童建林，汪明雪，唐從發(fā)，何真顏，黃 渤

（江西省九江學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江西九江332000）

胸膜和胸腔疾病是胸部醫(yī)學(xué)的常見問題，胸腔積液則是其最常見的表現(xiàn)。據(jù)估算，中國每年約有672 萬胸腔積液患者［1］，而隨著中國老齡社會(huì)的到來，老年人胸腔積液的發(fā)生率也正在逐漸升高。大部分老年胸腔積液患者在經(jīng)過胸腔積液實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部影像學(xué)及經(jīng)閉式胸膜活檢術(shù)活檢等常規(guī)檢查手段后診斷明確，但仍有部分因臨床特征不典型，有創(chuàng)檢查手段受限，病因難明。近年來隨著內(nèi)科胸腔鏡的廣泛應(yīng)用，很多患者得到了正確診治，諸多文獻(xiàn)亦予以了報(bào)道，但針對(duì)老年患者的研究不多。本文從診斷率、安全性等方面，回顧性總結(jié)了本院2009年9月至2013年4月68例老年不明原因胸腔積液患者應(yīng)用內(nèi)科胸腔鏡檢查的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院呼吸內(nèi)科2009年9月至2013年4月收治的老年不明原因胸腔積液患者68例，合并基礎(chǔ)疾病存在，包括高血壓病、冠心病、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核、糖尿病、胃癌、食道癌、肝癌、乳腺癌、甲狀腺癌、肝硬化等。男47例，女21例，年齡60～87歲。其中單側(cè)胸腔積液58例，雙側(cè)胸腔積液10例；大量胸腔積液42例，少量胸腔積液26例。從發(fā)現(xiàn)胸腔積液到行胸腔鏡檢查時(shí)間為1 個(gè)月到1年不等，所有患者胸腔積液按Light 標(biāo)準(zhǔn)判斷均為滲出液，均經(jīng)胸部X線、CT、超聲及胸腔積液實(shí)驗(yàn)室檢查未能確診。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 向患者做好心理輔導(dǎo)，介紹手術(shù)的安全性及可能的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前行血常規(guī)、心電圖、凝血系列、HIV初篩、肝炎系列、肺功能等常規(guī)檢查。術(shù)前1 d 患者行健側(cè)臥位超聲檢查觀察胸腔積液及胸膜粘連情況并確定手術(shù)入路（穿刺及切開點(diǎn)），如胸腔積液量少患者，給予人工氣胸術(shù)，依據(jù)患者情況注入空氣200～500 mL 氣體，充分分離壁層及臟層胸膜，并拍攝胸片觀察氣胸效果。術(shù)前0.5 h 肌肉注射鹽酸哌替啶50 mg，如血?dú)夥治鑫匆娒黠@CO2儲(chǔ)留同時(shí)肌注地西泮5 mg。進(jìn)行心電、呼吸、無創(chuàng)血壓及血氧飽和度等生命體征監(jiān)測(cè)，并建立靜脈輸液通道。

1.2.2 設(shè)備 采用德國STORZ 內(nèi)科電子胸腔鏡及活檢鉗、胸腔閉式引流胸壁套管及引流瓶等，同時(shí)備用電凝系統(tǒng)，以防活檢時(shí)出現(xiàn)活動(dòng)性出血。

1.2.3 手術(shù)方法 患者取健側(cè)臥位，盡可能暴露手術(shù)側(cè)肋骨間隙。根據(jù)術(shù)前定位點(diǎn)，再次查體確認(rèn)，碘伏消毒，鋪孔巾，2%利多卡因局部麻醉至胸膜，依次作皮膚切口（1.0～1.3 cm），血管鉗逐層鈍性分離至壁層胸膜，突破胸膜到達(dá)胸腔（如有出血可予以電凝止血），插入套管針（trocar）并由助手固定，拔出針芯，觀察空氣能否經(jīng)套管自由進(jìn)出胸膜腔；經(jīng)套管插入胸腔鏡進(jìn)入胸腔，吸盡胸腔積液后旋轉(zhuǎn)胸腔鏡按內(nèi)、前、上、后、下順序觀察臟層、壁層、膈胸膜及肋膈竇，觀察組織色澤、彈性、活動(dòng)度，同時(shí)注意術(shù)中患者生命體征變化；直視下選擇病變部位避開大血管多處活檢（5～12 塊），如有出血較明顯情況立即給予電凝止血。發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)粘連較明顯，而初步考慮良性病變可能性較大者，術(shù)中同時(shí)予以活檢鉗、鏡下手術(shù)剪清理粘連帶，配以電凝止血，以促進(jìn)患者胸腔積液吸收及病情康復(fù)。術(shù)畢，退出胸腔鏡及套管，在切口處放置多側(cè)孔20 F引流管接胸瓶引流，縫合固定引流管。

