湯玉成 綜述，王子衛(wèi) 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科 400016)

·綜 述·

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在胃癌治療中的應(yīng)用研究進(jìn)展*

湯玉成 綜述，王子衛(wèi)△審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科 400016)

機(jī)器人；胃腫瘤；外科手術(shù)，微創(chuàng)性；淋巴結(jié)切除術(shù)

自1994年日本Kitano等[1]首次報(bào)道腹腔鏡輔助早期胃癌根治術(shù)以來，腹腔鏡技術(shù)在胃癌中應(yīng)用得到廣泛普及和推廣。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有切口小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間少等優(yōu)點(diǎn)。但仍然存在二維圖形、反向操作、醫(yī)生體位不適等不足之處。因此，2000年機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)被引進(jìn)用于克服傳統(tǒng)微創(chuàng)外科的技術(shù)缺點(diǎn)。

自Hashizume等[2]首次報(bào)道機(jī)器人輔助胃切除術(shù)以來，現(xiàn)已有較多研究將其短期效果與腹腔鏡或開腹手術(shù)相比較。Woo等[3]于2011年報(bào)道目前病例數(shù)最大宗的機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助胃癌根治術(shù)，236例早期胃癌患者接受胃癌手術(shù)，與591例接受傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)比較，機(jī)器人手術(shù)術(shù)中出血少(91.6 mLvs. 147.9 mL，P=0.002)，但手術(shù)時(shí)間較長(219.5 minvs. 170.07 min，P<0.01)，獲取淋巴結(jié)數(shù)目及術(shù)后住院天數(shù)無明顯差異。2010年3月第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院普通外科中心在國內(nèi)率先成功開展了達(dá)芬奇機(jī)器人輔助胃癌根治術(shù)[4],至今已累計(jì)完成41例，其中29例遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)、12例根治性全胃切除術(shù),術(shù)后近期療效好。這些研究均證明了機(jī)器人系統(tǒng)輔助胃癌根治術(shù)的安全性和有效性，但仍然存在病例數(shù)少、隨訪時(shí)間短等缺陷，其機(jī)器人輔助胃癌根治術(shù)的長期效果仍有待證實(shí)。

1 機(jī)器人系統(tǒng)輔助胃癌根治術(shù)的技術(shù)優(yōu)勢

在過去幾十年里，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)從根本上改變了大量腹部外科疾病的治療方法，但是腹腔鏡用于胃癌根治術(shù)仍存在一些缺點(diǎn)，如二維視野、生理震顫、有限操作和人體工程學(xué)的不適。這些缺陷限制了腹腔鏡技術(shù)在腹部外科的應(yīng)用和進(jìn)展。機(jī)器人技術(shù)能夠克服許多傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)的缺點(diǎn)，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)為外科醫(yī)生提供了一個(gè)放大10～15倍的高清晰三維成像系統(tǒng)，使外科醫(yī)生更容易識(shí)別細(xì)小的解剖結(jié)構(gòu)，極大地降低了胃周淋巴結(jié)清掃難度。另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是視圖系統(tǒng)的穩(wěn)定性，因?yàn)樗怯蓹C(jī)械臂控制，可濾過震顫。此外它還具備7個(gè)方向自由度的仿真手腕來模仿人手在腹腔內(nèi)動(dòng)作，極大地改善外科醫(yī)生操作的靈活性，適于在狹窄空間內(nèi)行廣泛的D2淋巴結(jié)清掃。同時(shí)機(jī)器人醫(yī)師操作臺(tái)能夠減少人體工程學(xué)的不適，為外科醫(yī)生提供一個(gè)舒適的位置。一些臨床試驗(yàn)證明機(jī)器人系統(tǒng)能夠提高外科醫(yī)生在復(fù)雜解剖和縫合技術(shù)上的臨床技能[5]。這些技術(shù)優(yōu)勢在提高微創(chuàng)外科的質(zhì)量上起著重要作用，尤其是在時(shí)間更長更復(fù)雜的手術(shù)上。

