎病情的進(jìn)一步發(fā)展。該病例采用內(nèi)科保守治療取得了很好的療效且并發(fā)癥少。內(nèi)科保守治療有如此的優(yōu)勢的原因?yàn)椋?1)除了禁食、胃腸減壓、抗感染、補(bǔ)液等基礎(chǔ)治療之外，生長抑素在此病例中的應(yīng)用起了至關(guān)重要的作用，它的代表藥物是施他林[4]，它能較強(qiáng)地抑制胰液分泌，降低Oddi括約肌痙攣，減輕腹痛和局部并發(fā)癥。(2)該患者入院時(shí)即表現(xiàn)為胰性腦病，且伴ARDS，血?dú)夥治鎏崾局囟却x性酸中毒。作者盡早地采取了血液透析，以清除血液中被釋放出來的大量有毒性作用的酶、肽類及炎性介質(zhì)[5]。減輕腦水腫、肺水腫和肺出血，從而使意識障礙迅速恢復(fù)，呼吸困難得以緩解。(3)胎兒往往易在母親患重癥胰腺炎時(shí)死亡，而死胎及一些藥物(如施他林)能誘發(fā)宮縮，形成自然流產(chǎn)，本病例治療做到了勤觀察、勤監(jiān)測，與婦產(chǎn)科緊密配合，最終將胎兒順利引產(chǎn)并保證了母親的安全。從這個(gè)病例可以看出，在妊娠合并重癥胰腺炎治療上，非手術(shù)治療應(yīng)是首選，它相比于外科手術(shù)治療有其獨(dú)特的優(yōu)勢。

[1]張圣道，雷若慶．重癥急性胰腺炎診治指南[J]．中國消化內(nèi)鏡，2007，11(10)：34-36．

[2]施心崗，張文?。毙砸认傺着R床表現(xiàn)[J]．現(xiàn)代胰腺病學(xué)，2007，64(5)：601-603．

[3]任洪波，李延青．妊娠期急性胰腺炎[J]．現(xiàn)代胰腺病學(xué)，2009，69(7)：745-747．

[4]郭建，孫育海，顧勤，等．施他寧治療CT分級D-E級重癥急性胰腺炎療效觀察[J]．中國熱帶醫(yī)學(xué)，2012，7(6)：750-751,755．

[5]金約朋，張啟瑜．血液濾過治療重癥急性胰腺炎的研究進(jìn)展[J]．肝膽胰外科雜志，2007，19(6)：410-412．

代高舉(1971-)，主治醫(yī)師，?？?，主要從事消化臨床及內(nèi)鏡方向研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.01.055

R657.5+1

C

1671-8348(2015)01-0144-01

2014-08-02

2014-10-16)