汪自力，張漢超，張朝德

(成都大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都610081)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)癥的處理探討

汪自力，張漢超，張朝德

(成都大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都610081)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)于1976年首次獲得成功的報道,此后逐漸應(yīng)用于臨床。在多年的應(yīng)用中，大家發(fā)現(xiàn)該方法存在出血、損傷、感染、丟失腎皮通道、尿外滲、液體吸收等問題，并就如何避免和解決這些問題進(jìn)行了廣泛研究。本文對學(xué)界近幾年內(nèi)在以上幾個方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；出血；損傷；感染；并發(fā)癥

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)的一個重要部分，尤其是在治療上尿路結(jié)石方面，與輸尿管鏡技術(shù)及體外沖擊波碎石共同成為現(xiàn)代主要的治療方法，已徹底改變了傳統(tǒng)開放手術(shù)治療方式。

經(jīng)皮腎手術(shù)的歷史起源于20世紀(jì)40年代。1941年Rupel和Brown通過開放手術(shù)建立的腎造瘺通道取出術(shù)后殘留的結(jié)石。1948年，Trattner在開放手術(shù)中使用內(nèi)腔鏡對腎盂進(jìn)行了檢查。1955年Goodwin等首次報道經(jīng)皮引流治愈1例巨大腎積水患者，從而提出經(jīng)皮腎造瘺(percutaneous nephrostomy，PCN)的非開放手術(shù)方法。直到1976年，F(xiàn)ernstrom和Johannsonc首次報道4例采用經(jīng)皮腎穿刺建立通道后用內(nèi)腔鏡取石成功。1984年，北京、廣州、南京等地，在國內(nèi)率先開展經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)技術(shù)。

經(jīng)皮腎技術(shù)日益得到重視并獲得不斷發(fā)展，20世紀(jì)80年代中期以來，隨著光學(xué)、電子工程技術(shù)的發(fā)展，放射介入、CT、MRI等診療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，以及腔內(nèi)設(shè)備不斷改進(jìn)，如超聲、液電碎石、氣壓彈道碎石、激光碎石等，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在手術(shù)技術(shù)、手術(shù)方法等方面都有了飛躍性的發(fā)展。通過大量臨床經(jīng)驗(yàn)的積累及臨床技術(shù)的改進(jìn)，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的成功率顯著提高，治療范圍逐步擴(kuò)大，因此臨床醫(yī)生及研究者進(jìn)一步專注到研究經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生和處理，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，更好地服務(wù)于臨床，服務(wù)于廣大患者?，F(xiàn)對PCNL并發(fā)癥的發(fā)生和處理綜述如下。

1 出 血

出血是PCNL最常見的并發(fā)癥之一。Desai等[1]報道116例經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者，術(shù)后平均血紅蛋白降低19 g/L。急性的失血常常由于損傷了腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管或損傷了腎盂腎盞旁的動靜脈分支。腎臟的靜脈損傷比較常見，可以用保守方法控制；動脈出血在經(jīng)皮腎手術(shù)中相對少見，在術(shù)中動脈出血表現(xiàn)為從穿刺針或管鞘內(nèi)出現(xiàn)脈動式出血，顏色鮮紅，并且不能用保守方法止血。最難控制的出血是動靜脈瘺和假性動脈瘤，是穿刺后遲發(fā)性出血常見的產(chǎn)生原因[2]。動脈瘤出血的產(chǎn)生是由于在最初操作或穿刺通道擴(kuò)張中損傷了部分血管壁，血管壁的損傷部分逐漸變得薄弱，最后破裂，血液流入集合系統(tǒng)，其表現(xiàn)為間斷性的嚴(yán)重出血和好轉(zhuǎn)交替，在幾小時或幾天內(nèi)反復(fù)發(fā)生。動靜脈瘺經(jīng)常是由于損傷近端的動脈和靜脈造成，導(dǎo)致血液從高壓的動脈直接流回低壓的脈側(cè)，其導(dǎo)致的出血可能立即或遲發(fā)，但相比于動脈瘤出血，其出血為持續(xù)性。