有研究報(bào)道機(jī)器人手術(shù)具有更短的學(xué)習(xí)曲線，尤其是在根治性全胃和淋巴結(jié)清掃上[6]，這可能是由于機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的更易操作性和適應(yīng)性。Schauer等[7]稱腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路手術(shù)學(xué)習(xí)曲線在75～110例手術(shù)，而機(jī)器人手術(shù)學(xué)習(xí)曲線相對較短，一般為10例左右[8]。研究表明具有開腹和腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生其機(jī)器人手術(shù)學(xué)習(xí)曲線更短，并認(rèn)為其腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)雖然非常重要，但并不是強(qiáng)制性的。事實(shí)上有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生能夠直接由開腹轉(zhuǎn)移到機(jī)器人手術(shù)，而無需中間腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)過程[9]?？傊?，機(jī)器人手術(shù)的易學(xué)性將有助于微創(chuàng)外科在復(fù)雜手術(shù)上發(fā)展，如根治性全胃切除術(shù)治療胃癌。

2 機(jī)器人系統(tǒng)輔助胃癌根治術(shù)適應(yīng)證的選擇

在東方國家，腹腔鏡胃癌根治術(shù)主要是針對早期胃癌，沒有足夠證據(jù)表明其在進(jìn)展期胃癌的應(yīng)用效果，這主要是由于腹腔鏡胃癌根治術(shù)行D2淋巴結(jié)清掃時(shí)存在一定難度[10]。目前認(rèn)為機(jī)器人手術(shù)適應(yīng)證與傳統(tǒng)腹腔鏡胃癌根治術(shù)適應(yīng)證相似，即適用于早期胃癌。根據(jù)目前所有文獻(xiàn)，可以總結(jié)如下。(1)機(jī)器人胃癌根治術(shù)要求行D1+β淋巴結(jié)清掃的指征：Ⅰa期；(2)機(jī)器人胃癌根治術(shù)要求行D2淋巴結(jié)清掃的指征：Ⅰb～Ⅱa期。機(jī)器人手術(shù)的具體排除標(biāo)準(zhǔn)或禁忌證與腹腔鏡胃切除術(shù)相當(dāng)：黏膜或黏膜下腫瘤適合內(nèi)鏡切除的早期胃癌患者、術(shù)前發(fā)現(xiàn)T4b腫瘤或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、既往有上腹部手術(shù)史的患者。

3 機(jī)器人系統(tǒng)輔助胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃術(shù)

人們普遍認(rèn)為D2淋巴結(jié)清掃是影響胃癌患者長期生存的一個(gè)特別重要的因素，但是其與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡行D2淋巴結(jié)清掃時(shí)存在一定難度，這是腹腔鏡技術(shù)在治療胃癌方面受到限制的主要原因，采用機(jī)器人行D2淋巴結(jié)清掃時(shí)手術(shù)操作更方便、更徹底，有可能突破微創(chuàng)手術(shù)中進(jìn)展期胃癌淋巴結(jié)清掃困難的瓶頸。

在腹腔鏡淋巴結(jié)切除術(shù)中相對困難的區(qū)域包括腸系膜上靜脈根部淋巴結(jié)(No.14v)、肝總動(dòng)脈前上部淋巴結(jié)(No.8a)、腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)(No.9)和脾動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)(No.11)，在幽門下淋巴結(jié)(No.6)和No.14v是手術(shù)中最常見的出血源，而No.7、8a、9次之[11]，特別是No.6，因?yàn)榻馄什僮魇窃谝认俦砻孢M(jìn)行，如果解剖過深穿透入胰腺實(shí)質(zhì)將會(huì)導(dǎo)致術(shù)后局部胰腺炎及十二指腸殘端瘺。事實(shí)上在遠(yuǎn)端胃癌中No.14v組淋巴結(jié)清掃是存在爭議的，在新版日本規(guī)約中，此組淋巴結(jié)屬于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,已不再屬于標(biāo)準(zhǔn)根治性淋巴結(jié)清掃范圍[12]。然而在腫瘤明確轉(zhuǎn)移到No.6組淋巴結(jié)時(shí)，清掃No.14v組淋巴結(jié)仍然有意義。另一個(gè)困難的解剖區(qū)域是脾門淋巴結(jié)(No.10)，此站點(diǎn)在行全胃或近端胃切除術(shù)中都應(yīng)清掃，但在此區(qū)域出血的風(fēng)險(xiǎn)極大，所以為防止血管損傷，以往No.10組淋巴結(jié)的清掃多依賴于脾臟聯(lián)合切除而完成。然而通過機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的三維放大視野，使鏡下解剖結(jié)構(gòu)更加清楚，手術(shù)操作更加準(zhǔn)確，使得保留脾臟的No.10組淋巴結(jié)清掃得以實(shí)現(xiàn)。