2 結(jié) 果

2.1 內(nèi)科胸腔鏡鏡下表現(xiàn)

2.1.1 鏡下表現(xiàn) 患者胸腔積液性狀包括血性21例，膿性4例，黃色41例，白色乳糜狀2例。胸膜病灶形態(tài)呈彌漫性或散在結(jié)節(jié)、菜花樣或乳頭狀腫塊、橘皮樣改變、局部黏膜異常等。無明顯異常病灶8例，僅見輕度的胸腔黏膜充血水腫或增厚，其中2例診斷為肺血吸蟲性胸腔積液。胸腔內(nèi)見粘連10例，結(jié)核性胸膜炎患者胸腔內(nèi)粘連情況與發(fā)病至胸腔鏡檢查時(shí)間相關(guān)，一般2 周以內(nèi)患者多無明顯粘連，多表現(xiàn)為胸膜均勻分布小結(jié)節(jié)；1月以上者粘連情況略多，常表現(xiàn)為纖維素樣或絮狀粘連帶；惡性腫瘤患者亦可出現(xiàn)胸腔內(nèi)粘連，但其粘連形態(tài)多以“血管樹樣”形態(tài)出現(xiàn)，粘連帶血運(yùn)極為豐富，操作時(shí)應(yīng)較為小心觸碰鉗夾。另可見胸腔中大量膿性壞死膿苔覆蓋胸膜1例，胸腔積液較黏稠，術(shù)后診斷真菌感染。

2.1.2 鏡下分型 依據(jù)鏡下改變，總結(jié)分型：（1）無結(jié)節(jié)腫塊型。胸膜表現(xiàn)為廣泛或局部充血增厚，多黏液，伴或不伴糜爛潰瘍，或表現(xiàn)為胸膜局灶性扁平隆起、橘皮樣、白斑樣等改變。此型多見于非特異性炎或結(jié)核性改變，部分轉(zhuǎn)移性腫瘤可見。（2）結(jié)節(jié)型。胸膜表現(xiàn)為多發(fā)密集或少發(fā)散在結(jié)節(jié)，大小不一，可呈粟粒樣或其他改變，鏡下常不超過1 cm。此型結(jié)核或腫瘤等均可見。在本組病例中，部分鏡下表現(xiàn)為彌漫結(jié)節(jié)酷似結(jié)核的胸膜改變，病理回報(bào)為轉(zhuǎn)移性腺癌，其中1例確診淋巴瘤患者，鏡下也呈彌漫性充血增厚伴結(jié)節(jié)樣改變，而轉(zhuǎn)移性腺癌和鱗癌在鏡下可以出現(xiàn)如胸膜彌漫性充血增厚或結(jié)節(jié)狀新生物等不同改變。（3）腫塊型。腫塊直徑大小不一，呈菜花樣或?yàn)槎嘟Y(jié)節(jié)融合，多見于腫瘤患者。（4）粘連型。為絮狀纖維粘連或柱狀粘連，有富血型和少血型，粘連程度輕重不一，部分粘連患者可合并散在結(jié)節(jié)或散在腫塊存在。結(jié)核腫瘤均可見。本研究結(jié)果顯示，結(jié)核性粘連多發(fā)生在胸腔積液病程較長(zhǎng)者，鏡下多呈纖維素樣絮狀或條索狀粘連改變；而惡性腫瘤患者其粘連形態(tài)多以“血管樹樣”形態(tài)出現(xiàn)，粘連帶血運(yùn)極為豐富。（5）膿苔型。胸膜腔內(nèi)廣泛膿苔樣壞死覆蓋，多見于膿胸患者。鏡下胸膜病變形態(tài)與病理相關(guān)性不明顯。

