孫 杰，張小坤

（河北醫(yī)科大學(xué)附屬邢臺(tái)市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北邢臺(tái)054001）

手足口?。╤and-foot-mouth disease HFMD），是由腸道病毒感染引起的急性傳染病，近年呈高發(fā)態(tài)勢(shì)，河南、河北等地均有大量病例。好發(fā)于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下發(fā)病率最高，部分可發(fā)展為重癥，出現(xiàn)無菌性腦炎、神經(jīng)源性肺水腫（neurogenic pulmonary edema，NPE）、循環(huán)衰竭等重癥表現(xiàn)，甚至死亡?，F(xiàn)回顧分析本科收治的重癥HFMD 患兒221例，探討其臨床特點(diǎn)、診治經(jīng)驗(yàn)及機(jī)械通氣在治療中的作用，以提高對(duì)此病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年3月至2012年10月本院重癥醫(yī)學(xué)科收治的給予氣管插管機(jī)械通氣治療的重癥HFMD 患兒221例。其中男137例，女84例；年齡36d至12歲，小于1歲39例（17.65%），1～3 歲155例（70.14%），大于3歲27例（12.21%）；均符合衛(wèi)生部HFMD 診療指南2008年版和2010年版診斷標(biāo)準(zhǔn)，重型117例，危重型104例。其中合并NPE 72例（32.58%）。

1.2 方法 221 例患兒首先就診于本院兒科，初步診斷為HFMD 后所有患兒均留取肛拭子，送檢腸道病毒特異性核酸檢測(cè)病毒分類。均給予抗病毒、血管活性藥穩(wěn)定血壓、脫水降顱壓、應(yīng)用靜脈丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素、鎮(zhèn)靜、營(yíng)養(yǎng)支持、吸氧或經(jīng)鼻無創(chuàng)正壓通氣（CPAP）呼吸機(jī)輔助呼吸及對(duì)癥治療。病情進(jìn)展出現(xiàn)呼吸衰竭或NPE 者轉(zhuǎn)入本院重癥醫(yī)學(xué)科治療。均使用低壓高容氣管插管行經(jīng)口氣管插管術(shù)，給予呼吸機(jī)（Nellcor Puritan Bennett公司，型號(hào)PB840）輔助呼吸，未發(fā)生NPE患兒初始呼吸機(jī)模式：同步間歇指令性機(jī)械通氣（SIMVPC），參數(shù)：吸氧濃度（FiO2）0.30～0.45，輔助呼吸頻率（F）20～30次／分鐘，壓力控制（PC）8～16cm H2O，壓力支持（PS）8～16cm H2O 呼氣末正壓（PEEP）3～5cm H2O。NPE 患兒實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)采用肺保護(hù)性通氣策略，模式：同步間歇指令性機(jī)械通氣（SIMV-PC），參數(shù)：FiO21.0～0.30，F(xiàn) 20～30次／分鐘，目標(biāo)潮氣量6～8mL／kg，并控制氣道平臺(tái)壓不超過30～35cm H2O，使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，給予PEEP為4～14cm H2O，爭(zhēng)取使動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）達(dá)到60～80 mm Hg。出現(xiàn)肺部感染后依據(jù)經(jīng)驗(yàn)性選擇及痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果給予不同抗菌藥物治療。NPE 控制、自主呼吸功能恢復(fù)后逐步下調(diào)呼吸機(jī)輔助條件，脫機(jī)前調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)為自主呼吸（SPONT）模式，觀察數(shù)小時(shí)后生命體征平穩(wěn)給予脫機(jī)，拔除氣管插管。拔除氣管插管后給予布地奈德霧化吸入預(yù)防、治療喉頭水腫。因HFMD 系數(shù)種不同病毒感染導(dǎo)致，具有一定的傳染性，在治療過程中嚴(yán)格執(zhí)行床單元隔離措施，預(yù)防交叉感染。回顧性分析221例患兒的臨床癥狀（一般情況、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)）、輔助檢查結(jié)果（實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查）、治療及預(yù)后?？偨Y(jié)分析數(shù)據(jù)，尤其以是否發(fā)生NPE進(jìn)行分組，以分析臨床特點(diǎn)及治療情況。