Kim等[13]研究比較了11例腹腔鏡、12例開腹、16例機(jī)器人胃切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)3組在獲取淋巴結(jié)數(shù)目上無顯著差異，而失血量在機(jī)器人組顯著低于開腹和腹腔鏡組。Huang等[14]也比較了39例機(jī)器人組、586例開腹組、64例傳統(tǒng)腹腔鏡組，3組中行胃癌D2根治術(shù)分別為34例、516例、12例，其分別平均清掃淋巴結(jié)數(shù)目為(32±12.7)枚、(34±14.8)枚、(26±12.4)枚，3組在淋巴結(jié)清掃數(shù)目上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在Xiong等[15]的一份Meta分析報(bào)告也得出同樣的結(jié)果，同時(shí)從他所提供的數(shù)據(jù)中得出使用機(jī)器人系統(tǒng)能夠減少出血等并發(fā)癥的發(fā)生，并且指出對肥胖患者使用機(jī)器人行D2淋巴結(jié)清掃比傳統(tǒng)腹腔鏡更具有操作性。

以上研究證實(shí)機(jī)器人輔助胃癌根治術(shù)是安全可行的，能夠達(dá)到徹底清掃胃周淋巴結(jié)的目的，同時(shí)也能降低胃周淋巴結(jié)清掃難度。

4 機(jī)器人系統(tǒng)輔助胃癌根治術(shù)消化道重建技術(shù)

胃切除術(shù)后行消化道重建是微創(chuàng)外科的另一大熱點(diǎn)。機(jī)器人系統(tǒng)輔助胃癌根治術(shù)消化道重建術(shù)式選擇原則同開放胃癌根治術(shù),具體操作時(shí)可選擇體內(nèi)或體外法進(jìn)行吻合。Wall等[16]采用腹部小輔助切口的方法來完成體外消化道重建，而非全機(jī)器人重建。這種技術(shù)適用于行胃遠(yuǎn)端切除術(shù)后的胃空腸吻合和胃十二指腸吻合以及全胃切除術(shù)后的食管空腸吻合，但是對于肥胖及肋弓夾角較小和左肝肥大的患者，體外吻合操作非常困難，常常需要將輔助小切口延長,喪失了微創(chuàng)外科的優(yōu)勢。體外吻合的另一個(gè)問題是過度牽拉臟器，有發(fā)生術(shù)后吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)。因此需要尋求一種在全腹腔鏡下消化道重建的最佳解決方案。

達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)憑借清晰三維成像系統(tǒng)和精細(xì)、靈活、穩(wěn)定的仿真器械，克服了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)二維圖像、反向操作及輔助小切口下暴露不佳等缺點(diǎn)，使常規(guī)腹腔鏡下縫合操作變得簡單方便，明顯降低全腹腔鏡下消化道重建的難度。同時(shí)采用全機(jī)器人下消化道重建技術(shù)還減少了吻合器使用，在一定程度上降低了治療費(fèi)用。

Hur等[17]報(bào)道了2010年1月至4月7名胃癌患者接受了全機(jī)器人胃切除術(shù)，其中包括4例Roux-en-Y吻合及3例胃十二指腸吻合，其平均消化道重建時(shí)間為69 min，平均手術(shù)時(shí)間為205 min。國內(nèi)江志偉等[18]報(bào)道其已行機(jī)器人全胃切除食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)20余例，發(fā)現(xiàn)該方法具有簡便、吻合口牢靠、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

5 機(jī)器人系統(tǒng)輔助胃癌根治術(shù)圍術(shù)期結(jié)果

Marano等[19]系統(tǒng)地比較404名機(jī)器人手術(shù)組、845名腹腔鏡組和718名開腹組。其分析結(jié)果顯示盡管機(jī)器人組比腹腔鏡組延長手術(shù)時(shí)間[數(shù)值變量可選擇加權(quán)平均差(WMD):63.70,95%CI(44.22～83.17),P<0.01],但是它可以大大減少出血量[WMD:-35.53,95%CI(-66.98～-4.09),P=0.003]，且術(shù)后住院時(shí)間比開腹組更短[WMD:-2.92,95%CI(-4.94～-0.89),P=0.005],3組在淋巴結(jié)清掃數(shù)目、并發(fā)癥率上沒有顯著差異。Pugliese等[20]發(fā)現(xiàn)機(jī)器人組與腹腔鏡組相比，兩組在術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后進(jìn)食時(shí)間上相似，兩組3年生存率分別為78%和87%，也無顯著差異。