2.2 病因診斷結(jié)果68例不明原因胸腔積液患者中病理確診63例，診斷陽性率92.6%，其中結(jié)核病26例（38.2%），惡性腫瘤31例（45.6%），包括肺轉(zhuǎn)移性癌15例（占腫瘤48.4%），其他部位轉(zhuǎn)移性癌10例（占腫瘤32.3%），淋巴瘤3例（占腫瘤9.7%）、惡性胸膜間皮瘤3例（占腫瘤9.7%），其他部位轉(zhuǎn)移性癌中病灶來源以胃腸道腫瘤常見，其余包括乳腺、甲狀腺、腎臟、子宮等。確診病理中還有慢性膿胸3例（4.4%），曲霉菌感染1例（1.5%），活檢組織中可見大量曲霉菌菌絲，該例患者存在慢性阻塞性肺病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等基礎(chǔ)病史，有長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素服用史及廣譜抗菌藥物應(yīng)用史。非特異性炎性改變7例（10.3%），其中2例臨床表現(xiàn)為間斷發(fā)熱，伴咳嗽，胸腔發(fā)現(xiàn)少量積液，肺內(nèi)條索或結(jié)節(jié)影，常規(guī)抗感染治療效果差，血嗜酸性粒細(xì)胞百分比升高，胸腔積液涂片見較多嗜酸性粒細(xì)胞，胸膜活檢病理提示炎性改變，部分嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，結(jié)合患者血吸蟲疫區(qū)生活接觸史、血吸蟲血清環(huán)卵沉淀試驗(yàn)陽性，最終診斷肺血吸蟲病伴胸腔積液，另5例原因不明，其中1例術(shù)前曾給予診斷性抗結(jié)核治療1月余。

2.3 安全性評(píng)價(jià) 胸痛為主要并發(fā)癥，主要為切口處疼痛，包括術(shù)中及術(shù)后，發(fā)生率為39.6%，均未追加鎮(zhèn)痛劑使用。術(shù)中出現(xiàn)一過性單純血氧飽和度下降（＜90%）5例，發(fā)生率為7.4%。一過性竇性心動(dòng)過速（＞100 次／分鐘）4例，與操作時(shí)切口部疼痛或活檢時(shí)活檢部位疼痛有關(guān)。輕度胸膜反應(yīng)1例，表現(xiàn)為血氧下降、竇速伴出冷汗，血壓輕度下降，但穩(wěn)定在90／60 mm Hg以上。術(shù)后少量皮下氣腫9例，發(fā)生率約為13.0%。發(fā)熱4例，體溫多在38 ℃以內(nèi)，自限性胸腔內(nèi)出血1例。未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

胸腔積液是多種疾病在胸膜的一種表現(xiàn)形式，發(fā)病率較高，老年患者因基礎(chǔ)疾病多，臨床特征不明顯，有很多患者在經(jīng)常規(guī)診斷方法后病因仍難以明確，需要進(jìn)一步的胸腔鏡檢查。本組資料顯示，對(duì)于老年不明原因胸腔積液患者，最終經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡活檢可明確病因者達(dá)92.6%，表明有著較高的診斷率。