2 結(jié) 果

2.1 臨床癥狀

2.1.1 發(fā)熱、皮疹情況 221例患兒均首發(fā)表現(xiàn)為發(fā)熱，體溫37.5～40.0 ℃；38例（17.19%）伴有流涕、咳嗽等癥狀；58例（26.24%）在手、足、臀部、口腔黏膜存在皰疹樣典型皮疹，145例（65.61%）存在斑丘疹或出血點(diǎn)樣不典型皮疹，18 例（8.14%）未觀察到皮疹。

2.1.2 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 221 例均于發(fā)病后2～5d出現(xiàn)精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、肢體抖動(dòng)等神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。52例（23.53%）患兒進(jìn)展為昏迷狀態(tài)。

2.1.3 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) 149例（67.42%）患兒于發(fā)病后2～5 d出現(xiàn)呼吸淺促、呼吸節(jié)律減慢，深吸氣，二次吸氣等表現(xiàn)，肺中未聞及啰音，其中85例（38.46%）曾給予經(jīng)鼻無創(chuàng)CPAP呼吸機(jī)輔助呼吸，但病情進(jìn)行性加重，血氧飽和度（SpO2）下降；72例（32.58%）患兒出現(xiàn)呼吸困難，口唇發(fā)紺，咳白色、粉紅色泡沫痰，肺部可聞及濕啰音或痰鳴音，存在NPE，其中22例入院即表現(xiàn)為NPE。

2.1.4 循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)26例（11.76%）收縮壓小于60 mm Hg（1mm Hg＝0.133kPa），105例（47.51%）收縮壓60～100mm Hg，71例（32.13%）收縮壓100～140 mm Hg，15 例（6.79%）收縮壓140～180mm Hg，4例（1.81%）收縮壓大于180mm Hg；2例（0.90%）心率小于60次／分鐘，9例（4.07%）心率60～100次／分鐘，44 例（19.91%）心率100～140 次／分鐘，151例（68.33%）心率140～180次／分鐘，15例（6.79%）心率大于180次／分鐘；17 例（7.69%）患兒存在心律失常，其中11例出現(xiàn)竇性心律不齊，6 例出現(xiàn)室性早搏；68 例（30.77%）患兒出現(xiàn)四肢發(fā)涼，皮膚花斑、末梢發(fā)紺等末梢循環(huán)差表現(xiàn)。

2.2 輔助檢查

2.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 肛拭子檢查示：腸道病毒71（EV71）陽性172 例（77.83%）；柯薩奇病毒A16（CA16）陽性2 例（0.90%）；其他腸道病毒陽性29例（13.12%），測(cè)定陰性18例（8.14%）；血常規(guī)：白細(xì)胞小于10×109個(gè)／L 26 例，白細(xì)胞（10.1～23.1）×109個(gè)／L 195例，以中性粒細(xì)胞升高為主；血糖升高53例，為7～23.1mmol／L；腦脊液：均為無色透明，壓力增高167 例，蛋白增高114 例，細(xì)胞數(shù)為（6～115）×109個(gè)／L，以中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞為主；血?dú)夥治觯航o予氣管插管機(jī)械通氣后2h查血?dú)夥治觯笠暡∏槊咳罩辽購?fù)查1次血?dú)夥治觥?49例（67.42%）未發(fā)生NPE 的患兒中144例血?dú)夥治龃笾抡?，pH 7.36～7.48，二氧化碳分壓（PCO2）30～48 mm Hg，氧分壓（PO2）95～155mm Hg，氧合指數(shù)（PO2／FiO2）285～430 mm Hg。5 例合并嚴(yán)重肺部感染后PO2及PO2／FiO2逐漸降低；72例發(fā)生NPE患兒給予機(jī)械通氣后2h查血?dú)夥治鰌H 7.32～7.51，PCO223～43 mm Hg，PO252～89 mm Hg，PO2／FiO252～178 mm Hg。后42 例PO2及PO2／FiO2逐漸升 高，最 終PO2／FiO2＞300 mm Hg，30 例PO2及PO2／FiO2無明顯升高或一度升高后轉(zhuǎn)為逐漸降低。72 例合并NPE患兒均符合2012年急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）柏林定義診斷標(biāo)準(zhǔn)，治療過程中共48例患兒進(jìn)展為重度急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）（PO2／FiO2＜100mm Hg）。