2012年江志偉等[21]報(bào)道了2010年5月至2012年4月國內(nèi)迄今最大宗機(jī)器人胃癌根治術(shù)120例，35例全胃切除術(shù)，62例遠(yuǎn)端胃次全切，23例近端胃次全切，平均手術(shù)時(shí)間(245±50)min，淋巴結(jié)清掃數(shù)量(22.5±10.7)枚，術(shù)中出血量(70±45)mL，術(shù)后住院時(shí)間(6.3±2.6)d。

以上數(shù)據(jù)可以看出機(jī)器人胃癌根治術(shù)圍術(shù)期結(jié)果令人滿意。然而，到目前為止仍缺乏足夠資料來比較機(jī)器人組和腹腔鏡組的長期生存率和腫瘤學(xué)效果。迄今為止最長的隨訪報(bào)道是Pugliese等[22],其平均隨訪時(shí)間為53個(gè)月，這份報(bào)告包括52例腹腔鏡組和18例機(jī)器人組，其3年總生存率腹腔鏡組為85%，機(jī)器人組為78%，基于對數(shù)秩和檢驗(yàn)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Patriti等[23]和余佩武等[4]分別報(bào)道了平均隨訪時(shí)間(12.2±4.5)個(gè)月和11.0個(gè)月，Patriti沒有發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，而余佩武報(bào)告41例患者中有5例復(fù)發(fā)，其中4例因腹腔種植轉(zhuǎn)移死亡，1例帶瘤存活。2項(xiàng)非隨機(jī)試驗(yàn)也比較了機(jī)器人和開腹胃切除術(shù)的長期生存率，Caruso等[24]在短期隨訪中報(bào)道2組生存率沒有差異(P>0.05)，相反Pernazza等[25]在平均26個(gè)月隨訪中觀察到機(jī)器人組比開腹組生存率更長，尤其是在進(jìn)展期胃癌中更加明顯。

6 結(jié) 語

機(jī)器人系統(tǒng)輔助胃癌根治術(shù)的技術(shù)優(yōu)勢在于D2淋巴結(jié)清掃徹底性和體內(nèi)消化道重建簡便性，尤其是在全胃切除術(shù)后，且其學(xué)習(xí)曲線較傳統(tǒng)腹腔鏡更短。而就其圍術(shù)期結(jié)果和腫瘤學(xué)效果而言，其報(bào)道結(jié)果也是令人滿意的。因此機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)治療早期胃癌可能將會(huì)逐漸替代傳統(tǒng)開腹和腹腔鏡胃癌根治術(shù)，但由于其整套設(shè)備價(jià)格昂貴、手術(shù)費(fèi)用較高，目前仍未得到廣泛開展。此外，目前尚無足夠資料對機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)胃癌根治術(shù)術(shù)后的長期腫瘤學(xué)效果及遠(yuǎn)期療效進(jìn)行整體評價(jià)，還有待進(jìn)一步開展大量前瞻、隨機(jī)、對照研究。

[1]Kitano S,Iso Y,Moriyama M,et al.Lapamscopy-assisted Billmth I gastrectomy[J].Surg Laparosc Endosc,1994,4(2):146-148.

[2]Hashizume M,Sugimachi K.Robot-assisted gastric surgery[J].Surg Clin North Am,2003,83(6):1429-1444.

[3]Woo Y,Hyung WJ,Pak KH,et al.Robotic gastrectomy as an oncologically sound alternative to laparoscopic resections for the treatment of early-stage gastric cancers[J].Arch Surg,2011,146(9):1086-1092.

[4]余佩武，唐波，曾冬竹，等．達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)41例[J]．中華胃腸外科雜志，2012，15(2)：121-124．

[5]Ballantyne GH,Moll F.The da Vinci telerobotic surgical system:the virtual operative field and telepresence surgery[J].Surg Clin North Am,2003,83(6):1293-1304.