在穿刺通道擴(kuò)張時發(fā)生出血多為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的小動脈出血，?？赏ㄟ^操作鞘壓迫控制；如術(shù)中出血嚴(yán)重，應(yīng)停止手術(shù)，用氣囊導(dǎo)管壓迫控制，擇期再行手術(shù)；術(shù)后發(fā)生輕微出血或血尿，多是輸尿管支架管的刺激或手術(shù)損傷黏膜所致，適當(dāng)抗炎、止血處理可緩解；術(shù)后發(fā)現(xiàn)造瘺管尿血顏色加深或動脈性出血，可夾閉腎造瘺管使得腎盂腎盞內(nèi)充滿血凝塊來產(chǎn)生足夠的壓力使靜脈出血停止；如術(shù)后較大量出血不能得到控制，血紅蛋白進(jìn)行性下降者，應(yīng)考慮假性動脈瘤或動靜脈瘺發(fā)生的遲發(fā)性出血，可行腎血管造影檢查，如果出血點(diǎn)被確定，行選擇性腎動脈栓塞術(shù)通?？梢钥刂瞥鲅?；如出血較多，應(yīng)注意凝血功能異?；蛞虺鲅筮^多使用止血藥物，消耗凝血因子，需要時應(yīng)及時輸入紅細(xì)胞或凝血因子，此類患者約占0.4%～24%，其發(fā)生與結(jié)石大小、鞘大小、通道數(shù)目和手術(shù)時間相關(guān)[3-4,1]。若出血量大難以控制，應(yīng)及時行開放手術(shù)，以便探查止血，在這種情況下成功率較低，常常最后需要行患腎切除術(shù)。

2 損 傷

2.1 腎集合系統(tǒng)的損傷 主要包括腎盂和輸尿管損傷。穿孔的最常見的病因是暴力使用擴(kuò)張器或在碎石時造成的損傷。通道擴(kuò)張造成的腎盂穿孔可能由最初的導(dǎo)絲或穿刺針直接穿透內(nèi)側(cè)腎盂壁引起，擴(kuò)張管沿著位置錯誤的導(dǎo)絲進(jìn)行擴(kuò)張，會造成比較大的損傷。使用機(jī)械裝置的碎石術(shù)例如硬質(zhì)的超聲探頭或氣壓彈道探頭，以及器械操作幅度過大也會引起腎盂穿孔。腎盂穿孔尤其是朝向腎盂內(nèi)側(cè)壁碎石時容易發(fā)生。如果穿孔已經(jīng)發(fā)生，若漏口較小且操作時間相對較短，則可將管鞘穿過穿孔的部位來盡量減少漏出，同時迅速完成手術(shù)，而在多數(shù)情況下，穿孔較大，發(fā)生出血、水吸收，操作應(yīng)該停止，并且放置支架，同時需要留置腎造瘺管，做到充分引流，通常可以解決問題。當(dāng)需要進(jìn)行第2次穿刺操作、拔除腎造瘺管或輸尿管支架時需要進(jìn)行順行的腎瘺管造影來明確造影劑的外溢是否已經(jīng)停止。一般情況下單純的輸尿管損傷很少見，主要發(fā)生在處理輸尿管上段結(jié)石的過程中，損傷嚴(yán)重時可能導(dǎo)致遠(yuǎn)期腎盂輸尿管連接部和輸尿管的狹窄或封閉，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)了腎盂輸尿管連接部有損傷，應(yīng)放置較大內(nèi)徑或2根雙J管8～10周，拔管后定期復(fù)查利尿腎圖，必要時術(shù)后3～6個月行腔內(nèi)切開或氣囊擴(kuò)張。

2.2 鄰近臟器的損傷

2.2.1 胸腔的損傷 肺和胸膜損傷總體發(fā)生率為2.3% ～3.1%，肺部的并發(fā)癥可能在建立經(jīng)皮腎造瘺通道時發(fā)生。肺和胸膜的損傷隨著穿刺點(diǎn)升高而增加：肋下穿刺的危險最低，而經(jīng)10肋和11肋的肋間穿刺危險性最高，氣胸或胸腔積液的風(fēng)險為4%～12%[5]。在穿刺腎中、上盞時，應(yīng)在呼氣末閉氣進(jìn)針，以減少胸膜損傷的機(jī)會。術(shù)中對胸腔的透視，需要應(yīng)用于每例患者，以評估胸腔積液量。透視的獨(dú)特作用在于觀察肋膈角是否尖銳。如果發(fā)現(xiàn)有少許積液，在麻醉狀態(tài)下會相對容易地將其引流。如果引流液較多或包含血液成分，對于臥位并麻醉的患者也可以方便地置入胸管進(jìn)行引流。術(shù)后復(fù)查胸部X線片檢查對所有肋間穿刺的患者是必要的，以除外氣胸和胸腔積液。如果臨床上發(fā)現(xiàn)以上并發(fā)癥，必須置入胸管，同時進(jìn)行負(fù)壓吸引，24 h后可以拔除胸管。