2.2.2 影像學(xué)檢查 胸部X 線片檢查示：未發(fā)生NPE 的149例患兒胸部X 線檢查多未見異常，合并肺部感染者可出現(xiàn)紋理增重、斑片狀陰影、肺不張等表現(xiàn)；72例發(fā)生NPE 患兒胸部X 線檢查可見兩肺彌散滲出性改變，透過度減低，以兩下肺為重。

2.3 預(yù)后 221例患兒經(jīng)積極治療后177例（80.09%）病情逐漸好轉(zhuǎn)，精神反應(yīng)好轉(zhuǎn)，自主呼吸功能增強(qiáng)，PO2／FiO2＞300 mm Hg，循環(huán)功能穩(wěn)定，順利脫離呼吸機(jī)，拔除氣管插管，轉(zhuǎn)本院兒科繼續(xù)治療，16例（7.24%）放棄治療后死亡，2例（0.90%）轉(zhuǎn)院，26例（11.76%）死亡。其中149例未發(fā)生NPE患兒中135例（90.60%）經(jīng)3～5d治療病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)科繼續(xù)治療；14例（9.40%）患兒脫機(jī)困難，其中9 例（6.04%）放棄治療，2例（1.34%）轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，3例（2.01%）死于肺部感染。72例發(fā)生NPE患兒中42例（58.33%）經(jīng)8～20d治療病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)科繼續(xù)治療；7例（9.72%）放棄治療；22 例（30.56%）短時(shí)間（1～3d）內(nèi)出現(xiàn)呼吸循環(huán)功能衰竭死亡，1例（1.39%）脫機(jī)困難，死于肺部感染。48例重度ARDS患兒中23例（47.92%）病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)科繼續(xù)治療，3例（6.25%）放棄治療，22例（45.83%）死亡。

3 討 論

HFMD 是由腸道病毒引起的急性傳染病，多發(fā)于3歲以下嬰幼兒，本文中87.78%患兒系3歲以下。病原體以EV71以及CoxA16為主［1-2］。多表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹，伴有流涕、咳嗽等癥狀，少數(shù)可累計(jì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，屬于重癥病例，多存在不典型皮疹，本文中僅26.24%存在典型皮疹。多由EV71感染引起，病情兇險(xiǎn)，病死率高［3］。本文中有77.83%患兒系EV71感染引起。EV7l感染可導(dǎo)致無菌性腦膜炎、腦干腦炎和脊髓灰質(zhì)炎樣麻痹等嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?］。本文中221例患兒均存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)，腦脊液檢驗(yàn)為無菌性腦炎表現(xiàn)，均存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。腦干為中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要受累部位［5-6］，可因此出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭甚至NPE、心肺功能衰竭。一旦出現(xiàn)呼吸衰竭，除給予抗病毒、糖皮質(zhì)激素、靜脈注射免疫球蛋白、甘露醇降顱壓、改善循環(huán)、降壓、吸氧及對(duì)癥治療外均需行機(jī)械通氣救治。