[6]Baek SJ,Lee DW,Park SS,et al.Current status of robot-assisted gastric surgery[J].World J Gastrointest Oncol,2011,3(10):137-143.

[7]Schauer P,Ikramuddin S,Hamad G,et al.The learning curve for laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass is 100 cases[J].Surg Endosc,2003,17(2):212-215.

[8]Corcione F,Esposito C,Cuccurullo D,et al.Advantages and limits of robot-assisted laparoscopic surgery:preliminary experience[J].Surg Endosc,2005,19(1):117-119.

[9]Coratti A,Annecchiarico M,Di Marino M,et al.Robot-assisted gastrectomy for gastric cancer:current status and technical considerations[J].World J Surg,2013,37(12):2771-2781.

[10]Memon M,Butler N,Memon BT.lymphadenectomy during laparoscopic gastrectomy for gastric carcinoma[J].World J Gastrointest Oncol,2010,2(2):65-67.

[11]D′annibale A,Pende V,Pernazza G,et al.Full robotic gastrectomy with extended (D2) lymphadenectomy for gastric cancer:surgical technique and preliminary results[J].J Surg Res,2011,166(2):e113-120.

[12]The Japanese Gastric Cancer Association.Japanese classification of gastric carcinoma:3rd English edition[J].Gastric Cancer,2011,14(2):101-112.

[13]Kim MC,Heo GU,Jung GJ.Robotic gastrectomy for gastric cancer:surgical techniques and clinical merits[J].Surg Endosc,2010,24(3):610-615.

[14]Huang KH,Lan YT,Fang WL,et al.Initial experience of robotic gastrectomy and comparison with open and laparoscopic gastrectomy for gastric cancer[J].J Gastrointest Surg,2012,16(7):1303-1310.

[15]Xiong B,Ma L,Zhang C.Robotic versus laparoscopic gastrectomy for gastric cancer:a meta-analysis of short outcomes[J].Surg Oncol,2012,21(4):274-280.

[16]Wall J,Marescaux J.Robotic gastrectomy is safe and feasible,but real benefits remain elusive[J].Arch Surg,2011,146(9):1092.

[17]Hur H,Kim JY,Cho YK,et al.Technical feasibility of robot-sewn anastomosis in robotic surgery for gastric cancer[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2010,20(8):693-697.

[18]江志偉，黎介壽，李寧．腹腔鏡與機(jī)器人手術(shù)上消化道重建合理吻合方式[J]．中國實(shí)用外科雜志，2012，32(8)：637-639．

[19]Marano A,Choi YY,Hyung WJ,et al.Robotic versus Laparoscopic versus Open Gastrectomy:A Meta-Analysis[J].J Gastric Cancer,2013,13(3):136-148.

[20]Pugliese R,Maggioni D,Sansonna F,et al.Robot-assisted laparoscopic gastrectomy with D2 dissection for adenocarcinoma:initial experience with 17 patients[J].J Robot Surg,2008,2(4):217-222.

[21]江志偉，趙坤，王剛，等．手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)在120例胃癌患者治療中的應(yīng)用[J]．中華胃腸外科雜志，2012，15(8)：801-803．

[22]Pugliese R,Maggioni D,Sansonna F,et al.Subtotal gastrectomy with D2 dissection by minimally invasive surgery for distal adenocarcinoma of the stomach:results and 5-year survival[J].Surg Endosc,2010,24(10):2594-2602.

[23]Patriti A,Ceccarelli G,Bellochi R,et al.Robot-assisted laparoscopic total and partial gastric resection with D2 lymph node dissection for adenocarcinoma[J].Surg Endosc,2008,22(12):2753-2760.

[24]Caruso S,Patriti A,Marrelli D,et al.Open vs robot-assisted laparoscopic gastric resection with D2 lymph node dissection for adenocarcinoma:a case-control study[J].Int J Med Robot,2011,7(4):452-458.

[25]Pernazza G,Gentile E,Felicioni L,et al.Improved early survival after robotic gastrectomy in advanced gastric cancer[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2006,16(3):286.

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.01.044

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(30972872)。 作者簡介：湯玉成(1987-)，醫(yī)師，在讀碩士，主要從事胃腸道腫瘤研究?！?/p>

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2014-08-23

2014-10-16)