2.2.2 腸道損傷 在經(jīng)皮腎穿刺過程中損傷結(jié)腸的發(fā)生率較低，約為0.2%～0.8%[6]。腎后位的結(jié)腸更多發(fā)生在瘦小的女性患者中。對于馬蹄腎及其他腎解剖位置異常的患者以及既往有空回腸手術(shù)史者，其穿刺過程中結(jié)腸穿孔的概率會大大增加。并且對于腎造瘺過于靠近外側(cè)的患者，其結(jié)腸肥大的、極瘦的和既往有腎手術(shù)或后腹膜手術(shù)史的患者，需要進(jìn)行CT檢查評估。術(shù)前常規(guī)CT檢查可以用于指導(dǎo)穿刺。結(jié)腸穿孔有可能沒有癥狀，僅僅在術(shù)后的腎造瘺管造影中發(fā)現(xiàn)，其特征是有造影劑進(jìn)入結(jié)腸。若結(jié)腸損傷已經(jīng)發(fā)生且發(fā)生在腹膜后，可以保守治療，置入“雙J”管以確保尿液引流通暢，同時腎造瘺管向外拔出安置于結(jié)腸腔內(nèi)，以便將腸道系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)分流。這樣可以有效地加快愈合過程，防止瘺的形成。術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素，3～5 d后行結(jié)腸造影檢查，如結(jié)腸壁瘺口已愈合，可將造瘺管拔出移至結(jié)腸外，2～3 d后拔除造瘺管；只有在出現(xiàn)腹膜內(nèi)結(jié)腸穿孔或出現(xiàn)腹膜炎或敗血癥之后，考慮開放手術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)。右腎內(nèi)側(cè)的十二指腸發(fā)生損傷穿孔的可能性更低，但如果右側(cè)經(jīng)皮穿刺時穿刺過深可能造成其損傷。一旦發(fā)生十二指腸的損傷，可以通過放置輸尿管支架、腎造瘺管和胃腸減壓術(shù)充分引流，手術(shù)后2周進(jìn)行影像學(xué)檢查進(jìn)一步明確瘺口的愈合情況。腸道損傷重在預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)，并做出符合外科原則的處理[7]。

2.2.3 脾和肝的損傷 脾的損傷很少見，尤其是在脾大小正常時損傷的可能性更小，即使是在肋上穿刺發(fā)生脾損傷的情況也很少見。當(dāng)脾增大時，脾損傷的可能性會增加，建議應(yīng)用超聲或CT引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮穿刺。如果在經(jīng)皮穿刺過程中損傷脾，發(fā)生穿透或裂傷會造成顯著的出血，需要進(jìn)行外科手術(shù)探查，甚至需要行脾切除術(shù)[8-10]。經(jīng)皮腎手術(shù)發(fā)生肝損傷較脾損傷更少見。對于肝大的病例，同樣建議應(yīng)用超聲或CT引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮穿刺，以盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生。如果在經(jīng)皮穿刺過程中發(fā)生了肝的損傷，通常采用保守治療，很少采用探查手術(shù)。