患兒是否發(fā)生NPE在臨床表現(xiàn)、治療、預(yù)后等均有顯著不同。本文中大部分（67.42%）患兒于發(fā)病后2～5d出現(xiàn)呼吸淺促、呼吸節(jié)律減慢，深吸氣、二次吸氣等呼吸中樞功能不全表現(xiàn)，無NPE 表現(xiàn)。部分患兒曾給予經(jīng)鼻無創(chuàng)CPAP呼吸機(jī)輔助呼吸，此時(shí)患兒雖肺臟彌散功能正常，但因自主呼吸節(jié)律或次數(shù)已存在顯著異常，CPAP呼吸機(jī)輔助呼吸因無強(qiáng)制通氣常難取得滿意療效。85例患兒給予經(jīng)鼻無創(chuàng)CPAP呼吸機(jī)輔助呼吸治療失敗。此時(shí)給予經(jīng)口氣管插管，同步間歇指令性機(jī)械通氣（SIMV-PC），可顯著改善患兒通氣狀況，改善生命指標(biāo)，保障呼吸功能恢復(fù)。多數(shù)患兒135 例（90.60%）經(jīng)積極治療后，自主呼吸功能恢復(fù)，順利脫機(jī)拔管。但仍應(yīng)重視本組中有14例患兒（9.40%）存在呼吸弱，脫機(jī)困難，可能與腦干功能受損嚴(yán)重有關(guān)，致使呼吸中樞不可逆損傷。有報(bào)道稱及時(shí)進(jìn)行腦MRI檢查對(duì)明確診斷及判斷預(yù)后具有重要意義［7］。

NPE是HFMD 最嚴(yán)重的并發(fā)癥，為HFMD 主要死亡原因［8］。目前認(rèn)為腸道病毒可直接侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，病毒感染后的過激免疫反應(yīng)將加重神經(jīng)細(xì)胞損傷，腦干腦炎可導(dǎo)致交感神經(jīng)異常興奮，引起腎上腺素皮質(zhì)激素大量分泌，出現(xiàn)兒茶酚胺風(fēng)暴，使全身血管收縮，大量血液由阻力較高的體循環(huán)轉(zhuǎn)移到阻力相對(duì)較低的肺循環(huán)［9］。肺毛細(xì)血管床有效濾過壓急劇升高，可直接沖擊肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，使之出現(xiàn)裂隙或連接松弛，通透性增加，大量血漿外滲導(dǎo)致急性肺水腫［10-11］。此時(shí)需緊急給予經(jīng)口氣管插管，SIMV-PC，可改善氧合狀態(tài)，減少肺滲出，減輕因缺氧導(dǎo)致的對(duì)腦組織的進(jìn)一步損傷［12］。應(yīng)用低壓高容氣管插管可保證呼吸回路密閉性，減少氣道漏氣，使PEEP穩(wěn)定于目標(biāo)水平。應(yīng)采用保護(hù)性肺通氣，氣道平臺(tái)壓不應(yīng)過高，不得為達(dá)到高通氣量致氣道平臺(tái)壓過高，易導(dǎo)致肺損傷、氣胸等并發(fā)癥，影響療效。減少吸痰次數(shù)，盡量使用密閉式吸痰管，保持呼吸回路密閉性。適當(dāng)?shù)腜EEP 可防止肺泡塌陷，減少肺滲出，從而改善肺通氣情況，改善氧合。血?dú)夥治鲈谥匕YHFMD 病情評(píng)價(jià)中有重要意義，無NPE患兒經(jīng)給予機(jī)械通氣后血?dú)夥治龃笾抡！?2例NPE 患兒亦符合ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2012年ARDS柏林定義中依照患者氧合指數(shù)分為輕度、中度、重度ARDS。一旦發(fā)展為重度ARDS，其病死率要顯著升高［13］。本文中48 例重度ARDS 患兒中23 例病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)科繼續(xù)治療，3 例放棄治療，22 例死亡。病死率為45.83%較整體為高。本文觀察到HFMD 患兒一旦發(fā)生NPE，各項(xiàng)生命指標(biāo)均顯著異常，病情變化快，病死率高，且多在短時(shí)間內(nèi)（1～3d）出現(xiàn)心肺功能衰竭，死亡。較無NPE 組好轉(zhuǎn)率差異顯著。

多數(shù)患兒（177／221）自主呼吸功能逐漸恢復(fù)，后逐步下調(diào)呼吸機(jī)輔助條件，脫機(jī)前調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)為SPONT 模式，觀察數(shù)小時(shí)后生命體征平穩(wěn)給予脫機(jī)，拔除氣管插管，轉(zhuǎn)入兒科繼續(xù)治療。