中國結(jié)核性胸腔積液和惡性胸腔積液占不明原因胸腔積液的前2 位［2-4］，本組老年患者惡性胸腔積液占45.6%，結(jié)核性胸腔積液占38.2%，表明胸腔積液患者中老年人群與普通人群病因大體相似，但其首要病因以惡性腫瘤略多，結(jié)核居次，與此前報(bào)道相同［5-6］。從本組情況分析，老年結(jié)核性胸膜炎患者臨床表現(xiàn)不典型，無發(fā)熱盜汗等典型結(jié)核中毒癥狀，其胸腔積液中腺苷脫氫酶亦不一定常常增高，因此，胸膜的活檢顯得尤為重要。很多學(xué)者認(rèn)為不同疾病常有特異性的胸膜表現(xiàn)，鏡下表現(xiàn)與原發(fā)疾病有較高的相關(guān)性［7-8］，但亦有研究指出，鏡下表現(xiàn)與病理相關(guān)性不高，最終定性診斷仍需依賴病理［9-10］。從本組結(jié)果分析，鏡下表現(xiàn)與最終病理結(jié)果無顯著相關(guān)性。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核和腫瘤性胸腔積液患者均可出現(xiàn)胸膜腔內(nèi)粘連，但粘連形態(tài)不甚一致，對(duì)于臨床依據(jù)胸部影像學(xué)有無胸腔內(nèi)粘連表現(xiàn)來初步判斷胸腔積液良惡性性質(zhì)的經(jīng)驗(yàn)性判斷不可取。

確診的1例曲霉菌感染患者，因患者存在慢性阻塞性肺病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎基礎(chǔ)疾病，既往有較長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素史，在發(fā)現(xiàn)胸腔積液后有廣譜抗菌藥物使用史長(zhǎng)達(dá)1 個(gè)月，同時(shí)診斷性使用三聯(lián)抗結(jié)核聯(lián)合波尼松30 mg／d 治療，其胸腔內(nèi)霉菌感染是原發(fā)還是繼發(fā)性感染難以斷定。血吸蟲感染引起胸腔積液的病例報(bào)道目前較少，其主要與血吸蟲在胸腔和肺的移行及其蟲卵在肺循環(huán)中的發(fā)育等因素有關(guān)，筆者所在地區(qū)（長(zhǎng)江鄱陽湖地區(qū)）為血吸蟲高發(fā)區(qū)域，血吸蟲感染較為常見，因此對(duì)一些原因不明胸腔積液合并發(fā)熱、嗜酸性粒細(xì)胞增高的疫區(qū)患者，應(yīng)注意血吸蟲感染可能。原因不明5例患者中，有1例患者因胸腔積液術(shù)前曾診斷抗結(jié)核治療1月余，但胸腔積液吸收不明顯，病理結(jié)果陰性可能與使用結(jié)核藥物治療有關(guān)。這表明了對(duì)不明原因胸腔積液老年患者早期使用胸腔鏡檢查的必要性。

內(nèi)科胸腔鏡檢查的并發(fā)癥主要有胸痛。其次有術(shù)后發(fā)熱、皮下氣腫、惡心、嘔吐、空氣栓塞、胸膜反應(yīng)、心律失常、漏氣、出血和惡性腫瘤胸壁定植等，但總體發(fā)生率低［11］。本組患者主要為傷口疼痛，發(fā)生率為39.6%，其次為皮下氣腫9例，發(fā)生率約為13.0%，與葉煜銘等［12］報(bào)道相比發(fā)生率較高，可能與入組病例均為老年患者，皮膚及皮下組織松弛有關(guān)，氣腫范圍最大不超過15 cm，經(jīng)對(duì)癥處理后均可緩解；術(shù)中出現(xiàn)一過性單純血氧飽和度下降（＜90%）5例，發(fā)生率7.4%，目前對(duì)此不良反應(yīng)臨床報(bào)道較少，亦與本組患者均為老年患者，存在一些基礎(chǔ)心肺疾病有關(guān)。無死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥，患者的耐受性較好。

綜上所述，本研究表明，對(duì)老年不明胸腔積液患者，內(nèi)科胸腔鏡因其對(duì)胸膜觀察范圍全面，能直視活檢且所取活檢組織較大，顯著提高了診斷的陽性率，同時(shí)其還具有安全微創(chuàng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。所受檢老年患者均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，傷口疼痛為主要不良反應(yīng)，患者常常能很好耐受。本組87 歲最高齡患者，手術(shù)過程順利，充分說明了內(nèi)科胸腔鏡的安全性，因此，內(nèi)科胸腔鏡對(duì)一些不能耐受全身麻醉手術(shù)的高?；颊哂绕涫抢夏昊颊呔哂辛己茂熜В瑧?yīng)盡早使用內(nèi)科胸腔鏡檢查，以提高診斷率，正確治療。

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