3 感 染

感染也是經(jīng)皮腎鏡手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，也是可能導(dǎo)致最為嚴(yán)重后果的并發(fā)癥之一。術(shù)后發(fā)熱最高可占到手術(shù)患者的30%～40%，是術(shù)后極常見的并發(fā)癥[11,1]。大多數(shù)患者術(shù)后白細(xì)胞增高并不預(yù)示感染的發(fā)生或存在，單純的發(fā)熱不會延長患者住院時間[12，11]。術(shù)前尿液培養(yǎng)陽性、腎功能不全、手術(shù)時間過長或灌注液用量過多以及集合系統(tǒng)內(nèi)壓力過高均是發(fā)生高熱和感染的高危因素。敗血癥的發(fā)生率約為0.97～4.7%[12]。避免感染和敗血癥發(fā)生要求所有經(jīng)皮腎手術(shù)的病例均在術(shù)前進(jìn)行尿培養(yǎng)，以便采用恰當(dāng)?shù)目股厥鼓蛞簾o菌，特別是對于鹿角形結(jié)石和存在尿路感染的患者更是需要根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗生素，術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，術(shù)中注意灌注液流出通暢。經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)高熱的發(fā)生率為0.8%～4.7%，感染性休克的發(fā)生率為0.25%。一旦在術(shù)中或術(shù)后有發(fā)生感染的證據(jù)甚至是敗血癥或感染性休克，危及患者生命，應(yīng)當(dāng)及時處理，積極搶救[12]。術(shù)中患者發(fā)生寒戰(zhàn)還應(yīng)注意麻醉藥物吸收反應(yīng)和術(shù)中保暖，特別是在天氣寒冷期間，注意灌注液加溫及手術(shù)間的保暖，防止低體溫發(fā)生，Al-Shammari等[13]報道，手術(shù)操作時間小于150 min可以有效地預(yù)防低體溫發(fā)生。

4 丟失皮腎通道

術(shù)中發(fā)生腎通道丟失最好的預(yù)防方法是留置1根安全導(dǎo)絲于通道鞘內(nèi)，如發(fā)生通道鞘滑出，特別是在開展手術(shù)初期容易發(fā)生，可先試著鏡下尋找通道，不能找到時最好重新造瘺或輸尿管內(nèi)留置支架管5～7 d后再做二期手術(shù)。

5 尿外滲

多為尿液經(jīng)穿刺擴(kuò)張的皮質(zhì)通道滲出至腎周，也可因?yàn)樾g(shù)中通道鞘滑出，沖洗液直接進(jìn)入腎周。少量尿液外滲一般不用處理，可自行吸收。尿液大量外滲時需做腎周引流，術(shù)后輸尿管內(nèi)常規(guī)留置雙J管，可明顯減少尿液外滲發(fā)生，同時還應(yīng)預(yù)防腎周膿腫的發(fā)生。

6 液體的吸收

在經(jīng)皮腎手術(shù)中同樣可能發(fā)生像經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的“TUR綜合征”，發(fā)生靜脈損傷或腎盂穿孔、手術(shù)時間過長或灌注壓過高時，持續(xù)的高壓灌注可以造成靜脈系統(tǒng)對灌注液的大量吸收，使用生理鹽水作為灌注液，可以減少稀釋性低鈉血癥的發(fā)生。一旦發(fā)生時，應(yīng)立即停止手術(shù)，急查電解質(zhì)，予以高滲鹽水、利尿、吸氧等積極治療措施可以緩解。

7 其 他

7.1 腸梗阻 腹膜后廣泛的尿、血和沖洗液積聚可引起麻痹性腸梗阻。腸梗阻多在24～48 h內(nèi)緩解。

7.2 結(jié)石殘留 由于結(jié)石的位置和穿刺點(diǎn)的位置關(guān)系，有些結(jié)石可能需要另外建立皮腎通道取石，如果殘余結(jié)石不多，可以考慮配合體外沖擊波碎石治療。

7.3 腎功能不全 取石時間過長應(yīng)注意出血情況及血壓變化，孤立腎取石需要更加重視。

8 結(jié) 語

盡管經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)的成功率很高，但是仍然存在相關(guān)的并發(fā)癥[14-16]。為確保手術(shù)成功，避免并發(fā)癥的發(fā)生，泌尿外科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)術(shù)前制定詳細(xì)的治療方案。因此，泌尿外科醫(yī)生在進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的工作中，應(yīng)當(dāng)熟練地掌握手術(shù)技能，積累經(jīng)驗(yàn)，選擇合適的患者，準(zhǔn)確定位，運(yùn)用恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。

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汪自力，ziliwang01@sina.com

R692.4

A

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http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150415.1036.003.html

2014-07-16)