當(dāng)患兒出現(xiàn)第3期（心肺功能衰竭前期）時(shí)，立即予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸是治療重癥HFMD 的關(guān)鍵，即早期識(shí)別，早期發(fā)現(xiàn)，早期使用呼吸機(jī)是搶救重癥HFMD 的關(guān)鍵［12］。本文中病死率較其他報(bào)道偏高［14-15］，考慮與患兒多居住于農(nóng)村，當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低，群眾就醫(yī)意識(shí)較差及基層醫(yī)務(wù)工作者對(duì)HFMD 認(rèn)知不足有關(guān)，多數(shù)病例是在病情明顯加重才轉(zhuǎn)診至本院，延誤了救治的最佳時(shí)機(jī)，尤其22例患兒入院時(shí)已存在NPE，此時(shí)雖給予積極治療但常難收到良好效果。本文中入組患兒整體病情較重，危重型104 例。合并NPE 患兒比例高（32.58%），亦是整體預(yù)后不理想的原因之一。

綜上所述，重癥HFMD 患兒尤其合并NPE者，病情重，變化快，病死率高，給予在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予機(jī)械通氣治療可取的較好的療效。血?dú)夥治隹蓭椭u(píng)價(jià)病情及預(yù)后，加強(qiáng)健康教育及提升基層醫(yī)療水平，加強(qiáng)對(duì)HFMD 的認(rèn)識(shí)，使治療關(guān)口前移，獲得更好的療效。

［1］ Wu Y，Lou Z，Miao Y，et al.Structures of EV71RNA-dependent RNA polymerase in complex with substrate and analogue provide a drug target against the hand-foot-andmouth disease pandemic in China［J］.Protein Cell，2010，1（5）：491-500.

［2］ 陳風(fēng)陽，鄭艷紅.2010年邢臺(tái)市手足口病重癥病例檢測(cè)結(jié)果分析［J］.醫(yī)學(xué)動(dòng)物防制，2012，28（10）：1169-1171.

［3］ 衛(wèi)生部手足口病臨床專家組，腸道病毒71 型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)［J］.中華兒科雜志，2011，49（9）：675-678.

［4］ Koroleva GA，Lukashev AN，Khudiakova LV，et al.Encephalo myelitis caused by enterovirus type 71in children［J］.Vopr Virusol，2010，55（6）：4-10.

［5］ Kim KH.Enterovirus 71infection：An experience in Korea，2009［J］.Korean J Pediatr，2010，53（5）：616-622.

［6］ Chang LY，Lin TY，Hsu KH，et al.Clinical features and risk factors of pulmonary oedema after enterovirus-71-related Hand，foot，mouth disease［J］.Lancet，1999，354（9191）：1682-1686.

［7］ 黎加識(shí)，張禮鵑，涂昌灼，等.重癥手足口病并腦干腦炎的MRI表現(xiàn)及臨床特征［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2011，26（6）：430-432，435.

［8］ 楊文升.104例兒童重癥手足口病的臨床特征分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（17）：1722-1724.

［9］ 宋遠(yuǎn)斌，陳志江，曾其毅，等.腸道病毒71型感染致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2012，27（22）：1765-1767.

［10］ 朱艷玲，吳珊.神經(jīng)源性肺水腫的研究進(jìn)展［J］.國外醫(yī)學(xué)腦血管病分冊(cè)，2005，13（11）：839-842.

［11］ Wu JM，Wang JN，Tsai YC，et al.Cardiopulmonary manifestations of fulminant enterovirus 71infection［J］.Pediatrics，2002，109（2）：E26.

［12］ 張篤飛，向偉.手足口病并神經(jīng)源性肺水腫的機(jī)械通氣輔助治療［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（23）：3003-3005.

［13］ ARDS Definition Task Force，Ranieri VM，Rubenfeld GD，Thompson BT，et al.Acute respiratory distress syndrome：the Berlin Definition［J］.JAMA，2012，307（23）：2526-2533.

［14］ 張育才，李興旺，朱曉東，等.兒童危重腸道病毒71型腦炎及神經(jīng)源性肺水腫的臨床特征與救治［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2008，17（12）：1250-1254.

［15］ 金志鵬，成怡冰，王琪，等.重癥手足口病并神經(jīng)源性肺水腫目標(biāo)性救治措施［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2012，27（6）：427-429.